Choroba zwyrodnieniowa stawów – powszechna dolegliwość wśród osób w podeszłym wieku

Choroba zwyrodnieniowa stawów to jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych XXI wieku, dotykający nawet co trzecią osobę w krajach rozwiniętych. Dla wielu pacjentów stanowi nie tylko sezonową niedogodność, ale poważne wyzwanie wpływające na codzienne funkcjonowanie – od problemów ze snem, przez trudności w pracy, po ograniczenia w aktywności fizycznej. Szczególnie niepokojący jest wzrost zachorowań wśród osób w średnim wieku, gdzie w niektórych regionach nawet 40% osób zmaga się z różnymi formami tej choroby. Według najnowszych badań, w Polsce na różne formy choroby zwyrodnieniowej stawów cierpi około 12 milionów osób, a liczba ta stale rośnie.

Mechanizm powstawania choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów związana jest z postępującą utratą chrząstki stawowej oraz niedostateczną jej odbudową. Proces ten wynika z zaburzeń syntezy proteoglikanów, czyli białek, które razem z kolagenem budują chrząstkę stawową. Co istotne, degradacja dotyczy nie tylko chrząstki, ale również warstwy podchrzęstnej oraz macierzy otaczającej komórki chrząstki.

Proces chorobowy może dotknąć jeden lub wiele stawów, szczególnie tych, które są nadmiernie przeciążane masą ciała, uprawianym sportem czy wykonywaną pracą. Najczęściej dotknięte są stawy kolanowe, biodrowe, stawy rąk i stóp, a także odcinek szyjny oraz lędźwiowy kręgosłupa.

Rodzaje choroby zwyrodnieniowej stawów

Chorobę zwyrodnieniową stawów można podzielić na dwie główne kategorie:

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa – występuje bez wyraźnej przyczyny, a jej częstość wzrasta wraz z wiekiem.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa – związana jest z konkretnymi czynnikami, takimi jak predyspozycje genetyczne (zaburzenia budowy kolagenu oraz metabolizmu chrząstki stawowej), wady wrodzone i rozwojowe, choroby ogólnoustrojowe (otyłość, cukrzyca, zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne), dna moczanowa czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się stopniowym rozwojem objawów, które z czasem mogą znacząco wpływać na jakość życia pacjenta. Dolegliwości początkowo mogą być subtelne i często są bagatelizowane, jednak wraz z postępem choroby stają się coraz bardziej uciążliwe.

Ból jako główny objaw

Ból w chorobie zwyrodnieniowej ma charakterystyczny przebieg. Początkowo pojawia się tylko podczas ruchu i ustępuje w spoczynku. Typowym objawem jest tak zwany „ból startowy” – największe dolegliwości występują przy rozpoczynaniu ruchu, na przykład przy wstawaniu z krzesła czy rozpoczynaniu chodzenia po dłuższym okresie bezruchu. W zaawansowanych stadiach choroby ból może występować również w spoczynku oraz w nocy, znacząco zaburzając sen pacjenta.

Dolegliwości bólowe często nasilają się pod wpływem zmian pogodowych, szczególnie przy spadku ciśnienia atmosferycznego i wzroście wilgotności powietrza. Pacjenci niejednokrotnie określają swoje stawy jako „barometry pogodowe”, ponieważ potrafią przewidzieć nadchodzące zmiany aury na podstawie nasilenia dolegliwości.

Sztywność stawów

Charakterystycznym objawem jest sztywność poranna, która zwykle trwa od 15 do 30 minut po przebudzeniu. Jest to znacząco krótszy czas niż w przypadku chorób zapalnych stawów, gdzie sztywność może utrzymywać się nawet kilka godzin. Oprócz sztywności porannej, pacjenci doświadczają również sztywności po okresach bezruchu, na przykład po dłuższym siedzeniu czy staniu.

Postępujące ograniczenie ruchomości i zmiany mechaniczne

W miarę postępu choroby zwyrodnieniowej dochodzi do stopniowego ograniczenia zakresu ruchu w zajętych stawach. Początkowo może to być ledwo zauważalne, jednak z czasem staje się coraz bardziej uciążliwe w codziennym funkcjonowaniu. Pacjenci zaczynają dostrzegać trudności przy wykonywaniu podstawowych czynności, takich jak schylanie się i podnoszenie przedmiotów z podłogi czy wchodzenie po schodach. Coraz większym wyzwaniem stają się również precyzyjne ruchy rękoma, a nawet tak prozaiczne czynności jak zakładanie butów czy wsiadanie do samochodu mogą sprawiać znaczący problem.

