Zespół policystycznych jajników – przyczyny, objawy, leczenie

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to jedno z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych występujących u kobiet w wieku rozrodczym, dotykające od 4% do 20% populacji. Choroba ta charakteryzuje się nie tylko zmianami w obrębie jajników, ale ma także istotny wpływ na gospodarkę hormonalną, metabolizm oraz zdrowie psychiczne pacjentek. Nieleczony PCOS może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, w tym niepłodności, cukrzycy typu 2 oraz chorób układu sercowo-naczyniowego. Wczesna diagnostyka i kompleksowe podejście do leczenia pozwalają skutecznie kontrolować objawy i zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań, umożliwiając kobietom prowadzenie pełnowartościowego życia mimo choroby.

Czym jest zespół policystycznych jajników?

Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome) to złożone zaburzenie endokrynologiczne, które dotyka kobiet w wieku rozrodczym. Nazwa pochodzi od charakterystycznego obrazu jajników widocznego w badaniu ultrasonograficznym, gdzie zamiast pojedynczego dominującego pęcherzyka obserwuje się liczne małe pęcherzyki (torbiele), które nie dojrzewają prawidłowo.

W przebiegu PCOS dochodzi do zaburzenia mechanizmu dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Komórka jajowa nie zostaje uwolniona z pęcherzyka Graafa, co prowadzi do braku lub rzadkiej owulacji. Z czasem niewykorzystane pęcherzyki przekształcają się w torbiele, tworząc charakterystyczny obraz „policystycznych jajników”.

Istotą schorzenia są jednak nie same torbiele, ale zaburzenia hormonalne i metaboliczne, które prowadzą do szeregu objawów wpływających na różne aspekty zdrowia kobiety. PCOS charakteryzuje się trzema głównymi elementami:

1. Zaburzeniami owulacji (rzadkie miesiączki lub ich brak)
2. Podwyższonym poziomem androgenów (męskich hormonów płciowych)
3. Obecnością licznych torbieli w jajnikach widocznych w badaniu USG

Obecnie do diagnozy PCOS wykorzystuje się tzw. kryteria Rotterdamskie, według których rozpoznanie można postawić, gdy występują co najmniej dwa z trzech wymienionych wyżej problemów.

Przyczyny zespołu policystycznych jajników

Dokładna etiologia PCOS pozostaje nie w pełni wyjaśniona, jednak badania wskazują na złożoną interakcję czynników genetycznych, hormonalnych, metabolicznych i środowiskowych. Do najważniejszych mechanizmów przyczyniających się do rozwoju choroby należą:

Predyspozycje genetyczne

Liczne badania wskazują na rodzinne występowanie PCOS. Szacuje się, że około 20-30% sióstr i 25-50% matek kobiet z PCOS również cierpi na to zaburzenie. Kobiety, u których w rodzinie występuje PCOS, są bardziej narażone na zachorowanie. Zespół ten ma prawdopodobnie charakter dziedziczenia wielogenowego z różnym stopniem ekspresji genów.

Zaburzenia hormonalne

Kluczową rolę w rozwoju PCOS odgrywa zaburzenie równowagi hormonalnej:

• Podwyższony poziom LH (hormon luteinizujący) – zaburza pracę jajników, prowadząc do nadmiernej produkcji androgenów
• Hiperandrogenizm – nadmiar męskich hormonów płciowych (głównie testosteronu) prowadzi do zaburzeń owulacji i charakterystycznych objawów skórnych
• Insulinooporność i hiperinsulinemia – nadmiar insuliny stymuluje komórki jajnika do produkcji androgenów oraz zmniejsza produkcję SHBG (białka wiążącego hormony płciowe), co prowadzi do zwiększenia stężenia wolnych androgenów w krwiobiegu

Czynniki środowiskowe

Na rozwój PCOS mogą wpływać również:

• Otyłość i nadwaga (szczególnie typu brzusznego)
• Styl życia (dieta bogata w cukry proste i tłuszcze nasycone)
• Ekspozycja na androgeny w życiu płodowym
• Przewlekły stres
• Intensywny wysiłek fizyczny prowadzony przez dłuższy czas

Warto podkreślić, że w PCOS występuje mechanizm błędnego koła – zaburzenia hormonalne sprzyjają przyrostowi masy ciała i otyłości, a otyłość pogłębia insulinooporność i zaburzenia hormonalne, nasilając objawy choroby.

