Choroby sromu i warg sromowych – diagnostyka, objawy, leczenie

Srom jest kluczowym elementem żeńskich narządów płciowych, pełniącym funkcję ochronną dla wewnętrznych narządów rozrodczych. Ta delikatna część ciała kobiety, składająca się z warg sromowych większych i mniejszych, łechtaczki, przedsionka pochwy oraz innych struktur, jest narażona na liczne schorzenia, które mogą znacząco wpływać na jakość życia. Choroby dotykające srom obejmują zarówno łagodne infekcje, jak i stany zapalne, a w rzadszych przypadkach również nowotwory złośliwe. Schorzenia te często wywołują dyskomfort, ból oraz zaburzenia w codziennym funkcjonowaniu, co może prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia. Wczesne rozpoznanie objawów oraz szybka konsultacja lekarska są kluczowe dla skutecznego leczenia tych dolegliwości, a także dla zachowania zdrowia całego układu rozrodczego. Regularne badania profilaktyczne oraz odpowiednia higiena intymna mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia wielu schorzeń sromu, dlatego edukacja w tym zakresie jest niezwykle istotna. Niniejszy artykuł zawiera kompleksowe omówienie najczęstszych chorób sromu, ich przyczyn, objawów oraz dostępnych metod leczenia.

Budowa sromu i jego funkcje

Srom (łac. vulva) to zespół zewnętrznych żeńskich narządów płciowych, które chronią wejście do dróg rodnych. Prawidłowa budowa sromu jest złożona i obejmuje kilka istotnych elementów anatomicznych. Wzgórek łonowy, będący wypukłością znajdującą się nad wargami sromowymi, pokryty jest w okresie dojrzewania owłosieniem łonowym, które pełni funkcję ochronną. Poniżej znajdują się wargi sromowe większe – fałdy skórne rozciągające się od wzgórka łonowego do odbytu, zawierające gruczoły łojowe i pokryte owłosieniem. Pod nimi położone są wargi sromowe mniejsze – delikatniejsze fałdy skórne pozbawione owłosienia, które chronią przedsionek pochwy.

Łechtaczka, zlokalizowana w przedniej części sromu, to bogato unerwiony narząd zbudowany z ciał jamistych, odpowiedzialny głównie za doznania seksualne. W przedsionku pochwy, przestrzeni otoczonej wargami sromowymi mniejszymi, znajdują się ujścia pochwy i cewki moczowej. Po obu stronach wejścia do pochwy umiejscowione są gruczoły Bartholina, których wydzielina pełni funkcję nawilżającą podczas aktywności seksualnej.

Funkcje sromu są złożone i niezwykle istotne dla zdrowia kobiety. Przede wszystkim srom zapewnia ochronę wewnętrznych narządów płciowych przed zakażeniami i urazami, stanowiąc pierwszą linię obrony układu rozrodczego. Dzięki bogatemu unerwieniu, szczególnie w obrębie łechtaczki, zapewnia doznania seksualne. Gruczoły Bartholina produkują wydzielinę nawilżającą, ułatwiającą stosunek płciowy. Ponadto srom odgrywa ważną rolę w utrzymaniu odpowiedniego środowiska mikrobiologicznego całego układu płciowego, co jest kluczowe dla ochrony przed infekcjami.

Najczęstsze choroby sromu i warg sromowych

Świąd sromu

Świąd sromu to jedna z najczęściej występujących dolegliwości w obrębie narządów płciowych kobiety. Charakteryzuje się uciążliwym swędzeniem, które może prowadzić do drapania i w konsekwencji do uszkodzenia delikatnej skóry sromu. Problem ten może mieć charakter przejściowy lub przewlekły, znacząco obniżając jakość życia pacjentek.

Przyczyny świądu sromu są zróżnicowane i mogą obejmować zarówno czynniki miejscowe, jak i ogólnoustrojowe. Najczęstszą przyczyną są infekcje grzybicze, zwłaszcza wywołane przez drożdżaki Candida albicans, które szczególnie łatwo rozwijają się w ciepłym i wilgotnym środowisku. Infekcje bakteryjne, w tym bakteryjna waginoza, również mogą wywoływać świąd okolicy intymnej. Istotnym czynnikiem są reakcje alergiczne na środki higieny intymnej, detergenty do prania bielizny czy materiały, z których wykonana jest bielizna (szczególnie syntetyczne).

Wiele chorób skóry, takich jak łuszczyca czy liszaj twardzinowy, może obejmować swoim zasięgiem również okolice sromu, powodując uciążliwy świąd. Zaburzenia hormonalne, zwłaszcza w okresie menopauzy, gdy dochodzi do zaniku nabłonka z powodu niedoboru estrogenów, często przyczyniają się do uczucia suchości i świądu sromu. Cukrzyca, poprzez podwyższony poziom glukozy w wydzielinach organizmu, sprzyja rozwojowi infekcji grzybiczych, a tym samym nasila świąd. Nie można również pomijać wpływu stresu i czynników psychologicznych, które mogą nasilać percepcję świądu.

Objawy towarzyszące świądowi sromu mogą znacząco wpływać na komfort życia kobiety. Intensywne swędzenie, często nasilające się w nocy, zaburza sen i codzienne funkcjonowanie. Pacjentki zgłaszają również pieczenie i ogólny dyskomfort w okolicy intymnej. Przy dłużej utrzymujących się dolegliwościach obserwuje się zaczerwienienie i obrzęk warg sromowych. W wyniku drapania mogą pojawić się drobne pęknięcia i uszkodzenia skóry, które z kolei zwiększają ryzyko wtórnych infekcji. Przy współistniejącym zakażeniu pochwy mogą występować upławy o różnym charakterze, zależnym od czynnika wywołującego.

Grzybicze zapalenie sromu i pochwy

Grzybica sromu to infekcja wywoływana najczęściej przez drożdżaki z rodzaju Candida, głównie Candida albicans. Szacuje się, że blisko 75% kobiet doświadczy tego problemu przynajmniej raz w życiu, co czyni go jedną z najczęstszych infekcji intymnych. U niektórych kobiet infekcje grzybicze mają tendencję do nawracania, co może być związane z predyspozycjami genetycznymi lub czynnikami sprzyjającymi rozwojowi grzybów.