Wraz z postępem choroby pojawiają się charakterystyczne objawy mechaniczne. Pacjenci często zgłaszają trzeszczenia w stawach podczas ruchu oraz nieprzyjemne uczucie przeskakiwania w stawie. W bardziej zaawansowanych stadiach może dochodzić do blokowania się stawu w pewnych pozycjach, a także pojawia się uczucie niestabilności, które pacjenci często opisują jako „uciekanie” nogi.

Widoczne zmiany i konsekwencje funkcjonalne

Choroba zwyrodnieniowa prowadzi również do zauważalnych zmian w wyglądzie zewnętrznym stawów. Na skutek tworzenia się wyrośli kostnych, zwanych osteofitami, dochodzi do poszerzenia obrysów stawowych. Z czasem pojawiają się zniekształcenia prowadzące do zmian w osi stawów, a w ich okolicy można zaobserwować zaniki mięśniowe. Charakterystyczne są także okresowe obrzęki, szczególnie po większym wysiłku, oraz zaczerwienienie skóry nad stawem w okresach zaostrzeń choroby.

Wszystkie te zmiany przekładają się na znaczące zaburzenia funkcjonalne w życiu codziennym. Pacjenci coraz częściej napotykają trudności w wykonywaniu podstawowych czynności domowych, a przemieszczanie się na dłuższe dystanse staje się prawdziwym wyzwaniem. Problemy te często prowadzą do ograniczeń w pracy zawodowej oraz rezygnacji z dotychczasowych form aktywności fizycznej i hobby. Dodatkowo, przewlekły ból może skutkować zaburzeniami snu, co jeszcze bardziej pogarsza ogólną jakość życia chorego.

Objawy w zależności od lokalizacji

W zależności od tego, które stawy są zajęte procesem chorobowym, pacjenci mogą doświadczać specyficznych objawów:

W przypadku kolan:

• Trudności przy wstawaniu z pozycji siedzącej
• Ból przy schodzeniu ze schodów
• Uczucie niestabilności stawu

W przypadku bioder:

• Ból promieniujący do pachwiny lub uda
• Trudności przy zakładaniu skarpetek
• Problemy przy wsiadaniu do samochodu

W przypadku kręgosłupa:

• Ból promieniujący wzdłuż kończyn
• Poranne bóle pleców
• Trudności przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą

W przypadku stawów rąk:

• Problemy z chwytaniem i manipulowaniem małymi przedmiotami
• Osłabienie siły uścisku
• Zniekształcenia palców (guzki Heberdena i Boucharda)

Rozpoznanie tych objawów i ich odpowiednia interpretacja są kluczowe dla wczesnego rozpoczęcia leczenia, które może znacząco spowolnić postęp choroby i poprawić jakość życia pacjenta.

Kompleksowe leczenie farmakologiczne

Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

W pierwszej linii leczenia stosuje się paracetamol, który jest skuteczny w przypadku bólu łagodnego i umiarkowanego. Przy silniejszych dolegliwościach wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak diklofenak, ibuprofen, ketoprofen czy naproksen. Leki te można stosować zarówno doustnie, jak i miejscowo w postaci maści czy żeli. W przypadku silnego bólu lekarz może zalecić tramadol, który należy do grupy opioidowych leków przeciwbólowych.

Leki modyfikujące przebieg choroby

Do tej grupy należą preparaty zawierające siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny, które mogą spowalniać postęp choroby i chronić chrząstkę stawową. Substancje te są naturalnymi składnikami chrząstki stawowej i płynu maziowego. Ich regularne stosowanie może przyczynić się do zmniejszenia dolegliwości bólowych i poprawy funkcji stawów.

Iniekcje dostawowe

W przypadku znacznego nasilenia objawów stosuje się iniekcje dostawowe. Najczęściej podawane substancje to:

Glikokortykosteroidy (np. metyloprednizolon, triamcynolon) – działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo, jednak ich stosowanie musi być ograniczone do 3-4 iniekcji rocznie do jednego stawu
Kwas hialuronowy – naturalny składnik płynu stawowego, poprawiający właściwości smarne i amortyzacyjne stawu
Osocze bogatopłytkowe – zawiera czynniki wzrostu, które mogą stymulować procesy regeneracyjne w stawie

Nowoczesne terapie biologiczne

W przypadku zaawansowanej choroby i braku odpowiedzi na standardowe leczenie, można rozważyć zastosowanie leków biologicznych. Do tej grupy należą:

• Omalizumab – szczególnie skuteczny w przypadkach z komponenetą autoimmunologiczną
• Mepolizumab i benralizumab – stosowane głównie w przypadkach z przewlekłym stanem zapalnym
• Dupilumab – wykorzystywany w przypadkach związanych z zapaleniem typu 2

Leki wspomagające

W terapii stosuje się również leki wspomagające, takie jak:

• Duloksetyna i pregabalina – pomagają w kontroli przewlekłego bólu i zaburzeń snu
• Leki rozluźniające mięśnie – zmniejszają napięcie mięśniowe wokół chorych stawów
• Preparaty witaminowe i mineralne – wspierają prawidłowe funkcjonowanie tkanki chrzęstnej i kostnej

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie choroby zwyrodnieniowej stawów?