Objawy zespołu policystycznych jajników

Objawy PCOS mogą różnić się znacząco między pacjentkami, zarówno pod względem rodzaju, jak i nasilenia. Symptomy można podzielić na kilka głównych kategorii:

Zaburzenia miesiączkowania i owulacji

• Nieregularne miesiączki (cykle krótsze niż 21 dni lub dłuższe niż 35 dni)
• Rzadkie miesiączkowanie (oligomenorrhea – mniej niż 8 miesiączek w roku)
• Brak miesiączki (amenorrhea – brak miesiączki przez co najmniej 3 miesiące)
• Brak owulacji lub rzadka owulacja

Aż 93% kobiet z PCOS doświadcza problemów z miesiączkowaniem. Co ciekawe, nawet 30% pacjentek z regularnymi krwawieniami może mieć zaburzenia owulacji, co często wychodzi na jaw dopiero przy próbach zajścia w ciążę.

Objawy związane z nadmiarem androgenów (hiperandrogenizm)

• Hirsutyzm – nadmierne owłosienie typu męskiego, występujące w miejscach typowych dla mężczyzn (twarz, klatka piersiowa, plecy, brzuch, okolice brodawek sutkowych)
• Łojotok i trądzik oporny na standardowe leczenie
• Przetłuszczanie się skóry i włosów
• Łysienie typu męskiego (przerzedzenie włosów na skórze głowy z charakterystycznym powstawaniem „zakoli”)
• Pogłębienie głosu
• Zmiany w sylwetce ciała (typ bardziej męski)

Zaburzenia metaboliczne

• Otyłość lub nadwaga (szczególnie otyłość typu brzusznego)
• Insulinooporność
• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa tolerancja glukozy, cukrzyca typu 2)
• Zaburzenia lipidowe (podwyższony poziom cholesterolu LDL i trójglicerydów, obniżony poziom HDL)
• Rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) – ciemniejsze, zgrubiałe plamy na skórze, najczęściej w okolicach szyi, pach i pachwin, będące objawem insulinooporności

Problemy z płodnością

• Trudności z zajściem w ciążę wynikające z zaburzeń owulacji
• Zwiększone ryzyko poronień
• Powikłania ciążowe (cukrzyca ciążowa, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy)

Objawy psychiczne

• Obniżony nastrój, depresja
• Zaburzenia lękowe
• Niska samoocena związana ze zmianami w wyglądzie
• Zaburzenia snu
• Nasilone objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego

Warto zaznaczyć, że nie wszystkie kobiety z PCOS będą doświadczać wszystkich wymienionych objawów, a ich nasilenie może znacząco się różnić. Niektóre pacjentki mogą mieć jedynie łagodne objawy, podczas gdy inne będą zmagać się z wieloma poważnymi symptomami wpływającymi na jakość życia.

Diagnostyka zespołu policystycznych jajników

Rozpoznanie PCOS może być wyzwaniem ze względu na różnorodność objawów i podobieństwo do innych schorzeń. Zgodnie z kryteriami Rotterdamskimi, diagnoza wymaga spełnienia co najmniej dwóch z trzech następujących kryteriów:

1. Rzadkie owulacje lub ich brak
2. Kliniczne lub biochemiczne objawy nadmiaru androgenów
3. Obecność policystycznych jajników w badaniu USG (co najmniej 20 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm w każdym jajniku lub objętość jajnika ≥10 cm³)

Proces diagnostyczny obejmuje:

Dokładny wywiad lekarski

Lekarz zbiera informacje dotyczące cyklu miesiączkowego, objawów hiperandrogenizmu, historii chorób w rodzinie, zmian wagi ciała oraz przyjmowanych leków.

Badanie fizykalne

Ocena masy ciała, wskaźnika BMI, rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, ciśnienia tętniczego, objawów hiperandrogenizmu (hirsutyzm, trądzik, łysienie), obecności rogowacenia ciemnego.

Badanie ginekologiczne

Ocena narządów płciowych pod kątem nieprawidłowości anatomicznych.

Badanie USG narządów rodnych

Ocena wielkości jajników oraz liczby i rozmiaru pęcherzyków. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi, o jajnikach policystycznych mówi się, gdy występuje co najmniej 20 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm lub gdy objętość jajnika wynosi co najmniej 10 cm³.

