Jakie leki przeciwbólowe są bezpieczne dla seniorów?

Osoby w podeszłym wieku stanowią znaczącą grupę pacjentów aptecznych, często zmagających się z różnorodnymi dolegliwościami bólowymi wynikającymi z chorób przewlekłych, zmian zwyrodnieniowych czy innych schorzeń charakterystycznych dla starszego wieku. Wybór odpowiedniego leku przeciwbólowego dla seniora nie jest jednak prosty i wymaga szczególnej uwagi. Związane jest to ze zmianami fizjologicznymi zachodzącymi w organizmie osób starszych, które wpływają na metabolizm i wydalanie leków, a także z faktem, że seniorzy często przyjmują wiele innych preparatów, co zwiększa ryzyko niebezpiecznych interakcji. W niniejszym artykule przedstawiamy kompleksowe informacje na temat bezpiecznego stosowania leków przeciwbólowych u osób starszych, z uwzględnieniem zarówno niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), jak i paracetamolu, wraz z praktycznymi wskazówkami dotyczącymi ich stosowania w różnych stanach chorobowych.

Jak działają niesteroidowe leki przeciwzapalne?

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to grupa preparatów o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Ich mechanizm działania opiera się na blokowaniu enzymu zwanego cyklooksygenazą (COX), który odpowiada za produkcję prostaglandyn – związków chemicznych wywołujących stan zapalny, ból i gorączkę w organizmie. W ludzkim ciele występują dwa główne typy tego enzymu: COX-1 i COX-2.

Cyklooksygenaza typu 1 (COX-1) jest enzymem konstytutywnym, czyli stale obecnym w organizmie. Odpowiada za produkcję prostaglandyn, które pełnią funkcje ochronne, m.in. dla błony śluzowej przewodu pokarmowego czy nerek. Hamowanie aktywności COX-1 przez NLPZ może prowadzić do niepożądanych efektów, takich jak uszkodzenie błony śluzowej żołądka czy zaburzenia funkcji nerek.

Z kolei cyklooksygenaza typu 2 (COX-2) jest enzymem indukowanym, który pojawia się głównie w miejscach stanu zapalnego. Produkcja prostaglandyn przez COX-2 odpowiada za rozwój objawów zapalenia, takich jak ból, obrzęk czy podwyższona temperatura ciała. Hamowanie tego enzymu daje pożądany efekt terapeutyczny.

Leki z grupy NLPZ możemy podzielić na:

• Nieselektywne inhibitory COX, które blokują zarówno COX-1, jak i COX-2. Do tej grupy należą m.in. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen.
• Selektywne inhibitory COX-2, które w większym stopniu blokują COX-2 niż COX-1, co teoretycznie powinno dawać mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Do tej grupy należą m.in. celekoksyb czy meloksykam.

Warto pamiętać, że wszystkie NLPZ, niezależnie od selektywności, mogą prowadzić do różnych działań niepożądanych, które u osób starszych mogą być szczególnie niebezpieczne. Dlatego tak ważne jest, aby wybór leku był dostosowany do indywidualnych potrzeb i stanu zdrowia seniora.

Jak działa paracetamol?

Paracetamol (acetaminofen) działa zupełnie inaczej niż NLPZ. Jest to lek o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, ale praktycznie pozbawiony działania przeciwzapalnego. Jego dokładny mechanizm działania nie jest w pełni poznany, ale wiadomo, że:

• Hamuje syntezę prostaglandyn głównie w ośrodkowym układzie nerwowym (mózgu i rdzeniu kręgowym), a w znacznie mniejszym stopniu na obwodzie.
• Prawdopodobnie wpływa również na szlaki serotoninergiczne i kannabinoidy endogenne w mózgu, co przyczynia się do jego działania przeciwbólowego.
• Może hamować wariant COX nazywany COX-3, choć znaczenie kliniczne tego mechanizmu nie jest jasne.

Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie, gdzie przy prawidłowych dawkach terapeutycznych powstają nieszkodliwe metabolity, które są wydalane przez nerki. Jednak w przypadku przedawkowania może dojść do powstawania toksycznego metabolitu (N-acetylo-p-benzochinoimina), który prowadzi do uszkodzenia wątroby. Z tego względu szczególną ostrożność należy zachować u osób z chorobami wątroby.