Całkowite wyleczenie choroby zwyrodnieniowej stawów, rozumiane jako pełna regeneracja uszkodzonej chrząstki stawowej, niestety nie jest obecnie możliwe przy zastosowaniu dostępnych metod terapeutycznych. Jest to związane z ograniczoną zdolnością tkanki chrzęstnej do regeneracji. Jednakże współczesna medycyna oferuje szereg skutecznych rozwiązań, które pozwalają znacząco złagodzić dolegliwości bólowe, poprawić funkcjonowanie stawów i spowolnić postęp choroby. Kompleksowe podejście terapeutyczne, łączące odpowiednio dobrane leki, fizjoterapię, modyfikację stylu życia oraz w wybranych przypadkach zabiegi ortopedyczne, może zapewnić pacjentom wieloletnie utrzymanie dobrej sprawności i komfortu życia pomimo postępującego charakteru schorzenia.

Jak szybko rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się zazwyczaj powolnym, stopniowym przebiegiem, rozciągającym się na przestrzeni wielu lat, a nawet dekad. Tempo rozwoju zmian zwyrodnieniowych jest bardzo indywidualne i zależy od szeregu czynników. Istotną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne, które mogą wpływać na jakość i odporność chrząstki stawowej. Nie mniej ważny jest styl życia – nadmierne obciążanie stawów, szczególnie przy znacznej nadwadze, wykonywanie powtarzalnych ruchów czy uprawianie sportów kontaktowych może znacząco przyspieszać progresję choroby. Istotny wpływ ma również wiek, płeć (kobiety po menopauzie są bardziej narażone na szybszy postęp choroby), przebyte urazy stawów oraz choroby współistniejące, takie jak cukrzyca czy choroby autoimmunologiczne. Wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia, obejmującego farmakoterapię, fizjoterapię i modyfikację stylu życia, może skutecznie spowolnić postęp choroby i utrzymać dobrą funkcję stawów przez długi czas.

Jak długo należy stosować leki przeciwbólowe w chorobie zwyrodnieniowej?

Czas stosowania leków przeciwbólowych w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest kwestią indywidualną, uzależnioną od nasilenia objawów, rodzaju stosowanych preparatów oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku okresowych zaostrzeń dolegliwości bólowych zaleca się doraźne, krótkotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, najczęściej przez 5-14 dni, aż do ustąpienia ostrego epizodu bólowego. Natomiast w sytuacji przewlekłego bólu o znacznym nasileniu niekiedy konieczne są dłuższe kuracje, trwające nawet kilka miesięcy, jednak zawsze pod ścisłą kontrolą lekarza prowadzącego.

Ważne jest podkreślenie, że długotrwałe stosowanie niektórych grup leków przeciwbólowych, szczególnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), niesie ze sobą ryzyko poważnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego czy nerek. Z tego powodu współczesne protokoły leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej dążą do minimalizacji ekspozycji na NLPZ poprzez stosowanie terapii multimodalnej (łączącej różne mechanizmy działania), wykorzystanie leków miejscowych (żele, maści) czy okresowe stosowanie zastrzyków dostawowych. Regularne kontrole lekarskie, obejmujące ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii, umożliwiają indywidualne dostosowanie długości leczenia do potrzeb konkretnego pacjenta.

Czy można łączyć różne metody leczenia farmakologicznego w chorobie zwyrodnieniowej?

Zdecydowanie tak – terapia skojarzona, łącząca różne grupy leków o odmiennych mechanizmach działania, jest powszechną i uznaną strategią w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Takie podejście pozwala osiągnąć lepszy efekt terapeutyczny przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka działań niepożądanych związanych z wysokimi dawkami pojedynczych leków. Najczęściej stosowane połączenia obejmują paracetamol jako lek pierwszego wyboru, uzupełniony w razie potrzeby niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (stosowanymi miejscowo lub doustnie). W przypadku niewystarczającej kontroli bólu dołącza się słabe opioidy, takie jak tramadol, czasem w gotowych preparatach złożonych z paracetamolem.