Przyczyny grzybicy sromu są zróżnicowane i często powiązane z zaburzeniem równowagi mikrobiologicznej w obrębie pochwy i sromu. Czynnikiem, który często prowadzi do takiego zaburzenia, jest stosowanie antybiotyków, które eliminując bakterie (również te korzystne) tworzą środowisko sprzyjające namnażaniu się grzybów. Cukrzyca i podwyższony poziom cukru we krwi sprzyjają rozwojowi grzybicy, gdyż drożdżaki dobrze rozwijają się w środowisku bogatym w glukozę.

Obniżona odporność, czy to z powodu choroby, stresu, czy stosowania leków immunosupresyjnych, również zwiększa podatność na infekcje grzybicze. Ciąża i towarzyszące jej zmiany hormonalne zmieniają środowisko pochwy, czyniąc je bardziej podatnym na rozwój grzybów. Podobny mechanizm dotyczy stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych o wysokiej zawartości estrogenów. Niewłaściwa higiena intymna, zarówno niewystarczająca, jak i nadmierna (zbyt częste podmywanie, używanie drażniących środków), może zaburzać naturalną florę bakteryjną i sprzyjać rozwojowi grzybicy.

Objawy grzybicy sromu są dość charakterystyczne i często łatwe do rozpoznania. Pacjentki zgłaszają przede wszystkim intensywny świąd i pieczenie okolic intymnych, które mogą być na tyle uciążliwe, że utrudniają codzienne funkcjonowanie i sen. Obserwuje się obrzęk i zaczerwienienie warg sromowych, które mogą być rozlane lub ograniczone do pewnych obszarów.

Charakterystycznym objawem jest serowata, biaława wydzielina bez wyraźnego zapachu, która może być obecna na skórze sromu lub wydobywać się z pochwy. Przy intensywnym zapaleniu mogą pojawić się pęknięcia błony śluzowej sromu, które dodatkowo nasilają dolegliwości bólowe. Wiele kobiet zgłasza ból podczas stosunku płciowego (dyspareunia) oraz pieczenie podczas oddawania moczu, szczególnie gdy mocz ma kontakt z podrażnioną skórą sromu.

Liszaj twardzinowy sromu

Liszaj twardzinowy to przewlekła choroba zapalna skóry sromu, która dotyka najczęściej kobiety po menopauzie, choć może wystąpić również u dziewczynek przed okresem dojrzewania. Charakteryzuje się postępującym włóknieniem skóry i błony śluzowej, co prowadzi do jej ścieńczenia i zmian strukturalnych w obrębie sromu. Choroba ta wymaga długotrwałego leczenia i regularnych kontroli ginekologicznych, gdyż zwiększa ryzyko rozwoju raka sromu.

Dokładna przyczyna liszaja twardzinowego nie jest w pełni poznana, jednak coraz więcej badań wskazuje na podłoże autoimmunologiczne tej choroby. Organizm z nieznanych powodów atakuje własne tkanki w obrębie sromu, co prowadzi do zmian zapalnych i degeneracyjnych. Czynniki genetyczne mogą odgrywać rolę w predyspozycji do rozwoju tego schorzenia, gdyż obserwuje się jego częstsze występowanie w niektórych rodzinach. Zaburzenia hormonalne, szczególnie niedobór estrogenów w okresie menopauzy, mogą przyczyniać się do rozwoju lub nasilenia objawów liszaja twardzinowego.

Objawy liszaja twardzinowego są charakterystyczne i postępują wraz z rozwojem choroby. Początkowo na skórze sromu pojawiają się białe, porcelanowe plamy, które z czasem mogą łączyć się i tworzyć większe obszary zmienionej skóry. Jednym z pierwszych objawów zgłaszanych przez pacjentki jest intensywny świąd, szczególnie nasilający się w nocy, który może być niezwykle uciążliwy i prowadzić do zaburzeń snu oraz obniżenia jakości życia.

Z czasem dochodzi do ścieńczenia skóry i zwiększenia jej wrażliwości na urazy, co może prowadzić do bolesnych pęknięć i krwawień, szczególnie podczas stosunku płciowego. Stosunek seksualny staje się bolesny, co często prowadzi do dyspareunii i zaburzeń w sferze seksualnej. W zaawansowanych przypadkach liszaja twardzinowego dochodzi do zmian strukturalnych w anatomii sromu – zrastania warg sromowych, zwężenia wejścia do pochwy, a nawet zaniku łechtaczki, co może mieć poważne konsekwencje funkcjonalne i psychologiczne.

Zapalenie gruczołu Bartholina

Gruczoły Bartholina znajdują się po obu stronach wejścia do pochwy i wydzielają śluz nawilżający przedsionek pochwy. Zapalenie tych gruczołów jest częstym problemem u kobiet w wieku rozrodczym, szczególnie między 20. a 30. rokiem życia. Może mieć charakter ostry lub przewlekły, a przy braku odpowiedniego leczenia prowadzić do powstawania ropni i torbieli.

Przyczyny zapalenia gruczołu Bartholina są różnorodne, ale najczęściej problem zaczyna się od zablokowania przewodu wyprowadzającego gruczołu, co utrudnia odpływ wydzieliny. Takie zablokowanie może nastąpić w wyniku stanu zapalnego, urazu mechanicznego czy zmian anatomicznych. W zablokowanym gruczole często rozwija się infekcja bakteryjna, wywołana przez różne patogeny. Najczęściej są to Escherichia coli, bakterie beztlenowe naturalnie występujące w okolicy odbytu, czy bakterie przenoszone drogą płciową, takie jak Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka). Zaniedbania higieniczne zwiększają ryzyko rozwoju infekcji, szczególnie gdy dochodzi do przenoszenia bakterii z okolic odbytu do sromu.