Ze względu na minimalny wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego i brak znaczącego wpływu na funkcję płytek krwi, paracetamol jest często uważany za bezpieczniejszą opcję dla seniorów niż NLPZ, choć i on ma swoje ograniczenia i przeciwwskazania.

Jakie są ograniczenia w stosowaniu NLPZ u seniorów?

Seniorzy należą do grupy pacjentów, u których stosowanie NLPZ obarczone jest największym ryzykiem działań niepożądanych. Zmiany fizjologiczne związane z wiekiem, współistniejące choroby i interakcje z innymi lekami mogą znacząco zwiększać to ryzyko. Przyjrzyjmy się najważniejszym ograniczeniom i zagrożeniom związanym ze stosowaniem NLPZ u osób starszych.

NLPZ a nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych schorzeń występujących u osób starszych. Niestety, NLPZ mogą podwyższać ciśnienie krwi, co jest szczególnie niebezpieczne dla seniorów już cierpiących na nadciśnienie. Efekt ten wynika z kilku mechanizmów:

• NLPZ hamują produkcję prostaglandyn rozszerzających naczynia krwionośne, co prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego i w konsekwencji do wzrostu ciśnienia.
• Ograniczają wydalanie sodu i wody przez nerki, co prowadzi do zatrzymania płynów w organizmie i wzrostu objętości krwi.
• Mogą wchodzić w interakcje z lekami przeciwnadciśnieniowymi, zmniejszając ich skuteczność. Dotyczy to szczególnie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) oraz diuretyków.

Badania kliniczne wykazały, że najsilniejszy efekt hipertensyjny mają nieselektywne NLPZ, takie jak ibuprofen i naproksen. Z tego względu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy unikać tych leków lub stosować je z dużą ostrożnością, pod ścisłą kontrolą ciśnienia krwi.

Względnie bezpieczniejszym wyborem dla seniorów z nadciśnieniem może być celekoksyb (selektywny inhibitor COX-2), który wykazuje najmniejszy wpływ na ciśnienie tętnicze wśród NLPZ. Znajduje się on w lekach dostępnych na receptę, takich jak Aclexa czy Celebrex.

NLPZ a ryzyko sercowo-naczyniowe

Osoby starsze często mają już rozpoznane choroby układu sercowo-naczyniowego lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia. NLPZ mogą zwiększać to ryzyko na kilka sposobów:

• Zwiększają ryzyko zakrzepicy przez zaburzenie równowagi między prostacykliną (działającą przeciwzakrzepowo) a tromboksanem (działającym prozakrzepowo).
• Podwyższają ciśnienie tętnicze, co jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• Mogą nasilać niewydolność serca przez zatrzymywanie płynów w organizmie i zmniejszenie filtracji nerkowej.

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, pacjenci z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, zwłaszcza po przebytym zawale serca lub udarze mózgu, powinni unikać stosowania NLPZ, szczególnie w pierwszych 6 miesiącach po incydencie sercowo-naczyniowym. Podobnie pacjenci z niewydolnością serca powinni całkowicie unikać NLPZ, gdyż mogą one podwoić ryzyko zaostrzenia niewydolności serca.

Badania wskazują, że naproksen może mieć nieco korzystniejszy profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego niż inne nieselektywne NLPZ, ale i tak powinien być stosowany z dużą ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka. Celekoksyb w niskich dawkach również wykazuje względnie korzystny profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w porównaniu z innymi NLPZ.

Kwas acetylosalicylowy w zawale a NLPZ

Kwas acetylosalicylowy (ASA) w niskich dawkach (75-150 mg) jest powszechnie stosowany w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. Jego działanie przeciwpłytkowe wynika z nieodwracalnego hamowania COX-1 w płytkach krwi, co prowadzi do zmniejszenia produkcji tromboksanu A2 i w konsekwencji do zahamowania agregacji płytek.

Jednoczesne stosowanie ASA z innymi NLPZ może prowadzić do interakcji, które zmniejszają kardioprotekcyjne działanie ASA. Dzieje się tak, ponieważ inne NLPZ mogą odwracalnie wiązać się z COX-1, blokując miejsce wiązania ASA i uniemożliwiając jego nieodwracalne działanie.