Warto wspomnieć również o łączeniu farmakoterapii systemowej z lekami podawanymi bezpośrednio do stawu (iniekcje z kwasu hialuronowego, kortykosteroidów czy osocza bogatopłytkowego). Takie kompleksowe podejście często pozwala uzyskać lepszą kontrolę objawów i poprawę funkcji stawów. Należy jednak zawsze pamiętać, że terapia skojarzona powinna odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza, który uwzględni potencjalne interakcje między lekami, dostosuje dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta oraz będzie monitorował skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.

Jakie są najczęstsze działania niepożądane leków stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej?

Leki stosowane w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów, mimo swej skuteczności, mogą powodować szereg działań niepożądanych, których świadomość jest kluczowa dla bezpiecznego prowadzenia leczenia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, diklofenak czy naproksen, najczęściej wywołują problemy ze strony przewodu pokarmowego – od łagodnych dolegliwości, jak zgaga czy niestrawność, po poważne powikłania w postaci owrzodzeń i krwawień z żołądka lub dwunastnicy. NLPZ mogą również negatywnie wpływać na funkcję nerek, powodować wzrost ciśnienia tętniczego czy zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu i u osób starszych.

Paracetamol, choć ogólnie dobrze tolerowany, przy przekroczeniu zalecanych dawek lub długotrwałym stosowaniu może wywołać uszkodzenie wątroby. Z kolei leki opioidowe, używane w kontroli silnego bólu, często powodują zaparcia, nudności, senność oraz zawroty głowy, a długotrwałe ich stosowanie niesie ryzyko uzależnienia fizycznego i psychicznego. Miejscowe preparaty zawierające NLPZ czy kapsaicynę mogą prowadzić do podrażnień skóry i reakcji alergicznych w miejscu aplikacji.

Leki stosowane w iniekcjach dostawowych również nie są pozbawione działań niepożądanych – kortykosteroidy mogą powodować miejscowe infekcje, uszkodzenie chrząstki przy zbyt częstym podawaniu czy przejściowy wzrost glikemii u chorych na cukrzycę. Kwas hialuronowy zazwyczaj wywołuje mniej działań niepożądanych, choć również może prowadzić do przejściowego nasilenia bólu i obrzęku stawu po iniekcji.

Indywidualne dobranie terapii przez specjalistę, uwzględniające współistniejące schorzenia, wiek pacjenta oraz potencjalne interakcje z innymi przyjmowanymi lekami, pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Regularne kontrole lekarskie, obejmujące ocenę funkcji wątroby, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego, są niezbędnym elementem długotrwałej farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów.

Czy dieta ma znaczenie w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów?

Dieta odgrywa istotną rolę zarówno w profilaktyce, jak i w terapii wspomagającej choroby zwyrodnieniowej stawów. Przede wszystkim, odpowiednio zbilansowany sposób odżywiania pomaga w utrzymaniu prawidłowej masy ciała, co bezpośrednio wpływa na zmniejszenie obciążenia stawów – szczególnie stawów nośnych, takich jak kolanowe czy biodrowe. Badania wykazują, że redukcja masy ciała nawet o 5-10% może prowadzić do znaczącej poprawy funkcji stawów i zmniejszenia dolegliwości bólowych u osób z nadwagą cierpiących na chorobę zwyrodnieniową.

Coraz więcej dowodów naukowych wskazuje również na przeciwzapalne właściwości niektórych składników diety. Kwasy tłuszczowe omega-3, występujące w tłustych rybach morskich (łosoś, makrela, śledź), orzechach włoskich czy siemieniu lnianym, mogą zmniejszać stan zapalny towarzyszący zmianom zwyrodnieniowym. Podobne działanie wykazują antyoksydanty zawarte w kolorowych warzywach i owocach, szczególnie w tych o intensywnym zabarwieniu (jagody, czarne porzeczki, pomidory, papryka).

Warto zwiększyć spożycie produktów bogatych w witaminę C i E, które wspierają produkcję kolagenu i chronią chrząstkę stawową przed uszkodzeniem. Coraz częściej w kontekście choroby zwyrodnieniowej wymienia się również znaczenie witaminy D i K2, które regulują gospodarkę wapniową i mogą wspomagać zdrowie kości oraz chrząstki.

Należy jednocześnie ograniczyć spożycie produktów prozapalnych – wysoko przetworzonych, bogatych w cukry proste i nasycone kwasy tłuszczowe. Niektórzy pacjenci zgłaszają również zaostrzenie objawów po spożyciu produktów z rodziny psiankowatych (pomidory, papryka, bakłażan) oraz czerwonego mięsa, choć reakcje te są wysoce indywidualne.