Objawy zapalenia gruczołu Bartholina mogą rozwijać się stopniowo lub pojawiać się nagle, w zależności od czynnika wywołującego. Charakterystycznym objawem jest bolesny obrzęk w okolicy jednej z warg sromowych większych, najczęściej jednostronny. Pacjentki zgłaszają ból, który nasila się podczas chodzenia, siedzenia czy w trakcie stosunku seksualnego. W miejscu zapalenia widoczne jest zaczerwienienie, a dotknięta okolica jest cieplejsza w porównaniu z otaczającymi tkankami.

W przypadku rozwinięcia się ropnia, w obrębie wargi sromowej większej można wyczuć bolesny, napięty guzek wypełniony treścią ropną. W niektórych przypadkach, szczególnie przy znacznym nasileniu stanu zapalnego, mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak gorączka i ogólne złe samopoczucie. Nieleczone zapalenie gruczołu Bartholina może prowadzić do powikłań, takich jak rozprzestrzenianie się infekcji na okoliczne tkanki czy nawet posocznica w skrajnych przypadkach.

Kłykciny kończyste

Kłykciny kończyste to brodawkowate narośla na skórze i błonach śluzowych sromu, wywoływane przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), najczęściej typu 6 i 11. Są one zaliczane do infekcji przenoszonych drogą płciową i stanowią jedną z najczęstszych tego typu infekcji na świecie. Choć same kłykciny nie są złośliwe, niektóre typy wirusa HPV (szczególnie 16 i 18) są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy i innych nowotworów narządów płciowych.

Główną przyczyną kłykcin kończystych jest zakażenie wirusem HPV, które najczęściej następuje podczas kontaktu seksualnego z osobą zakażoną. Wirus może być przenoszony przez kontakt genitalny, oralno-genitalny czy analno-genitalny, a także przez bliski kontakt skóry ze skórą w okolicy intymnej. Warto zauważyć, że prezerwatywy zapewniają tylko częściową ochronę przed zakażeniem HPV, gdyż wirus może znajdować się również na obszarach skóry nieobjętych zabezpieczeniem.

Osłabienie układu odpornościowego, np. z powodu HIV, leków immunosupresyjnych czy chorób przewlekłych, zwiększa podatność na zakażenie HPV i rozwój kłykcin. Ciąża, ze względu na naturalne obniżenie odporności oraz zmiany hormonalne, również sprzyja szybszemu wzrostowi istniejących już kłykcin.

Objawy kłykcin kończystych rozwijają się zazwyczaj w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy od zakażenia HPV. Początkowo mogą pojawić się małe, cieliste grudki na wargach sromowych, które często są niezauważone przez pacjentkę. Z czasem zmiany te rosną i mogą łączyć się, tworząc większe skupiska przypominające kalafior lub koguta grzebień. Kłykciny mogą występować nie tylko na wargach sromowych, ale także w okolicy odbytu, pochwy, szyjki macicy czy cewki moczowej.

Większość pacjentek zgłasza świąd i dyskomfort w miejscu zmian, szczególnie gdy dochodzi do podrażnienia przez bieliznę lub podczas aktywności seksualnej. W niektórych przypadkach może dochodzić do krwawienia lub wydzielania się płynu z powierzchni kłykcin, szczególnie po ich podrażnieniu. Stosunek płciowy może być bolesny, szczególnie gdy zmiany są liczne lub znajdują się w okolicy wejścia do pochwy.

Rak sromu

Rak sromu jest rzadkim nowotworem złośliwym, stanowiącym około 4% wszystkich nowotworów żeńskich narządów płciowych. Najczęściej występuje u kobiet starszych, po 60. roku życia, choć w ostatnich latach obserwuje się niepokojący wzrost zachorowań wśród młodszych kobiet, co może być związane z zakażeniami HPV. Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy, ale mogą wystąpić również inne typy, takie jak gruczolakorak czy choroba Pageta sromu.

Czynniki ryzyka raka sromu są dobrze poznane i obejmują zarówno predyspozycje związane z wiekiem, jak i narażenie na czynniki zewnętrzne. Podeszły wiek jest jednym z głównych czynników ryzyka, gdyż większość przypadków raka sromu diagnozuje się u kobiet po 60. roku życia. Infekcja HPV, szczególnie onkogennymi typami 16 i 18, znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka sromu, szczególnie u młodszych kobiet.

Przewlekłe stany zapalne sromu, zwłaszcza liszaj twardzinowy, który nie jest odpowiednio leczony, stanowią istotny czynnik ryzyka. Palenie tytoniu, poprzez osłabienie lokalnej odporności i narażenie tkanek na kancerogeny, również zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania. Obniżona odporność, czy to z powodu HIV, czy stosowania leków immunosupresyjnych, sprzyja rozwojowi zmian przednowotworowych i nowotworowych. Śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN) jest stanem przednowotworowym, który nieleczony może prowadzić do inwazyjnego raka.

Objawy raka sromu mogą być początkowo niespecyficzne, co często prowadzi do opóźnionej diagnozy. Jednym z pierwszych i najczęstszych objawów jest przewlekły świąd, który może utrzymywać się przez wiele lat przed rozpoznaniem nowotworu. Pacjentki mogą zauważyć widoczną zmianę na sromie – guzek, owrzodzenie czy zgrubienie, które nie ustępuje mimo leczenia miejscowego.

Zmianom tym może towarzyszyć krwawienie lub nieprawidłowa wydzielina, która nie jest związana z cyklem miesiączkowym. Często pojawia się ból podczas oddawania moczu czy stosunku płciowego, co powinno skłonić do konsultacji ginekologicznej. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby może dojść do powiększenia węzłów chłonnych pachwinowych, które mogą być wyczuwalne jako bolesne guzki w pachwinie.

Czerniak sromu

Czerniak sromu to rzadki, ale bardzo agresywny nowotwór złośliwy wywodzący się z melanocytów (komórek barwnikowych). Stanowi około 5% wszystkich nowotworów sromu i najczęściej rozwija się na wargach sromowych większych lub w okolicy łechtaczki. Ze względu na trudno dostępną lokalizację i często opóźnioną diagnozę, rokowanie w czerniaku sromu jest gorsze niż w przypadku czerniaka skóry w innych lokalizacjach.