Badania wykazały, że ibuprofen może znacząco zmniejszać przeciwpłytkowe działanie ASA, jeśli jest przyjmowany w krótkim odstępie czasowym. Podobnie działa naproksen i piroksykam. Aby zmniejszyć ryzyko tej interakcji, zaleca się:

• Przyjmowanie ASA co najmniej 2 godziny przed NLPZ o krótkim działaniu (np. ibuprofenem).
• Rozważenie alternatywnych leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol, który nie wchodzi w istotne interakcje z ASA.
• W przypadku konieczności długotrwałego stosowania NLPZ u pacjentów przyjmujących ASA, rozważenie celekoksybu, który wydaje się mniej ingerować w działanie przeciwpłytkowe ASA.

Warto podkreślić, że dla pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy muszą stosować leki przeciwbólowe, najlepszą opcją jest paracetamol lub niskodawkowe i krótkotrwałe stosowanie NLPZ pod ścisłą kontrolą lekarską.

Inne choroby a stosowanie NLPZ

Oprócz wpływu na układ sercowo-naczyniowy, NLPZ mogą mieć niekorzystny wpływ na inne układy organizmu, co jest szczególnie istotne u seniorów cierpiących na choroby przewlekłe.

Układ pokarmowy:

NLPZ, szczególnie nieselektywne, zwiększają ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, co może prowadzić do:

• Dyspepsji (niestrawności)
• Nadżerek i owrzodzeń żołądka i dwunastnicy
• Krwawień z przewodu pokarmowego
• Perforacji przewodu pokarmowego

U osób starszych ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych jest znacznie wyższe niż u osób młodszych. Co więcej, objawy tych powikłań mogą być nietypowe i bardziej skąpe, co utrudnia ich wczesne rozpoznanie. Na przykład, krwawienie z przewodu pokarmowego może przebiegać bezobjawowo lub objawiać się niespecyficznymi objawami, takimi jak osłabienie, zawroty głowy czy duszność.

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych u seniorów stosujących NLPZ to:

• Wiek powyżej 65 lat (samo w sobie jest czynnikiem ryzyka)
• Wcześniejsze choroby przewodu pokarmowego (np. choroba wrzodowa)
• Jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających ryzyko krwawień (np. leków przeciwzakrzepowych, kortykosteroidów)
• Zakażenie Helicobacter pylori
• Przewlekłe stosowanie NLPZ, zwłaszcza w wysokich dawkach

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, u seniorów stosujących NLPZ zaleca się:

• Stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy czas
• Wybór selektywnych inhibitorów COX-2 (np. celekoksyb), które mają mniejszy wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego
• Równoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP), które zmniejszają wydzielanie kwasu solnego i chronią błonę śluzową żołądka
• Unikanie jednoczesnego stosowania kilku NLPZ
• Regularne monitorowanie objawów żołądkowo-jelitowych i morfologii krwi

Układ moczowy:

NLPZ mogą również niekorzystnie wpływać na funkcję nerek, szczególnie u osób starszych, u których już występuje fizjologiczne zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Prostaglandyny nerkowe odgrywają kluczową rolę w regulacji przepływu krwi przez nerki, zwłaszcza w sytuacjach obniżonej objętości krwi krążącej. NLPZ, hamując syntezę tych prostaglandyn, mogą prowadzić do:

• Zmniejszenia filtracji kłębuszkowej
• Zatrzymania sodu i wody, co może nasilać obrzęki, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca
• Ostrej niewydolności nerek, szczególnie u pacjentów z istniejącą już chorobą nerek, niewydolnością serca lub odwodnieniem
• Nefropatii analgetycznej przy długotrwałym stosowaniu

U seniorów z upośledzoną funkcją nerek, a także u tych stosujących leki diuretyczne lub inhibitory ACE, ryzyko nefrotoksyczności NLPZ jest znacznie podwyższone. W takich przypadkach zaleca się:

• Unikanie NLPZ, jeśli to możliwe, lub stosowanie ich tylko w krótkich cyklach
• Monitorowanie funkcji nerek (kreatynina, eGFR) przed i w trakcie terapii NLPZ
• Wybór leków o krótszym okresie półtrwania, które są mniej kumulowane w organizmie
• Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia

Podsumowując, stosowanie NLPZ u seniorów wymaga szczególnej ostrożności i indywidualnego podejścia, uwzględniającego wszystkie choroby współistniejące oraz interakcje z innymi przyjmowanymi lekami. W wielu przypadkach, szczególnie przy długotrwałym leczeniu bólu u osób starszych, paracetamol może być bezpieczniejszą alternatywą.