Badania hormonalne

• Ocena poziomu androgenów (testosteron całkowity i wolny, androstendion, DHEAS)
• Oznaczenie LH i FSH (stosunek LH/FSH jest często podwyższony w PCOS)
• Badanie poziomu SHBG (białka wiążącego hormony płciowe)
• Poziom prolaktyny
• Badanie funkcji tarczycy (TSH, fT3, fT4)
• Ocena poziomu kortyzolu (wykluczenie zespołu Cushinga)

Badania metaboliczne

• Ocena gospodarki węglowodanowej (glukoza na czczo, test tolerancji glukozy, hemoglobina glikowana HbA1c)
• Insulina na czczo lub wskaźnik HOMA-IR (ocena insulinooporności)
• Profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy)
• Markery stanu zapalnego (OB, CRP, ferrytyna)

Kluczowym elementem diagnostyki jest również wykluczenie innych schorzeń o podobnych objawach, takich jak:

• Niedoczynność tarczycy
• Hiperprolaktynemia
• Wrodzony przerost nadnerczy
• Zespół Cushinga
• Guzy wydzielające androgeny (jajnika lub nadnerczy)
• Akromegalia

Kompleksowa diagnostyka pozwala nie tylko potwierdzić rozpoznanie PCOS, ale również ocenić ryzyko powikłań metabolicznych i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Leczenie zespołu policystycznych jajników

Leczenie PCOS powinno być zindywidualizowane i dostosowane do potrzeb pacjentki, jej wieku, nasilenia objawów oraz planów prokreacyjnych. Ponieważ PCOS jest chorobą przewlekłą, której nie można całkowicie wyleczyć, celem terapii jest kontrola objawów, przywrócenie regularnych cykli owulacyjnych oraz zapobieganie długoterminowym powikłaniom.

Zmiana stylu życia

Modyfikacja stylu życia stanowi podstawę leczenia PCOS, szczególnie u pacjentek z nadwagą lub otyłością. Utrata już 5-10% masy ciała może przyczynić się do poprawy wrażliwości na insulinę, obniżenia poziomu androgenów i przywrócenia regularnych owulacji.

Dieta

• Dieta o niskim indeksie glikemicznym
• Ograniczenie cukrów prostych i wysoko przetworzonych węglowodanów
• Zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego
• Odpowiednia podaż białka
• Włączenie do diety zdrowych tłuszczów (kwasy omega-3)
• Regularne spożywanie posiłków (4-5 posiłków dziennie)
• Ograniczenie spożycia alkoholu

Korzystne efekty w PCOS wykazują diety śródziemnomorska oraz DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).

Aktywność fizyczna

• Regularna aktywność fizyczna (minimum 150 minut tygodniowo)
• Połączenie treningu aerobowego (bieganie, pływanie, jazda na rowerze) z treningiem siłowym
• Codzienne zwiększenie aktywności (spacery, korzystanie ze schodów zamiast windy)

Redukcja stresu

• Techniki relaksacyjne (medytacja, joga, ćwiczenia oddechowe)
• Odpowiednia ilość snu (7-8 godzin)
• Wsparcie psychologiczne w razie potrzeby

Leczenie farmakologiczne

Regulacja cyklu miesiączkowego i redukcja objawów hiperandrogenizmu

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (COC)

• Zawierają estrogen i progestagen
• Regulują cykl miesiączkowy
• Zmniejszają produkcję androgenów i zwiększają stężenie SHBG
• Redukują objawy hiperandrogenizmu (hirsutyzm, trądzik)
• Zapobiegają rozrostowi endometrium
• Najczęściej stosowane preparaty zawierają etynyloestradiol w połączeniu z progestagenami o działaniu antyandogennym (cyproteron, drospirenon, dienogest)

Leki antyandrogenne

• Spironolakton – blokuje receptory androgenowe i hamuje syntezę androgenów
• Finasteryd – hamuje konwersję testosteronu do dihydrotestosteronu
• Flutamid – blokuje receptory androgenowe
• Stosowane głównie w przypadku nasilonych objawów hiperandrogenizmu, zawsze z antykoncepcją (ze względu na potencjalne działanie teratogenne)

Leczenie insulinooporności

Metformina

• Zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę
• Zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie
• Może przywracać regularne miesiączki i owulację
• Obniża poziom androgenów
• Stosowana w dawce 1500-2000 mg/dobę
• Pomaga w kontroli masy ciała

Inne leki poprawiające wrażliwość na insulinę

• Pioglitazon
• Inhibitory SGLT-2
• Agoniści receptora GLP-1 (np. liraglutyd, semaglutyd) – szczególnie u pacjentek z otyłością