Czynniki ryzyka czerniaka sromu nie są tak dobrze poznane jak w przypadku czerniaka skóry w innych lokalizacjach, ale obejmują zarówno predyspozycje genetyczne, jak i czynniki środowiskowe. Obecność znamion barwnikowych w okolicy sromu zwiększa ryzyko rozwoju czerniaka, szczególnie jeśli są one nietypowe lub ulegają zmianom. Historia czerniaka w przeszłości, zarówno u pacjentki, jak i w jej rodzinie, jest istotnym czynnikiem ryzyka, wskazującym na możliwe predyspozycje genetyczne. Immunosupresja, związana z chorobami autoimmunologicznymi, HIV czy stosowaniem leków immunosupresyjnych, może zwiększać ryzyko rozwoju czerniaka.

Objawy czerniaka sromu mogą być początkowo subtelne i łatwe do przeoczenia, co podkreśla znaczenie regularnego samobadania i kontroli ginekologicznych. Pierwszym sygnałem może być zmiana koloru istniejącego znamienia na sromie, które staje się ciemniejsze, jaśniejsze lub nierównomiernie zabarwione. Pojawienie się nowej zmiany barwnikowej, szczególnie szybko rosnącej, również powinno budzić niepokój.

Przy ocenie zmian barwnikowych pomocna jest zasada ABCD: Asymetria (zmiana ma nieregularny kształt), Brzegi (nieregularne, postrzępione), Kolor (nierównomierny, różne odcienie brązu, czerni, czerwieni), Duży rozmiar (większy niż 6 mm). Dodatkowe niepokojące objawy to krwawienie, świąd czy ból w miejscu zmiany, a także owrzodzenie jej powierzchni.

Leczenie farmakologiczne chorób sromu

Leczenie chorób sromu wymaga indywidualnego podejścia, dostosowanego do konkretnego schorzenia oraz stanu pacjentki. Podstawą skutecznej terapii jest właściwa diagnoza, często potwierdzona badaniami dodatkowymi. Poniżej omówiono metody farmakologiczne stosowane w najczęstszych schorzeniach sromu.

Leczenie świądu sromu

Farmakoterapia świądu sromu jest uzależniona od jego przyczyny. W przypadku, gdy świąd jest objawem infekcji grzybiczej, stosuje się miejscowe leki przeciwgrzybicze zawierające substancje takie jak klotrimazol, mikonazol czy natamycyna. Preparaty te dostępne są w formie kremów, maści lub globulek dopochwowych. W bardziej opornych przypadkach lub przy rozległych zakażeniach lekarz może zalecić doustne leki przeciwgrzybicze, najczęściej flukonazol w jednorazowej dawce lub kuracji trwającej kilka dni.

Przy świądzie wywołanym bakteryjnym zapaleniem pochwy i sromu skuteczna jest miejscowa lub ogólnoustrojowa antybiotykoterapia. Najczęściej stosowane antybiotyki to metronidazol i klindamycyna, zarówno w formie kremów dopochwowych, jak i tabletek doustnych. Wybór konkretnego antybiotyku zależy od wyników badania mikrobiologicznego i antybiogramu.

W przypadku świądu związanego z reakcją alergiczną lub podrażnieniem, pomocne są miejscowe preparaty zawierające hydrokortyzon lub inne kortykosteroidy o niewielkiej mocy. Leki te zmniejszają stan zapalny i łagodzą świąd, jednak powinny być stosowane krótkotrwale i pod kontrolą lekarza, aby uniknąć efektów ubocznych, takich jak ścieńczenie skóry.

Przy świądzie wywołanym atrofią urogenitalną w okresie menopauzy, skuteczne są preparaty zawierające estrogeny do stosowania miejscowego (kremy, globulki). Substancje takie jak estradiol czy estriol przywracają prawidłową grubość i nawilżenie błon śluzowych, co zmniejsza świąd i dyskomfort. Alternatywnie stosuje się także niehormalne środki nawilżające, które łagodzą objawy bez wpływu na gospodarkę hormonalną.

U pacjentek z przewlekłym, uciążliwym świądem, niezależnie od jego przyczyny, pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe, które zmniejszają odczuwanie świądu. Preparaty takie jak cetyryzyna czy loratadyna mają mniej działań niepożądanych niż starsze leki przeciwhistaminowe i mogą być stosowane długotrwale. W przypadkach opornych na standardowe leczenie, stosuje się czasem leki przeciwdepresyjne z grupy trójpierścieniowych (np. amitryptylina) w niskich dawkach, które wykazują działanie przeciwświądowe.

Leczenie grzybicy sromu i pochwy

Leczenie grzybiczego zapalenia sromu i pochwy opiera się głównie na stosowaniu leków przeciwgrzybiczych, które mogą być aplikowane miejscowo lub przyjmowane doustnie, w zależności od nasilenia objawów i częstości nawrotów.

Miejscowe leki przeciwgrzybicze stanowią podstawę terapii niepowikłanej grzybicy sromu i pochwy. Dostępne są w różnych formach: kremów do stosowania na srom, globulek dopochwowych czy tabletek dopochwowych. Najczęściej stosowane substancje to:

• Azole (klotrimazol, mikonazol, ekonazol) – hamują syntezę ergosterolu, kluczowego składnika błony komórkowej grzybów. Typowy schemat leczenia obejmuje 3-7 dni aplikacji, choć dostępne są również preparaty jednodawkowe.
• Polieny (natamycyna, nystatyna) – wiążą się z ergosterolem błony komórkowej grzybów, powodując jej uszkodzenie i śmierć komórki. Zazwyczaj stosowane przez 7-14 dni.
• Cyklopiroksolamina – działa poprzez hamowanie transportu aminokwasów do komórki grzyba, zazwyczaj stosowana przez 3-6 dni.

Leki doustne są zalecane w przypadkach grzybicy opornej na leczenie miejscowe, nawracającej lub bardzo nasilonej. Najczęściej stosowanym lekiem jest flukonazol, zazwyczaj w pojedynczej dawce 150 mg, choć w przypadkach nawrotowych może być zalecony schemat wielodawkowy. Alternatywnie stosuje się itrakonazol, który może być podawany przez 1-3 dni.