Jakie są ograniczenia w stosowaniu paracetamolu u seniorów?

Paracetamol jest często uważany za bezpieczniejszą alternatywę dla NLPZ u seniorów, jednak i on ma swoje ograniczenia i potencjalne działania niepożądane, które należy brać pod uwagę przy jego stosowaniu.

Paracetamol a choroby wątroby

Najpoważniejszym potencjalnym działaniem niepożądanym paracetamolu jest hepatotoksyczność, czyli toksyczny wpływ na wątrobę. U osób starszych ryzyko to może być zwiększone z kilku powodów:

• Z wiekiem zmniejsza się masa i przepływ krwi przez wątrobę, co może wpływać na metabolizm leków.
• Seniorzy częściej cierpią na przewlekłe choroby wątroby (np. stłuszczenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby), które mogą dodatkowo upośledzać funkcję tego narządu.
• U osób starszych często występuje niedożywienie i obniżony poziom glutationu, co zmniejsza zdolność wątroby do detoksykacji toksycznego metabolitu paracetamolu.

Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym i siarkowym, tworząc nieszkodliwe metabolity. Niewielka część (około 5-10%) jest metabolizowana przez cytochrom P450 do toksycznego metabolitu N-acetylo-p-benzochinoiminy (NAPQI). Przy prawidłowych dawkach terapeutycznych, NAPQI jest szybko unieszkodliwiany przez glutation. Jednak w przypadku przedawkowania lub u osób z upośledzoną funkcją wątroby, zapasy glutationu mogą zostać wyczerpane, co prowadzi do kumulacji NAPQI i uszkodzenia komórek wątrobowych.

U seniorów z chorobami wątroby zaleca się:

• Zmniejszenie dawki paracetamolu (maksymalnie 2-3 g/dobę zamiast standardowych 4 g/dobę)
• Wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami
• Unikanie długotrwałego stosowania bez konsultacji lekarskiej
• Regularne monitorowanie parametrów wątrobowych przy przewlekłym stosowaniu
• Unikanie jednoczesnego spożywania alkoholu, który nasila hepatotoksyczność paracetamolu

Warto zauważyć, że ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu przy stosowaniu w zalecanych dawkach jest niewielkie, nawet u osób starszych. Problemy pojawiają się głównie przy przedawkowaniu lub przy długotrwałym stosowaniu wysokich dawek.

Paracetamol a inne choroby

Oprócz wpływu na wątrobę, paracetamol może oddziaływać również na inne układy organizmu, co może mieć znaczenie u seniorów z współistniejącymi chorobami.

Układ moczowy:

Paracetamol jest wydalany głównie przez nerki, co może mieć znaczenie u seniorów z upośledzoną funkcją nerek. Choć paracetamol jest ogólnie uważany za bezpieczniejszy dla nerek niż NLPZ, długotrwałe stosowanie wysokich dawek może być związane z:

• Zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek
• Nefropatią analgetyczną przy długotrwałym stosowaniu
• Kumulacją metabolitów leku u osób z ciężką niewydolnością nerek

U seniorów z upośledzoną funkcją nerek zaleca się:

• Wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami paracetamolu
• Monitorowanie funkcji nerek przy przewlekłym stosowaniu
• W przypadku ciężkiej niewydolności nerek, konsultację z nefrologiem przed włączeniem długotrwałej terapii paracetamolem

Układ krążenia:

Choć paracetamol jest uważany za względnie bezpieczny dla układu sercowo-naczyniowego, niektóre badania sugerują, że długotrwałe stosowanie wysokich dawek może być związane z:

• Nieznacznym podwyższeniem ciśnienia tętniczego
• Potencjalnym zwiększeniem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych

Jednakże, te potencjalne zagrożenia są znacznie mniejsze niż w przypadku NLPZ, dlatego paracetamol pozostaje lekiem z wyboru u seniorów z chorobami układu krążenia.