Leczenie niepłodności

Indukcja owulacji

• Cytrynian klomifenu – lek pierwszego rzutu w indukcji owulacji
• Letrozol – inhibitor aromatazy, często skuteczniejszy niż klomifen u pacjentek z PCOS
• Gonadotropiny (FSH) – stosowane przy nieskuteczności klomifenu/letrozolu
• Metformina – może być stosowana jako terapia wspomagająca

Techniki wspomaganego rozrodu

• Inseminacja domaciczna
• Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF)

Leczenie chirurgiczne

Laparoskopowy drilling jajników

• Polega na punktowym uszkodzeniu tkanki jajnika za pomocą lasera lub elektrokoagulacji
• Zmniejsza produkcję androgenów i może przywrócić owulację
• Stosowany, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi efektów
• Efekt terapeutyczny zazwyczaj utrzymuje się przez 6-12 miesięcy

Leczenie skojarzone i holistyczne

Optymalne efekty przynosi często połączenie różnych metod terapeutycznych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjentki. Kompleksowe podejście powinno obejmować:

• Współpracę z ginekologiem, endokrynologiem i dietetykiem
• Regularne monitorowanie parametrów metabolicznych
• Wsparcie psychologiczne
• Edukację pacjentki na temat choroby i jej konsekwencji

Zespół policystycznych jajników a ciąża

PCOS jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet, ale przy odpowiednim leczeniu wiele pacjentek z tym schorzeniem może zajść w ciążę i urodzić zdrowe dziecko.

Wpływ PCOS na płodność

Głównym czynnikiem prowadzącym do niepłodności w PCOS są zaburzenia owulacji. Brak regularnego jajeczkowania uniemożliwia naturalne zapłodnienie. Szacuje się, że problem niepłodności dotyczy około 60-70% kobiet z PCOS.

Inne czynniki wpływające na płodność w PCOS to:

• Zaburzenia hormonalne (wysoki poziom LH, androgenów)
• Insulinooporność i hiperinsulinemia
• Otyłość
• Dysfunkcja endometrium
• Podwyższone stężenie czynników zapalnych

Leczenie niepłodności w PCOS

U kobiet z PCOS starających się o ciążę leczenie koncentruje się na indukcji owulacji:

1. Zmiana stylu życia – redukcja masy ciała o 5-10% może przywrócić regularne owulacje u około 50% pacjentek z nadwagą
2. Farmakoterapia:
   • Cytrynian klomifenu – skuteczność indukcji owulacji wynosi 70-80%
   • Letrozol – często skuteczniejszy niż klomifen u pacjentek z PCOS
   • Metformina – może być stosowana jako dodatek do innych metod indukcji owulacji
   • Gonadotropiny (FSH) – stosowane przy nieskuteczności klomifenu/letrozolu
3. Laparoskopowy drilling jajników – alternatywa dla pacjentek opornych na leczenie klomifenem
4. Techniki wspomaganego rozrodu:
   • Inseminacja domaciczna (IUI)
   • Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF)

Powikłania ciąży w PCOS

Kobiety z PCOS mają zwiększone ryzyko powikłań ciążowych, takich jak:

• Poronienia (ryzyko 20-40%, w porównaniu do 10-15% w populacji ogólnej)
• Cukrzyca ciążowa (40-50% ryzyko w porównaniu do 12-15% w populacji ogólnej)
• Nadciśnienie indukowane ciążą
• Stan przedrzucawkowy
• Poród przedwczesny
• Zwiększone ryzyko cięcia cesarskiego
• Makrosomia płodu (duża masa urodzeniowa dziecka)

Z tego powodu ciąża u kobiet z PCOS powinna być traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka, wymagająca ścisłego monitorowania.

Przygotowanie do ciąży

Przed planowaną ciążą zaleca się:

• Optymalizację masy ciała
• Przyjmowanie kwasu foliowego (400-800 μg dziennie)
• Suplementację witaminy D (w przypadku niedoboru)
• Kontrolę glikemii
• Kontrolę ciśnienia tętniczego
• Odstawienie leków potencjalnie szkodliwych dla płodu (np. spironolakton, finasteryd, statyny)

Bibliografia

1. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-1618. DOI: 10.1093/humrep/dey256 PMID: 30052961
2. Azziz R, Carmina E, Chen Z, et al. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16057. DOI: 10.1038/nrdp.2016.57 PMID: 27510637
3. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565-4592. DOI: 10.1210/jc.2013-2350 PMID: 24151290
4. Rosenfield RL, Ehrmann DA. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev. 2016;37(5):467-520. DOI: 10.1210/er.2015-1104 PMID: 27459230