W przypadku nawracających infekcji grzybiczych (definiowanych jako 4 lub więcej epizodów w ciągu roku), stosuje się przedłużone schematy leczenia przeciwgrzybiczego. Może to obejmować cotygodniowe przyjmowanie flukonazolu przez 6 miesięcy lub stosowanie miejscowych preparatów przeciwgrzybiczych 2-3 razy w tygodniu jako profilaktykę.

Uzupełnieniem farmakoterapii przeciwgrzybiczej mogą być probiotyki zawierające szczepy Lactobacillus, które pomagają przywrócić prawidłową florę bakteryjną pochwy i sromu. Szczególnie wartościowe są szczepy Lactobacillus rhamnosus GR-1 i Lactobacillus reuteri RC-14, których skuteczność została potwierdzona w badaniach klinicznych.

Leczenie liszaja twardzinowego sromu

Liszaj twardzinowy wymaga długotrwałego, kompleksowego leczenia pod ścisłą kontrolą lekarską. Obecnie nie ma metody pozwalającej na całkowite wyleczenie tej choroby, ale prawidłowa terapia umożliwia kontrolę objawów i zapobiega progresji zmian.

Podstawą farmakoterapii liszaja twardzinowego są silne kortykosteroidy do stosowania miejscowego. Propionian klobetazolu (0,05%) jest lekiem pierwszego wyboru, zazwyczaj stosowanym raz dziennie przez 4-12 tygodni, a następnie z malejącą częstotliwością jako leczenie podtrzymujące. Leczenie to przynosi poprawę u ponad 90% pacjentek, zmniejszając świąd, ból i zapobiegając dalszemu włóknieniu tkanek.

W przypadku niepowodzenia leczenia kortykosteroidami lub jako terapia uzupełniająca, stosuje się inhibitory kalcyneuryny, takie jak takrolimus (0,1%) czy pimekrolimus (1%). Leki te hamują aktywację limfocytów T i produkcję cytokin prozapalnych, co zmniejsza stan zapalny w tkankach. Ich zaletą w porównaniu z kortykosteroidami jest brak efektu ścieńczenia skóry przy długotrwałym stosowaniu, jednak są zazwyczaj mniej skuteczne niż silne kortykosteroidy.

Istotnym elementem leczenia farmakologicznego jest stosowanie emolientów i środków nawilżających, które poprawiają elastyczność skóry i zmniejszają dyskomfort. Preparaty zawierające kwas hialuronowy, mocznik, glicerynę czy witaminę E mogą być stosowane nawet kilka razy dziennie, także jako uzupełnienie głównej terapii.

W wybranych przypadkach stosuje się miejscowe preparaty z retinolem lub tretynoiną, które mogą poprawiać strukturę skóry poprzez stymulację produkcji kolagenu. W ostatnich latach badano również skuteczność miejscowego zastosowania kalcypotriolu (analog witaminy D3) oraz tazarotenu (retinoid), które wykazują działanie przeciwzapalne i przeciwwłóknieniowe.

Warto podkreślić, że leczenie liszaja twardzinowego powinno być długotrwałe i systematyczne, nawet po ustąpieniu objawów, gdyż choroba ma tendencję do nawrotów. Pacjentki powinny pozostawać pod stałą kontrolą ginekologiczną lub dermatologiczną ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego sromu (4-5%) w obszarach dotkniętych liszajem twardzinowym.

Leczenie zapalenia gruczołu Bartholina

Leczenie farmakologiczne zapalenia gruczołu Bartholina jest uzależnione od stadium choroby i obecności powikłań. W początkowej fazie zapalenia, gdy nie doszło jeszcze do powstania ropnia, skuteczna może być antybiotykoterapia.

W przypadku niepowikłanego zapalenia gruczołu Bartholina stosuje się antybiotyki szerokowidmowe, skuteczne wobec bakterii tlenowych i beztlenowych. Najczęściej zalecane są:

• Amoksycylina z kwasem klawulanowym – skuteczna wobec większości patogenów wywołujących zapalenie gruczołu Bartholina, stosowana zazwyczaj przez 7-10 dni
• Cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (np. cefuroksym, ceftriakson) – szczególnie wartościowe przy podejrzeniu zakażenia rzeżączką
• Klindamycyna – skuteczna wobec bakterii beztlenowych, często odpowiedzialnych za zapalenie gruczołów Bartholina
• Metronidazol – stosowany w połączeniu z innymi antybiotykami w celu poszerzenia spektrum działania na bakterie beztlenowe

Jako uzupełnienie antybiotykoterapii stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen czy diklofenak, które zmniejszają ból, obrzęk i stan zapalny. W przypadku silnego bólu lekarz może zalecić również silniejsze leki przeciwbólowe, zawierające paracetamol z kodeiną lub tramadol.

Przy niewielkim nasileniu objawów pomocne mogą być ciepłe nasiadówki z dodatkiem soli lub ziół o działaniu przeciwzapalnym (rumianek, nagietek), które zwiększają przekrwienie tkanek i sprzyjają samoistnej ewakuacji treści zapalnej. Zaleca się wykonywanie takich nasiadówek 2-3 razy dziennie przez 15-20 minut.

Warto zaznaczyć, że w przypadku uformowania się ropnia gruczołu Bartholina, samo leczenie farmakologiczne jest zazwyczaj niewystarczające i konieczna jest interwencja chirurgiczna (nacięcie i drenaż lub marsupializacja). Po takim zabiegu standardowo stosuje się antybiotykoterapię, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji.

Leczenie kłykcin kończystych

Leczenie farmakologiczne kłykcin kończystych ma na celu usunięcie widocznych zmian, redukcję objawów towarzyszących oraz zmniejszenie ryzyka przeniesienia wirusa HPV na partnera seksualnego. Dostępnych jest kilka opcji terapeutycznych, a wybór konkretnej metody zależy od rozległości zmian, ich lokalizacji, preferencji pacjentki oraz dostępności leczenia.