Interakcje z innymi lekami:

Paracetamol wchodzi w mniej interakcji z innymi lekami niż NLPZ, co jest jego zaletą u seniorów stosujących politerapię. Jednakże, istnieją pewne potencjalne interakcje, które warto znać:

• Leki indukujące enzymy wątrobowe (np. karbamazepina, fenytoina, barbiturany, ryfampicyna) mogą zwiększać produkcję toksycznego metabolitu paracetamolu, zwiększając ryzyko hepatotoksyczności.
• Warfaryna – paracetamol w wysokich dawkach może nasilać działanie przeciwzakrzepowe warfaryny, zwiększając ryzyko krwawień.
• Metoklopramid i domperidon mogą przyspieszać wchłanianie paracetamolu z przewodu pokarmowego.
• Cholestyramina może zmniejszać wchłanianie paracetamolu.

Podsumowując, paracetamol jest generalnie bezpieczniejszym wyborem niż NLPZ dla większości seniorów, szczególnie tych z chorobami układu krążenia lub przewodu pokarmowego. Jednakże, u osób z chorobami wątroby lub nerek, jego stosowanie również wymaga ostrożności i odpowiedniego dostosowania dawki.

Jakie są leki z paracetamolem dla osób starszych?

Paracetamol, ze względu na swój korzystny profil bezpieczeństwa, jest często lekiem pierwszego wyboru w leczeniu bólu u osób starszych. Na rynku dostępnych jest wiele preparatów zawierających paracetamol, które różnią się formą podania, dawką i dodatkowymi składnikami. Poniżej przedstawiamy najpopularniejsze leki z paracetamolem, które mogą być stosowane u seniorów.

Preparaty jednoskładnikowe z paracetamolem:

1. Apap, tabletki
   • Zawiera 500 mg paracetamolu w jednej tabletce
   • Łatwe do przełamania, co ułatwia dostosowanie dawki
   • Standardowa dawka dla dorosłych, w tym seniorów, to 1-2 tabletki co 4-6 godzin, nie przekraczając 8 tabletek (4000 mg) na dobę
   • U osób z niewydolnością wątroby lub niską masą ciała zaleca się zmniejszenie dawki
2. Efferalgan, tabletki musujące
   • Zawiera 500 mg paracetamolu w jednej tabletce
   • Forma musująca ułatwia podawanie osobom mającym trudności z połykaniem tabletek
   • Szybsze wchłanianie w porównaniu z tradycyjnymi tabletkami
   • Zawiera sód, co może być istotne u osób z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca
3. Panadol Sprint, tabletki
   • Zawiera 500 mg paracetamolu w formie, która według producenta szybciej się wchłania
   • Tabletki powlekane, łatwiejsze do połknięcia
   • Przeznaczone do doraźnego leczenia bólu, nie do długotrwałego stosowania bez konsultacji z lekarzem
4. Paracetamol Teva, tabletki
   • Ekonomiczna alternatywa zawierająca 500 mg paracetamolu
   • Dostępny również w formie syropu, co może być korzystne dla seniorów mających problemy z połykaniem
5. Codipar, tabletki
   • Zawiera 500 mg paracetamolu
   • Tabletki o przedłużonym uwalnianiu, co pozwala na rzadsze dawkowanie
   • Szczególnie przydatne przy bólu przewlekłym

Preparaty złożone zawierające paracetamol:

1. Gripex, tabletki
   • Oprócz paracetamolu (325 mg) zawiera pseudoefedrynę (30 mg) i dekstrometorfan (10 mg)
   • Przeznaczony do leczenia objawów przeziębienia i grypy
   • Nie zalecany dla seniorów z nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca lub przerostem prostaty ze względu na zawartość pseudoefedryny
2. Fervex, proszek do sporządzania roztworu doustnego
   • Zawiera paracetamol (500 mg), feniraminę (25 mg) i witaminę C (200 mg)
   • Forma proszku do rozpuszczania w wodzie ułatwia przyjmowanie
   • Należy zachować ostrożność ze względu na zawartość feniramininy (lek przeciwhistaminowy), która może powodować senność i suchość w ustach
3. Coldrex, tabletki
   • Zawiera paracetamol (500 mg), fenylefrynę (5 mg), kwas askorbowy (30 mg), terpiny (20 mg) i kofeinę (25 mg)
   • Przeznaczony do leczenia objawów przeziębienia i grypy
   • Nie zalecany dla seniorów z nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca lub nadczynnością tarczycy ze względu na zawartość fenylefryny

