Niestabilna dławica piersiowa – przyczyny, objawy i leczenie

Niestabilna dławica piersiowa, znana również jako dusznica bolesna niestabilna, jest poważnym stanem kardiologicznym, który wymaga szybkiej diagnozy i leczenia. Stanowi ona część spektrum ostrego zespołu wieńcowego i może być zwiastunem zawału serca. W przeciwieństwie do stabilnej dławicy piersiowej, która występuje przewidywalnie podczas wysiłku i ustępuje po odpoczynku, niestabilna dławica charakteryzuje się nasilającymi się objawami, które mogą pojawiać się nawet w spoczynku. Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie niestabilnej dławicy piersiowej jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka zawału serca i poprawy rokowania u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.

Czym jest niestabilna dławica piersiowa?

Niestabilna dławica piersiowa to stan, w którym dochodzi do nagłego i nieprzewidywalnego wystąpienia bólu w klatce piersiowej spowodowanego niewystarczającym dopływem krwi do mięśnia sercowego. Jest ona jedną z form ostrego zespołu wieńcowego i stanowi poważny stan kliniczny, który może poprzedzać zawał serca.

W przeciwieństwie do stabilnej dławicy piersiowej, która pojawia się podczas wysiłku fizycznego i ustępuje po odpoczynku, niestabilna dławica może wystąpić niespodziewanie, nawet w stanie spoczynku. Charakteryzuje się nasileniem objawów w ostatnim czasie – może pojawiać się częściej, trwać dłużej, być bardziej intensywna lub występować przy mniejszym wysiłku niż wcześniej.

Mechanizm powstawania niestabilnej dławicy piersiowej

Aby zrozumieć niestabilną dławicę piersiową, warto najpierw wyjaśnić, jak „odżywia się” serce. Mięsień sercowy, podobnie jak inne tkanki w organizmie, potrzebuje tlenu i składników odżywczych dostarczanych przez krew. Za dostarczanie krwi do serca odpowiadają tętnice wieńcowe, które oplatają narząd niczym korona (stąd nazwa „wieńcowe”).

Gdy tętnice wieńcowe zostają zwężone lub częściowo zablokowane, przepływ krwi do mięśnia sercowego jest ograniczony. Taka sytuacja prowadzi do niedokrwienia, czyli niewystarczającego zaopatrzenia komórek serca w tlen i składniki odżywcze. Niedokrwienie wywołuje charakterystyczny ból dławicowy.

Przyczyny niestabilnej dławicy piersiowej

Główną przyczyną niestabilnej dławicy piersiowej jest miażdżyca tętnic wieńcowych – choroba, w której dochodzi do gromadzenia się blaszek miażdżycowych w ścianach naczyń. Blaszki te zawierają złogi cholesterolu, komórki zapalne, włókna tkanki łącznej i wapń.

W niestabilnej dławicy piersiowej najczęściej dochodzi do:

1. Pęknięcia lub erozji blaszki miażdżycowej – co prowadzi do powstania zakrzepu, który częściowo (ale nie całkowicie) blokuje przepływ krwi
2. Skurczu naczynia wieńcowego – nagłego zmniejszenia średnicy tętnicy
3. Nawarstwiania się materiału zakrzepowego na istniejącej wcześniej blaszce miażdżycowej

Inne, rzadsze przyczyny niestabilnej dławicy piersiowej obejmują:

• Zator tętnicy wieńcowej
• Zapalenie tętnicy wieńcowej
• Urazy tętnicy wieńcowej
• Rozwarstwienie aorty
• Zakrzepica tętnicza
• Niedokrwistość (anemia)
• Zaburzenia rytmu serca
• Nadczynność tarczycy

Czynniki ryzyka rozwoju niestabilnej dławicy piersiowej

Czynniki ryzyka rozwoju niestabilnej dławicy piersiowej są podobne do czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i obejmują:

• Wiek (ryzyko wzrasta wraz z wiekiem)
• Płeć męska (mężczyźni są bardziej narażeni, choć po menopauzie ryzyko u kobiet znacząco wzrasta)
• Obciążenie rodzinne chorobami sercowo-naczyniowymi
• Palenie tytoniu
• Wysokie ciśnienie tętnicze
• Podwyższony poziom cholesterolu (szczególnie LDL) i triglicerydów
• Cukrzyca
• Otyłość i nadwaga
• Brak aktywności fizycznej
• Przewlekły stres
• Nieprawidłowa dieta bogata w tłuszcze nasycone i cukry proste
• Nadużywanie alkoholu

Objawy niestabilnej dławicy piersiowej

Głównym objawem niestabilnej dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej, który:

• Ma charakter ucisku, dławienia, gniecenia lub pieczenia
• Jest zlokalizowany najczęściej zamostkowo (za mostkiem)
• Może promieniować do lewego ramienia, barku, łopatki, szyi, żuchwy lub nadbrzusza
• Trwa zazwyczaj dłużej niż 5 minut, a czasem nawet do kilkudziesięciu minut
• Nie ustępuje po odpoczynku ani po zażyciu nitrogliceryny (lub ustępuje tylko częściowo)
• Może wystąpić w spoczynku, nie tylko podczas wysiłku
• Jest intensywniejszy niż wcześniejsze epizody dławicy

Objawom bólowym mogą towarzyszyć:

• Duszność
• Kołatanie serca
• Niepokój, lęk
• Nadmierna potliwość
• Nudności i wymioty
• Osłabienie
• Zawroty głowy

Warto pamiętać, że niektóre osoby, szczególnie kobiety, osoby starsze i chorzy na cukrzycę, mogą doświadczać nietypowych objawów – zamiast bólu w klatce piersiowej mogą odczuwać jedynie duszność, zmęczenie, dolegliwości żołądkowe lub ból w nietypowej lokalizacji.

Diagnostyka niestabilnej dławicy piersiowej

Diagnoza niestabilnej dławicy piersiowej opiera się na:

Wywiadzie lekarskim

Lekarz zbiera szczegółowe informacje o charakterze dolegliwości, czynnikach wywołujących ból, jego lokalizacji, promieniowaniu, czasie trwania oraz czynnikach łagodzących.

Badaniu przedmiotowym

Obejmuje ono osłuchiwanie serca, pomiar ciśnienia tętniczego oraz ocenę ogólnego stanu pacjenta.

Badaniach laboratoryjnych

• Markery uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny sercowe) – w niestabilnej dławicy są zazwyczaj prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone
• Lipidogram (profil lipidowy) – do oceny stężenia cholesterolu i triglicerydów
• Poziom glukozy we krwi
• Morfologia krwi
• Badania funkcji nerek
• Peptyd natriuretyczny (BNP, NT-proBNP) – marker niewydolności serca
• Poziom hormonów tarczycy

Badaniach obrazowych i czynnościowych

• Elektrokardiogram (EKG) – może wykazać obniżenie odcinka ST lub ujemny załamek T w czasie bólu dławicowego
• EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa) – ocena wydolności serca podczas kontrolowanego wysiłku
• Echokardiografia (echo serca) – ocena budowy i funkcji serca
• Holter EKG – 24-godzinne monitorowanie rytmu serca
• Koronarografia – złoty standard w diagnostyce choroby wieńcowej, pozwalający na dokładną ocenę tętnic wieńcowych
• Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych – nieinwazyjna metoda obrazowania naczyń wieńcowych
• Rezonans magnetyczny serca – ocena ukrwienia mięśnia sercowego

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej wymaga kompleksowego podejścia i obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i często leczenie inwazyjne.