Jednym z najczęściej stosowanych preparatów miejscowych jest podofilotoksyna (0,5% roztwór lub 0,15% krem), która hamuje podziały komórkowe w zakażonych komórkach, prowadząc do ich obumierania. Preparat ten jest aplikowany przez pacjentkę dwa razy dziennie przez trzy kolejne dni, po czym następuje 4-dniowa przerwa. Cykl ten można powtarzać do 4 razy. Skuteczność podofilotoksyny sięga 45-80%, jednak u około połowy pacjentek dochodzi do nawrotu zmian w ciągu 6 miesięcy.

Alternatywnym lekiem miejscowym jest imikwimod (5% krem), który stymuluje układ odpornościowy do walki z zakażeniem HPV. Imikwimod aplikuje się 3 razy w tygodniu, na noc, przez okres do 16 tygodni. Zaletą tego leku jest niższy wskaźnik nawrotów (około 13%) w porównaniu z podofilotoksyną, jednak efekt terapeutyczny pojawia się wolniej.

U niektórych pacjentek stosuje się interferony, które mają właściwości przeciwwirusowe i immunomodulujące. Mogą być podawane ogólnoustrojowo lub bezpośrednio do zmiany, szczególnie w przypadkach opornych na standardowe leczenie. Ze względu na wysokie koszty i częste działania niepożądane, nie są to leki pierwszego wyboru.

Warto podkreślić, że nawet po skutecznym leczeniu, u 20-30% pacjentek dochodzi do nawrotu kłykcin w ciągu 3 miesięcy. Dlatego zaleca się regularne kontrole po zakończeniu terapii. W profilaktyce nawrotów pomocne może być stosowanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych oraz rzucenie palenia, które osłabia miejscową odporność.

Ogromne znaczenie w zapobieganiu kłykcinom kończystym ma szczepienie przeciwko HPV, które zapewnia ochronę przed najbardziej powszechnymi typami wirusa odpowiedzialnymi za rozwój kłykcin (HPV 6 i 11). Szczepienie jest najskuteczniejsze przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, ale może być również zalecane osobom już aktywnym seksualnie.

Leczenie raka sromu

Leczenie farmakologiczne raka sromu stanowi jeden z elementów terapii wielokierunkowej, obejmującej również leczenie chirurgiczne i radioterapię. Wybór metody leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu, jego typu histologicznego, wieku pacjentki oraz jej ogólnego stanu zdrowia.

Chemioterapia w raku sromu stosowana jest głównie w zaawansowanych stadiach choroby (III i IV), jako leczenie neoadjuwantowe (przedoperacyjne) w celu zmniejszenia masy guza przed operacją, leczenie adjuwantowe (pooperacyjne) w przypadku niekorzystnych czynników rokowniczych lub jako leczenie paliatywne w przypadku nawrotu choroby lub przerzutów odległych.

Najczęściej stosowane schematy chemioterapii w raku sromu obejmują:

• Cisplatynę w monoterapii lub w połączeniu z 5-fluorouracylem (5-FU)
• Paklitaksel w połączeniu z karboplatyną
• Mitomycynę C w połączeniu z 5-fluorouracylem
• Bleomycynę, lomustynę i metotreksat

Chemioterapia może być podawana jednocześnie z radioterapią (radiochemioterapia), co zwiększa skuteczność leczenia, ale również ryzyko działań niepożądanych. Typowy schemat radiochemioterapii obejmuje cisplatynę (40 mg/m² tygodniowo) w połączeniu z radioterapią do dawki całkowitej 45-50 Gy.

W ostatnich latach w leczeniu zaawansowanych przypadków raka sromu coraz większą rolę odgrywają leki biologiczne i immunoterapia. Inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego, takie jak pembrolizumab czy nivolumab, które blokują receptor PD-1 lub jego ligand PD-L1, wykazują obiecującą skuteczność, szczególnie w przypadkach związanych z infekcją HPV.

Leki ukierunkowane molekularnie, takie jak inhibitory EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu) mogą być stosowane w określonych przypadkach raka sromu z nadekspresją tego receptora. Przykładem jest cetuksymab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko EGFR, które może być stosowane w połączeniu z radioterapią lub chemioterapią.

U pacjentek z rozsianą chorobą, u których wyczerpano możliwości leczenia przyczynowego, stosuje się leczenie paliatywne, którego celem jest kontrola objawów i poprawa jakości życia. Obejmuje ono leki przeciwbólowe (od niesteroidowych leków przeciwzapalnych, przez tramadol, aż po silne opioidy), leki przeciwświądowe oraz miejscowe leki antyseptyczne i przeciwzapalne.

Leczenie czerniaka sromu

Leczenie farmakologiczne czerniaka sromu jest elementem kompleksowej terapii tego nowotworu, obejmującej także leczenie chirurgiczne. Wybór metody leczenia zależy głównie od stopnia zaawansowania choroby, obecności mutacji genetycznych oraz ogólnego stanu zdrowia pacjentki.

W przypadku czerniaka sromu we wczesnym stadium (in situ lub o niewielkiej grubości naciekania), podstawową metodą leczenia jest wycięcie chirurgiczne z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych. Leczenie farmakologiczne w takich przypadkach może nie być konieczne, a pacjentka podlega regularnemu monitorowaniu.

W zaawansowanych stadiach czerniaka sromu, szczególnie przy obecności przerzutów do węzłów chłonnych lub narządów odległych, stosuje się różne metody leczenia systemowego:

1. Immunoterapia – obecnie stanowi podstawę leczenia farmakologicznego zaawansowanego czerniaka. Stosuje się następujące leki:

• Inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego, takie jak przeciwciała anty-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) lub anty-CTLA-4 (ipilimumab). Leki te odblokowują naturalną odpowiedź immunologiczną organizmu przeciwko komórkom nowotworowym. Pembrolizumab lub nivolumab mogą być stosowane w monoterapii lub w połączeniu z ipilimumabem, co zwiększa skuteczność leczenia, ale również ryzyko działań niepożądanych.