Przy wyborze preparatu z paracetamolem dla seniora warto zwrócić uwagę na:

• Formę leku: Tabletki musujące, syropy lub saszetki mogą być łatwiejsze do przyjęcia dla osób mających problemy z połykaniem.
• Dawkę: U seniorów, szczególnie tych z niską masą ciała lub chorobami wątroby, może być konieczne zmniejszenie standardowej dawki.
• Dodatkowe składniki: Preparaty złożone mogą zawierać substancje, które nie są wskazane u osób z określonymi chorobami przewlekłymi.
• Interakcje z innymi lekami: Należy sprawdzić, czy paracetamol nie wchodzi w interakcje z innymi lekami przyjmowanymi przez seniora.

Warto również pamiętać, że choć paracetamol jest dostępny bez recepty, jego długotrwałe stosowanie powinno być konsultowane z lekarzem, szczególnie u osób starszych przyjmujących wiele innych leków.

Jakie są bezpieczne NLPZ dla osób starszych?

Mimo że NLPZ mogą powodować liczne działania niepożądane u seniorów, w niektórych przypadkach ich zastosowanie jest niezbędne, szczególnie przy stanach zapalnych czy bólu, na który paracetamol nie działa wystarczająco skutecznie. W takich sytuacjach ważne jest wybranie możliwie najbezpieczniejszego NLPZ i stosowanie go zgodnie z zasadami zmniejszającymi ryzyko powikłań.

Selektywne inhibitory COX-2:

Selektywne inhibitory COX-2 są generalnie uważane za bezpieczniejsze dla przewodu pokarmowego niż nieselektywne NLPZ, choć nadal mogą zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe. Wśród tych leków najbezpieczniejsze dla seniorów są:

1. Celekoksyb (Aclexa, Celebrex)
   • Wykazuje najlepszy profil bezpieczeństwa żołądkowo-jelitowego wśród NLPZ
   • Ma mniejszy wpływ na ciśnienie tętnicze niż nieselektywne NLPZ
   • W niskich dawkach (do 200 mg/dobę) ma akceptowalny profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego
   • Dostępny tylko na receptę
   • Stosowany w leczeniu bólu, stanów zapalnych i chorób reumatycznych
2. Meloksykam (Mel, Opokan, Aspicam Bio)
   • Wykazuje preferencyjną selektywność wobec COX-2
   • Ma stosunkowo długi okres półtrwania, co pozwala na dawkowanie raz na dobę
   • Dostępny bez recepty w dawce 7,5 mg
   • Powoduje mniej powikłań żołądkowo-jelitowych niż nieselektywne NLPZ, choć więcej niż celekoksyb
   • Zalecany w bólu o umiarkowanym nasileniu, szczególnie w chorobach reumatycznych

Nieselektywne NLPZ o względnie korzystnym profilu bezpieczeństwa:

Jeśli selektywne inhibitory COX-2 nie są dostępne lub odpowiednie, niektóre nieselektywne NLPZ mogą być względnie bezpieczniejsze dla seniorów przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności:

1. Naproksen (Naproxen, Apo-Naproxen)
   • Ma względnie korzystny profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w porównaniu z innymi nieselektywnymi NLPZ
   • Ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych jest wyższe niż przy selektywnych inhibitorach COX-2
   • Charakteryzuje się długim okresem półtrwania (12-17 godzin), co umożliwia dawkowanie 2 razy na dobę
   • Stosowany głównie w leczeniu bólów reumatycznych, zapalnych i mięśniowo-szkieletowych
   • U seniorów zaleca się rozpoczynanie od niższych dawek (250-500 mg 2 razy dziennie)
2. Diklofenak (Diclac, Dicloberl)
   • Wykazuje umiarkowaną selektywność wobec COX-2, co może zmniejszać ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych w porównaniu z innymi nieselektywnymi NLPZ
   • Dostępny w różnych formach (tabletki o standardowym i przedłużonym uwalnianiu, żel, plaster), co zwiększa elastyczność stosowania
   • Przy stosowaniu miejscowym (żel, plaster) ryzyko działań ogólnoustrojowych jest znacznie zmniejszone
   • U seniorów zawsze należy rozważyć jednoczesne stosowanie leku gastroprotekcyjnego (inhibitora pompy protonowej)
3. Ketoprofen (Ketonal, Profenid)
   • Dostępny w formach o zmodyfikowanym uwalnianiu, co pozwala na rzadsze dawkowanie
   • Również dostępny w formach do stosowania miejscowego (żel, plaster)
   • Ze względu na znaczne ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, u seniorów powinien być stosowany z lekiem gastroprotekcyjnym
   • Nie zaleca się długotrwałego stosowania u osób starszych