Warto podkreślić, że dieta powinna być traktowana jako element wspomagający kompleksową terapię, a nie jako samodzielna metoda leczenia. Konsultacja z dietetykiem, szczególnie specjalizującym się w chorobach reumatycznych, może pomóc w opracowaniu spersonalizowanego planu żywieniowego uwzględniającego indywidualne potrzeby i preferencje pacjenta.

Czy aktywność fizyczna jest wskazana w chorobie zwyrodnieniowej stawów?

Wbrew powszechnym obawom, odpowiednio dobrana aktywność fizyczna jest nie tylko wskazana, ale wręcz niezbędna w kompleksowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Regularny, umiarkowany ruch przynosi liczne korzyści: wzmacnia mięśnie otaczające staw, poprawiając jego stabilność, zwiększa zakres ruchu, poprawia ukrwienie tkanek i odżywienie chrząstki stawowej, a także redukuje ból poprzez naturalne uwalnianie endorfin. Badania kliniczne jednoznacznie wykazują, że pacjenci aktywni fizycznie doświadczają mniejszego nasilenia objawów i lepszej funkcji stawów w porównaniu z osobami prowadzącymi siedzący tryb życia.

Kluczowy jest jednak odpowiedni dobór form aktywności, które nie będą nadmiernie obciążać zmienionych chorobowo stawów. W przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów nośnych (kolana, biodra) zaleca się ćwiczenia o niskiej udarowości, takie jak pływanie, aqua aerobik, jazda na rowerze stacjonarnym czy nordic walking. Te formy ruchu zapewniają odpowiednie obciążenie mięśni przy jednoczesnym odciążeniu stawów. Szczególnie korzystne są ćwiczenia wykonywane w wodzie, gdzie siła wyporu zmniejsza nacisk na stawy, ułatwiając wykonywanie ruchów, które na lądzie mogłyby być bolesne.

Program ćwiczeń powinien obejmować trzy kluczowe komponenty: ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące staw, ćwiczenia rozciągające poprawiające elastyczność tkanek okołostawowych oraz trening wytrzymałościowy o umiarkowanej intensywności. Intensywność i częstotliwość treningów należy zwiększać stopniowo, zawsze respektując granice bólu. Pojawienie się nasilonego bólu utrzymującego się ponad 2 godziny po aktywności sugeruje, że obciążenie było zbyt duże i wymaga modyfikacji.

Optymalnym rozwiązaniem jest rozpoczęcie programu ćwiczeń pod nadzorem fizjoterapeuty, który pomoże dobrać odpowiednie aktywności, nauczy prawidłowej techniki wykonywania ćwiczeń oraz dostosuje program do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta. Z czasem, przy dobrej tolerancji i opanowaniu techniki, większość ćwiczeń można kontynuować samodzielnie w warunkach domowych.

Warto podkreślić, że regularna aktywność fizyczna przynosi korzyści wykraczające poza sam układ ruchu – poprawia ogólną kondycję, wspomaga kontrolę masy ciała, redukuje stres i poprawia nastrój, co ma niebagatelne znaczenie dla pacjentów zmagających się z przewlekłą chorobą. Dlatego obecnie podejście do choroby zwyrodnieniowej stawów zdecydowanie odchodzi od zalecania oszczędzania i unieruchamiania stawów na rzecz aktywnego, ale rozsądnego ich użytkowania.

Bibliografia

1. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476-99. DOI: 10.1016/j.joca.2010.01.013
2. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):363-88. DOI: 10.1016/j.joca.2014.01.003
3. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115-26. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60243-2
4. Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-59. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30417-9
5. Goldring MB, Goldring SR. Articular cartilage and subchondral bone in the pathogenesis of osteoarthritis. Ann N Y Acad Sci. 2010;1192:230-7. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2009.05240.x
6. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, Miller GD, Nicklas BJ, DeVita P, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-73. DOI: 10.1001/jama.2013.277669
7. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(4):465-74. DOI: 10.1002/acr.21596
8. Abhishek A, Doherty M. Diagnosis and clinical presentation of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2013;39(1):45-66. DOI: 10.1016/j.rdc.2012.10.007
9. Roman-Blas JA, Castañeda S, Largo R, Herrero-Beaumont G. Osteoarthritis associated with estrogen deficiency. Arthritis Res Ther. 2009;11(5):241. DOI: 10.1186/ar2791
10. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-89. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011
11. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017;390(10090):e21-e33. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31744-0
12. Martel-Pelletier J, Barr AJ, Cicuttini FM, Conaghan PG, Cooper C, Goldring MB, et al. Osteoarthritis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16072. DOI: 10.1038/nrdp.2016.72