1. Terapia celowana – stosowana głównie u pacjentek z mutacją w genie BRAF (występuje w około 50% czerniaków):

• Inhibitory BRAF (wemurafenib, dabrafenib) blokują działanie zmutowanego białka BRAF, które u osób z tą mutacją napędza wzrost komórek nowotworowych.
• Inhibitory MEK (trametynib, kobimetynib) często stosowane w połączeniu z inhibitorami BRAF, co poprawia skuteczność leczenia i może zmniejszać niektóre działania niepożądane.

1. Chemioterapia – obecnie rzadziej stosowana ze względu na mniejszą skuteczność w porównaniu z immunoterapią i terapią celowaną:

• Dakarbazyna – tradycyjny cytostatyk stosowany w monoterapii
• Temozolomid – lek o podobnym mechanizmie działania do dakarbazyny, ale dostępny w formie doustnej
• Paklitaksel, cisplatyna, karboplatyna – stosowane w schematach wielolekowych

1. Terapia adjuwantowa (uzupełniająca) – stosowana po wycięciu chirurgicznym czerniaka o wysokim ryzyku nawrotu:

• Interferon alfa – dawniej stosowany jako leczenie uzupełniające, obecnie rzadziej stosowany ze względu na umiarkowaną skuteczność i znaczne działania niepożądane
• Inhibitory PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) – wykazują wysoką skuteczność w zapobieganiu nawrotom choroby
• Kombinacja inhibitorów BRAF i MEK (dabrafenib z trametynibem) – stosowana u pacjentek z mutacją BRAF

Leczenie czerniaka sromu wymaga indywidualnego podejścia i często decyzje terapeutyczne podejmowane są przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów, obejmujący ginekologów onkologów, onkologów klinicznych, dermatologów i patologów. Ze względu na rzadkość występowania czerniaka w tej lokalizacji, zaleca się leczenie w ośrodkach referencyjnych, mających doświadczenie w leczeniu zarówno nowotworów sromu, jak i czerniaka.

Diagnostyka chorób sromu

Prawidłowa diagnoza chorób sromu wymaga konsultacji z lekarzem ginekologiem, który przeprowadzi kompleksową ocenę stanu pacjentki. Proces diagnostyczny rozpoczyna się od dokładnego wywiadu medycznego, w którym lekarz zbiera informacje o charakterze i czasie trwania objawów, czynnikach nasilających i łagodzących dolegliwości, przebytych chorobach, stosowanych lekach oraz historii chorób w rodzinie. Szczególnie istotne są pytania dotyczące higieny intymnej, aktywności seksualnej oraz stosowania środków antykoncepcyjnych.

Kolejnym krokiem jest badanie ginekologiczne, podczas którego lekarz ocenia wygląd sromu, obecność zmian skórnych, stan błon śluzowych, a także badanie we wziernikach umożliwiające ocenę pochwy i szyjki macicy. W niektórych przypadkach wykonuje się badanie dwuręczne, pozwalające na ocenę narządów miednicy mniejszej. Podczas badania lekarz zwraca uwagę na obecność zaczerwienienia, obrzęku, owrzodzeń, guzków, zmian przerostowych czy zanikowych w obrębie sromu.

W zależności od obrazu klinicznego, lekarz może zlecić dodatkowe badania. Badanie mikrobiologiczne wydzieliny z pochwy i sromu pozwala na identyfikację patogenów (bakterii, grzybów) odpowiedzialnych za infekcję. Materiał do badania pobiera się za pomocą jałowego wacika, a następnie wykonuje się posiew na odpowiednich podłożach, umożliwiających wzrost różnych mikroorganizmów. W przypadku podejrzenia zakażeń przenoszonych drogą płciową, wykonuje się specjalistyczne testy w kierunku chlamydiozy, rzeżączki, kiły czy wirusa HSV.

Badanie pH wydzieliny pochwowej jest prostym testem pomocnym w różnicowaniu rodzaju infekcji. Prawidłowe pH pochwy wynosi 3,8-4,5. Podwyższone pH (>4,5) może wskazywać na bakteryjną waginozę, podczas gdy pH pozostaje w normie lub jest obniżone przy infekcjach grzybiczych.

W przypadku zmian o niejasnym charakterze, podejrzanych o charakter przedrakowy lub nowotworowy, wykonuje się badanie kolposkopowe. Jest to szczegółowa ocena sromu, pochwy i szyjki macicy przy użyciu kolposkopu – urządzenia wyposażonego w układ optyczny zapewniający powiększenie obrazu. Badanie to często uzupełnia się o próbę z kwasem octowym (3-5%) lub płynem Lugola, które pomagają uwidocznić zmiany niemożliwe do zaobserwowania gołym okiem.

Biopsja sromu, czyli pobranie wycinka tkanki do badania histopatologicznego, jest niezbędna w przypadku zmian podejrzanych o charakter przedrakowy lub nowotworowy. Wycinek pobiera się w znieczuleniu miejscowym za pomocą specjalnych szczypczyków lub noża chirurgicznego, a następnie przesyła do pracowni histopatologicznej, gdzie jest analizowany pod mikroskopem. Badanie to pozwala na dokładne określenie charakteru zmiany i zaplanowanie dalszego leczenia.

W diagnozowaniu zaawansowanych nowotworów sromu pomocne są badania obrazowe. USG miednicy mniejszej i pachwin pozwala ocenić stan narządów wewnętrznych oraz węzłów chłonnych pachwinowych. Tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) umożliwiają dokładniejszą ocenę zasięgu choroby nowotworowej, w tym naciekania sąsiednich struktur i obecności przerzutów do węzłów chłonnych. W niektórych przypadkach wykonuje się również pozytonową tomografię emisyjną (PET), która pozwala wykryć ogniska nowotworu w całym organizmie.

W diagnozowaniu chorób sromu coraz większą rolę odgrywają także markery genetyczne i molekularne. Badania w kierunku HPV (wirusa brodawczaka ludzkiego) są szczególnie istotne przy podejrzeniu kłykcin kończystych lub zmian przedrakowych sromu. Ocena obecności mutacji genetycznych (np. w genie BRAF) może być pomocna w prognozowaniu przebiegu choroby i planowaniu leczenia czerniaka sromu.