Zasady bezpiecznego stosowania NLPZ u seniorów:

Niezależnie od wybranego NLPZ, aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych u osób starszych, należy przestrzegać następujących zasad:

1. Stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas
   • Regularna ocena konieczności kontynuacji leczenia
   • Rozważenie okresowego odstawiania leku, jeśli to możliwe
2. Preferować preparaty o przedłużonym uwalnianiu
   • Pozwalają na rzadsze dawkowanie
   • Zmniejszają wahania stężenia leku w surowicy, co może zmniejszać ryzyko działań niepożądanych
3. Rozważyć stosowanie form miejscowych zamiast doustnych
   • Żele, maści czy plastry zawierające NLPZ są skuteczne w leczeniu bólu miejscowego (np. bólu stawów)
   • Znacznie mniejsze ryzyko działań ogólnoustrojowych
4. Stosować ochronę żołądka
   • U seniorów z podwyższonym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych zaleca się jednoczesne stosowanie inhibitora pompy protonowej (np. omeprazolu, pantoprazolu)
   • Alternatywą może być stosowanie mizoprostolu (syntetycznego analogu prostaglandyny E1), który chroni błonę śluzową żołądka
5. Regularnie monitorować
   • Ciśnienie tętnicze (przed i w trakcie terapii NLPZ)
   • Funkcję nerek (kreatynina, eGFR)
   • Morfologię krwi (w poszukiwaniu ukrytego krwawienia z przewodu pokarmowego)
   • Objawy kliniczne mogące świadczyć o działaniach niepożądanych
6. Unikać jednoczesnego stosowania kilku NLPZ
   • Nie zwiększa to skuteczności przeciwbólowej
   • Znacząco zwiększa ryzyko działań niepożądanych
7. Uwzględniać interakcje z innymi lekami
   • Szczególna ostrożność przy stosowaniu z lekami przeciwzakrzepowymi, przeciwpłytkowymi, glikokortykosteroidami, lekami przeciwnadciśnieniowymi i diuretykami

Kiedy preferować NLPZ nad paracetamolem u seniorów?

Mimo że paracetamol jest ogólnie bezpieczniejszy, istnieją sytuacje, w których NLPZ mogą być lepszym wyborem:

1. Stany zapalne – paracetamol ma minimalne działanie przeciwzapalne, więc w chorobach, gdzie dominuje komponent zapalny (np. reumatoidalne zapalenie stawów), NLPZ będą bardziej skuteczne.
2. Niewystarczająca skuteczność paracetamolu – jeśli paracetamol nie zapewnia odpowiedniej kontroli bólu, NLPZ mogą być następnym krokiem w leczeniu.
3. Gorączka oporna na paracetamol – w niektórych przypadkach NLPZ mogą być skuteczniejsze w obniżaniu wysokiej gorączki.
4. Preferowanie przez pacjenta – niektórzy pacjenci mogą subiektywnie odczuwać lepszą skuteczność NLPZ i preferować je nad paracetamol.

Warto pamiętać, że decyzja o zastosowaniu NLPZ u seniora powinna być zawsze poprzedzona dokładną analizą korzyści i ryzyka, uwzględniającą współistniejące choroby i inne przyjmowane leki. W wielu przypadkach najbezpieczniejsze podejście to łączenie niższych dawek różnych leków przeciwbólowych (np. paracetamol + NLPZ w niskiej dawce), co pozwala na osiągnięcie odpowiedniego efektu przeciwbólowego przy zmniejszonym ryzyku działań niepożądanych.