Leczenie farmakologiczne

Leki stosowane w ostrym okresie:

• Azotany (nitrogliceryna) – rozszerzają naczynia krwionośne, zmniejszając obciążenie serca i poprawiając przepływ krwi. Nitrogliceryna może być podawana podjęzykowo, w sprayu lub dożylnie.
• Leki przeciwpłytkowe – zapobiegają tworzeniu się zakrzepów:
  • Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – hamuje agregację płytek krwi
  • Inhibitory receptora P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel) – blokują receptor płytkowy istotny w procesie krzepnięcia
• Heparyna – lek przeciwzakrzepowy podawany często w warunkach szpitalnych
• Beta-blokery (metoprolol, bisoprolol, karwedilol) – zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen poprzez obniżenie częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
• Leki przeciwbólowe – morfina może być stosowana do uśmierzenia bólu i zmniejszenia lęku

Leki stosowane w leczeniu długoterminowym:

• Statyny (atorwastatyna, rosuwastatyna) – obniżają poziom cholesterolu LDL i spowalniają postęp miażdżycy
• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) lub antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) – pomagają kontrolować ciśnienie tętnicze i zmniejszają obciążenie serca
• Antagoniści kanału wapniowego (diltiazem, werapamil) – rozszerzają naczynia wieńcowe i obniżają ciśnienie tętnicze
• Leki przeciwpłytkowe – kontynuowane długoterminowo dla zapobiegania zakrzepom

Leczenie inwazyjne

W wielu przypadkach niestabilnej dławicy piersiowej konieczne jest leczenie inwazyjne:

• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) – zabieg, w trakcie którego za pomocą cewnika wprowadzonego przez tętnicę (najczęściej promieniową lub udową) poszerza się zwężone naczynie wieńcowe. Obejmuje:
  • Angioplastykę balonową – rozszerzenie zwężonego naczynia za pomocą balonika
  • Implantację stentu – umieszczenie metalowej siateczki (stentu) w naczyniu dla utrzymania jego drożności
• Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) – operacja kardiochirurgiczna polegająca na wszczepieniu naczyń omijających zwężone tętnice wieńcowe (tzw. by-passy). Jest rozważana u pacjentów z:
  • Wielonaczyniową chorobą wieńcową
  • Zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej
  • Cukrzycą i złożonymi zmianami w naczyniach wieńcowych

Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników, w tym od lokalizacji i rozległości zmian w tętnicach wieńcowych, ogólnego stanu pacjenta, współistniejących chorób oraz indywidualnego ryzyka.

Zapobieganie niestabilnej dławicy piersiowej

Profilaktyka niestabilnej dławicy piersiowej obejmuje modyfikację czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca:

1. Zmiana stylu życia:
   • Zaprzestanie palenia tytoniu
   • Regularna aktywność fizyczna (co najmniej 150 minut umiarkowanego wysiłku aerobowego tygodniowo)
   • Utrzymanie prawidłowej masy ciała
   • Redukcja stresu
2. Właściwa dieta:
   • Bogata w warzywa, owoce, pełne ziarna, rośliny strączkowe
   • Zawierająca zdrowe tłuszcze (oliwa z oliwek, tłuste ryby morskie, orzechy)
   • Ograniczająca spożycie tłuszczów nasyconych, cukrów prostych i soli
   • Umiarkowane spożycie alkoholu (jeśli w ogóle)
3. Kontrola chorób współistniejących:
   • Regularne pomiary ciśnienia tętniczego i utrzymywanie go w granicach normy
   • Kontrola poziomu glukozy we krwi u osób z cukrzycą
   • Utrzymywanie prawidłowego poziomu cholesterolu
4. Regularne wizyty kontrolne u lekarza, szczególnie dla osób z czynnikami ryzyka lub objawami sugerującymi chorobę wieńcową.
5. Przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania przepisanych leków i uczestnictwa w programach rehabilitacji kardiologicznej.