Profilaktyka chorób sromu

Prawidłowa higiena i dbałość o zdrowie intymne może znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób sromu. Podstawą profilaktyki jest regularne i właściwe oczyszczanie okolic intymnych. Zaleca się mycie sromu raz lub dwa razy dziennie łagodnymi preparatami o pH dostosowanym do fizjologii tej okolicy (kwaśne, około 4,5). Ważne jest, aby unikać drażniących mydeł, perfumowanych żeli pod prysznic i płynów do kąpieli, które mogą zaburzać naturalną florę bakteryjną i pH skóry sromu.

Po umyciu należy dokładnie osuszyć okolice intymne, ponieważ wilgoć sprzyja rozwojowi drobnoustrojów, szczególnie grzybów. Po skorzystaniu z toalety, wycieranie powinno się zawsze odbywać od przodu do tyłu, aby uniknąć przeniesienia bakterii z okolicy odbytu w kierunku sromu i pochwy.

Dobór odpowiedniej bielizny ma również istotne znaczenie w profilaktyce chorób sromu. Zaleca się noszenie bawełnianej, przewiewnej bielizny, która zapewnia właściwą cyrkulację powietrza i odprowadzanie wilgoci. Należy unikać obcisłej odzieży i syntetycznych materiałów, które mogą powodować podrażnienia i macerację skóry sromu. Bielizna powinna być zmieniana codziennie i prana w łagodnych detergentach, najlepiej przeznaczonych do tkanin delikatnych.

Zdrowy styl życia, obejmujący zbilansowaną dietę, regularną aktywność fizyczną i utrzymanie prawidłowej masy ciała, wspiera ogólną odporność organizmu, co przekłada się również na zdrowienie narządów płciowych. Szczególnie istotne jest ograniczenie cukrów prostych w diecie, gdyż ich nadmiar sprzyja rozwojowi infekcji grzybiczych. Niepalenie tytoniu ma również pozytywny wpływ na zdrowie sromu, ponieważ palenie osłabia miejscową odporność i sprzyja rozwojowi niektórych nowotworów.

Bezpieczne zachowania seksualne są kluczowym elementem profilaktyki chorób sromu, szczególnie tych przenoszonych drogą płciową. Zaleca się stosowanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych, które, chociaż nie zapewniają 100% ochrony przed wszystkimi patogenami (np. HPV może infekować obszary nieobjęte prezerwatywą), znacząco zmniejszają ryzyko zakażenia. Ograniczenie liczby partnerów seksualnych również zmniejsza ekspozycję na potencjalne patogeny.

Niezwykle istotne są regularne badania ginekologiczne, które powinny być wykonywane co najmniej raz w roku, nawet przy braku objawów. Podczas takiej wizyty lekarz ocenia stan sromu, pochwy i szyjki macicy, co pozwala na wczesne wykrycie ewentualnych zmian. Badania te są szczególnie ważne u kobiet po menopauzie i z wywiadem chorób sromu, gdyż w tych grupach ryzyko rozwoju patologii jest zwiększone.

Warto również praktykować samobadanie sromu, polegające na regularnej obserwacji wyglądu zewnętrznych narządów płciowych przy użyciu lusterka. Pozwala to na szybkie zauważenie wszelkich zmian, takich jak zaczerwienienie, obrzęk, wydzielina, guzki czy owrzodzenia, i zgłoszenie ich lekarzowi.

W przypadku kobiet w wieku rozrodczym, szczepienie przeciwko HPV stanowi skuteczną metodę profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego, który odpowiada nie tylko za rozwój raka szyjki macicy, ale również za kłykciny kończyste oraz niektóre przypadki raka sromu. Szczepienie jest najskuteczniejsze przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, jednak może być również zalecane osobom już aktywnym seksualnie.

Podsumowanie

Choroby sromu i warg sromowych są częstym problemem dotykającym kobiety w różnym wieku. Wczesne rozpoznanie objawów i właściwe leczenie są kluczowe dla uniknięcia powikłań i zapewnienia komfortu życia. W artykule omówiono najczęstsze schorzenia sromu, ich przyczyny, objawy oraz dostępne metody leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem terapii farmakologicznej.

Świąd sromu, grzybicze zapalenie sromu i pochwy, liszaj twardzinowy, zapalenie gruczołu Bartholina, kłykciny kończyste oraz nowotwory sromu (rak sromu i czerniak) stanowią grupę chorób wymagających odmiennego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Każde z tych schorzeń ma charakterystyczne objawy, które powinny skłonić do konsultacji ginekologicznej.

Leczenie farmakologiczne chorób sromu obejmuje szeroką gamę preparatów miejscowych i ogólnoustrojowych, dostosowanych do konkretnego schorzenia. Antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, kortykosteroidy, leki immunomodulujące czy chemioterapeutyki to główne grupy leków wykorzystywanych w terapii chorób sromu. Ich właściwy dobór, dawkowanie i czas stosowania powinny być ustalane indywidualnie przez lekarza.

Pamiętajmy, że odpowiednia higiena intymna, regularne badania ginekologiczne oraz zdrowy styl życia to podstawa profilaktyki chorób sromu i całego układu rozrodczego. Dbałość o zdrowie intymne powinna być integralną częścią ogólnej troski o zdrowie każdej kobiety. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów, takich jak świąd, ból, zmiany skórne czy nietypowa wydzielina, należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem ginekologiem.

Bibliografia

1. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369(9577):1961-1971. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60917-9
2. Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010;163(4):672-682. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.x
3. Stockdale CK, Boardman L. Diagnosis and treatment of vulvar dermatoses. Obstet Gynecol. 2018;131(2):371-386. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002460
4. Krapf JM, Mitchell L, Holton MA, Goldstein AT. Vulvar lichen sclerosus: current perspectives. Int J Womens Health. 2020;12:11-20. DOI: 10.2147/IJWH.S191200