Podsumowanie

Wybór odpowiedniego leku przeciwbólowego dla seniora wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego współistniejące choroby, interakcje z innymi lekami oraz ogólny stan zdrowia pacjenta. Choć zarówno NLPZ, jak i paracetamol mogą być stosowane u osób starszych, ich użycie wiąże się z pewnymi ograniczeniami i wymaga zachowania ostrożności.

Paracetamol jest generalnie bezpieczniejszym wyborem dla większości seniorów, szczególnie tych z chorobami układu krążenia, przewodu pokarmowego czy przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Jego głównym ograniczeniem jest potencjalna hepatotoksyczność, dlatego u osób z chorobami wątroby konieczne jest dostosowanie dawki.

NLPZ, mimo skutecznego działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, wiążą się z większym ryzykiem działań niepożądanych u seniorów. Jeśli ich zastosowanie jest konieczne, preferowane są selektywne inhibitory COX-2 (celekoksyb, meloksykam) lub krótkotrwałe stosowanie nieselektywnych NLPZ w najniższej skutecznej dawce, najlepiej z równoczesnym zabezpieczeniem przewodu pokarmowego inhibitorem pompy protonowej.

Niezależnie od wybranego leku, kluczowe jest regularne monitorowanie skuteczności leczenia i występowania działań niepożądanych, a także okresowa weryfikacja konieczności kontynuacji terapii. W wielu przypadkach łączenie różnych metod leczenia bólu (farmakologicznych i niefarmakologicznych) pozwala na osiągnięcie optymalnego efektu terapeutycznego przy minimalizacji ryzyka.

Zawsze należy pamiętać, że ból, szczególnie nowy lub o zmieniającym się charakterze, może być objawem poważniejszych chorób, dlatego długotrwały ból u seniora powinien być zawsze powodem do konsultacji lekarskiej i przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki.

Bibliografia

1. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson L, Schofield P. Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing. 2013;42 Suppl 1:i1-57. DOI: 10.1093/ageing/afs200
2. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(8):1331-1346. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2009.02376.x
3. Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA. 2014;312(8):825-836. DOI: 10.1001/jama.2014.9405
4. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. The Lancet. 2013;382(9894):769-779. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9
5. Wehling M. Non-steroidal anti-inflammatory drug use in chronic pain conditions with special emphasis on the elderly and patients with relevant comorbidities: management and mitigation of risks and adverse effects. European Journal of Clinical Pharmacology. 2014;70(10):1159-1172. DOI: 10.1007/s00228-014-1734-6
6. Kress HG, Ahlbeck K, Aldington D, Alon E, Coaccioli S, Coluzzi F, Huygen F, Jaksch W, Kalso E, Kocot-Kępska M, Mangas AC, Margarit C, Morlion B, Müller-Schwefe G, Nicolaou A, Pérez Hernández C, Pergolizzi J, Schäfer M, Sichère P. Managing chronic pain in elderly patients requires a CHANGE of approach. Current Medical Research and Opinion. 2014;30(6):1153-1164. DOI: 10.1185/03007995.2014.887005
7. O’Neil CK, Hanlon JT, Marcum ZA. Adverse effects of analgesics commonly used by older adults with osteoarthritis: focus on non-opioid and opioid analgesics. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012;10(6):331-342. DOI: 10.1016/j.amjopharm.2012.09.004
8. Barkin RL, Beckerman M, Blum SL, Clark FM, Koh EK, Wu DS. Should nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) be used for the management of pain in older adults? Drugs & Aging. 2010;27(3):177-186. DOI: 10.2165/11319760-000000000-00000
9. Arnstein P, Herr KA. Persistent pain management in older adults. Journal of Gerontological Nursing. 2010;36(5):20-28. DOI: 10.3928/00989134-20100330-04
10. Reid MC, Eccleston C, Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. BMJ. 2015;350:h532. DOI: 10.1136/bmj.h532
11. Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy. 2013;15 Suppl 3:S3. DOI: 10.1186/ar4175
12. Bruckenthal P, D’Arcy YM. Assessment and management of pain in older adults: a review of the basics. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2007;7(1). [bez DOI]