Różnice między niestabilną a stabilną dławicą piersiową

Niestabilna i stabilna dławica piersiowa różnią się kilkoma istotnymi cechami:

Cecha	Dławica stabilna	Dławica niestabilna
Okoliczności wystąpienia	Przewidywalne (wysiłek, stres)	Nieprzewidywalne, może wystąpić w spoczynku
Czas trwania	Zwykle do 5 minut	Często powyżej 10-20 minut
Reakcja na nitroglicerynę	Szybka poprawa	Słaba odpowiedź lub brak
Reakcja na odpoczynek	Ustępuje po odpoczynku	Może nie ustępować po odpoczynku
Zmiany w czasie	Objawy stabilne przez dłuższy czas	Nasilenie objawów w ostatnim czasie
Ryzyko zawału	Relatywnie niskie	Znacznie podwyższone
Konieczność hospitalizacji	Zwykle nie wymaga	Zwykle wymaga

Niestabilna dławica a zawał serca

Warto zrozumieć różnicę między niestabilną dławicą piersiową a zawałem serca. Obie te jednostki chorobowe są formami ostrego zespołu wieńcowego, jednak różnią się stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego:

• W niestabilnej dławicy piersiowej dochodzi do przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego, ale nie do jego martwicy. Markery uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny) są prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone.
• W zawale serca (zarówno STEMI, jak i NSTEMI) dochodzi do martwicy komórek mięśnia sercowego z powodu przedłużającego się niedokrwienia. Troponiny są znacząco podwyższone.

Niestabilna dławica piersiowa może przejść w zawał serca, jeśli nie zostanie odpowiednio szybko rozpoznana i leczona.

Postępowanie w przypadku podejrzenia niestabilnej dławicy piersiowej

Jeśli podejrzewasz u siebie lub u kogoś w twoim otoczeniu niestabilną dławicę piersiową:

1. Natychmiast przerwij wszelką aktywność i przyjmij pozycję siedzącą lub leżącą.
2. Wezwij pogotowie ratunkowe (numer 112 lub 999).
3. Jeśli zostało to wcześniej zalecone przez lekarza, przyjmij nitroglicerynę podjęzykowo.
4. Przyjmij kwas acetylosalicylowy (aspirynę) w dawce 300 mg (jeśli nie masz przeciwwskazań).
5. Pozostań spokojny i czekaj na przybycie pomocy medycznej.

Podsumowanie

Niestabilna dławica piersiowa to poważny stan kardiologiczny, który wymaga szybkiej diagnozy i leczenia. Jest to forma ostrego zespołu wieńcowego, która może zwiastować zbliżający się zawał serca. Charakteryzuje się nasileniem dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, które mogą wystąpić nawet w spoczynku i nie ustępują po zastosowaniu nitrogliceryny.

Główną przyczyną niestabilnej dławicy piersiowej jest miażdżyca tętnic wieńcowych, której rozwojowi sprzyjają takie czynniki ryzyka jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemie, palenie tytoniu i niezdrowy styl życia.

Leczenie niestabilnej dławicy obejmuje zarówno farmakoterapię (azotany, leki przeciwpłytkowe, beta-blokery, statyny), jak i często procedury inwazyjne (angioplastykę wieńcową z implantacją stentu lub pomostowanie aortalno-wieńcowe). Kluczowa dla poprawy rokowania jest także modyfikacja czynników ryzyka poprzez zmianę stylu życia.

Rozpoznanie niestabilnej dławicy piersiowej i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma fundamentalne znaczenie dla zapobiegania zawałowi serca i związanym z nim groźnym powikłaniom.

Bibliografia

1. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):e344-426. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000134
3. Libby P, Pasterkamp G. Requiem for the 'vulnerable plaque’. Eur Heart J. 2015;36(43):2984-7. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv349
4. Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2625-2641. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.042
5. DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS, Spores J, Eugster GS, Judge TP, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med. 1986;315(7):417-23. DOI: 10.1056/NEJM198608143150703
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462
7. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000625
8. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, Rifai N, de Lemos JA, McCabe CH, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI 11B substudy. J Am Coll Cardiol. 2000;36(6):1812-7. DOI: 10.1016/s0735-1097(00)00942-6
9. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin MD, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research. Circulation. 1994;90(1):613-22. DOI: 10.1161/01.cir.90.1.613
10. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thuresson M, Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015;36(19):1163-70. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu505
11. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf S. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet. 2000;355(9219):1936-42. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)02324-2
12. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394