Zawał serca (atak serca) – przyczyny, objawy, leczenie i skutki

Zawał serca, znany również jako atak serca lub zawał mięśnia sercowego, to stan będący bezpośrednim zagrożeniem dla życia pacjenta. Polega na nagłym przerwaniu dopływu krwi do części mięśnia sercowego, co prowadzi do niedokrwienia i martwicy tkanki. Obecnie w Polsce co roku około 80 tysięcy osób doświadcza zawału serca, z czego 60% stanowią mężczyźni. Niepokojącym trendem jest rosnąca liczba zawałów wśród osób młodych – aż 10% przypadków dotyczy osób poniżej 45. roku życia. Szybkie rozpoznanie objawów i natychmiastowa reakcja decydują o przeżyciu pacjenta i ograniczeniu trwałych uszkodzeń, dlatego tak istotna jest społeczna świadomość dotycząca rozpoznawania pierwszych sygnałów zawału oraz wiedza na temat właściwego postępowania w takiej sytuacji.

Czym jest zawał serca?

Zawał mięśnia sercowego to stan, w którym do komórek mięśnia sercowego nie dopływa wystarczająca ilość krwi przez tętnice wieńcowe. Niedokrwienie prowadzi do martwicy kardiomiocytów (komórek mięśnia sercowego) i trwałego uszkodzenia serca. Początkowo w wyniku niedokrwienia komórki przestają się prawidłowo kurczyć, a następnie ulegają rozpadowi. W miejsce obumarłych komórek z czasem pojawia się blizna, która nie ma zdolności kurczenia się, co może prowadzić do osłabienia pracy serca.

W zależności od zmian widocznych w badaniu elektrokardiograficznym (EKG) wyróżnia się:

1. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) – spowodowany całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej
2. Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) – najczęściej będący wynikiem znacznego, ale niecałkowitego zwężenia tętnicy wieńcowej

W zależności od lokalizacji uszkodzenia wyróżnia się zawał ściany przedniej, bocznej, dolnej lub tylnej serca.

Przyczyny zawału serca

Główną przyczyną zawału serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych, prowadząca do zwężenia ich światła. Proces ten polega na odkładaniu się blaszek miażdżycowych, zbudowanych głównie z cholesterolu, które zmniejszają przepływ krwi. Bezpośrednią przyczyną zawału jest najczęściej pęknięcie takiej blaszki miażdżycowej, wokół której tworzy się zakrzep zamykający światło naczynia.

Rzadziej do zawału może dojść na skutek:

• Skurczu tętnic wieńcowych
• Rozwarstwienia ściany tętnicy wieńcowej
• Zatoru tętnicy wieńcowej
• Urazu mechanicznego (np. w wypadku komunikacyjnym)
• Dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostawą tlenu do mięśnia sercowego (np. przy ciężkiej niedokrwistości lub zaburzeniach rytmu serca)

Czynniki ryzyka zawału serca

Do najważniejszych czynników ryzyka zawału serca należą:

1. Czynniki niemodyfikowalne:
   • Wiek (mężczyźni powyżej 45. roku życia, kobiety powyżej 55. roku życia)
   • Płeć męska (mężczyźni są bardziej narażeni niż kobiety przed menopauzą)
   • Predyspozycje genetyczne (obciążony wywiad rodzinny)
   • Wczesna menopauza u kobiet
2. Czynniki modyfikowalne:
   • Palenie tytoniu (w tym bierne)
   • Nadciśnienie tętnicze
   • Zaburzenia lipidowe (wysoki poziom cholesterolu LDL, niski HDL)
   • Cukrzyca
   • Otyłość i nadwaga
   • Siedzący tryb życia i niska aktywność fizyczna
   • Nieprawidłowa dieta bogata w tłuszcze nasycone i trans
   • Przewlekły stres psychiczny
   • Nadużywanie alkoholu

Objawy zawału serca

Klasyczny obraz zawału serca to silny, dławiący lub piekący ból w klatce piersiowej trwający ponad 20 minut, który nie ustępuje po odpoczynku ani po przyjęciu nitrogliceryny. Pacjenci często określają go jako uczucie ciężaru lub ucisku, jakby „słoń stanął na klatce piersiowej”.

Typowe objawy zawału:

• Ból w klatce piersiowej zlokalizowany za mostkiem (pacjent często pokazuje miejsce bólu przykładając pięść do mostka – tzw. objaw Levine’a)
• Ból promieniujący do lewego barku, lewego ramienia, żuchwy, szyi lub nadbrzusza
• Ból niezależny od pozycji ciała i faz oddychania
• Duszność
• Zimne poty
• Lęk i niepokój, uczucie zagrożenia życia
• Osłabienie i zawroty głowy
• Nudności i wymioty (częstsze w zawale ściany dolnej serca)
• Kołatanie serca
• Przyspieszone lub spowolnione tętno

Objawy nietypowe:

U niektórych pacjentów, szczególnie u osób starszych, kobiet i chorych na cukrzycę, objawy zawału mogą być nietypowe:

• Ból w nadbrzuszu przypominający niestrawność
• Osłabienie i uczucie zmęczenia bez bólu w klatce piersiowej
• Duszność bez towarzyszącego bólu
• Zawroty głowy lub omdlenia
• Uczucie niepokoju lub paniki
• Ból pleców lub między łopatkami

Objawy zawału serca u kobiet

Kobiety często doświadczają mniej typowych objawów zawału serca niż mężczyźni, co może prowadzić do opóźnienia w diagnozie i leczeniu. U kobiet częściej występują:

• Nietypowy ból w górnej części brzucha, szyi, żuchwie lub między łopatkami
• Duszność jako dominujący objaw
• Nadmierne zmęczenie bez wyraźnej przyczyny
• Nudności, niestrawność, zgaga
• Zawroty głowy
• Poty, uderzenia gorąca

Cichy zawał serca

U niektórych osób zawał może przebiegać bezobjawowo lub z objawami tak subtelnymi, że są ignorowane. Taki „cichy zawał” najczęściej występuje u:

• Osób z cukrzycą
• Osób starszych
• Pacjentów z demencją

Cichy zawał pozostawia trwałe ślady w sercu, które można wykryć podczas późniejszych badań (EKG, rezonans magnetyczny serca).

Objawy kilka dni przed zawałem

Niektórzy pacjenci doświadczają niepokojących objawów w dniach poprzedzających zawał:

• Nietypowe zmęczenie
• Zaburzenia snu
• Okresowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej
• Duszność przy wysiłku
• Uczucie niepokoju
• Objawy podobne do grypy

Pierwsza pomoc przy zawale serca

Czas odgrywa kluczową rolę w leczeniu zawału – im szybciej pacjent otrzyma pomoc, tym większa szansa na uratowanie mięśnia sercowego. Pierwsza godzina od wystąpienia objawów, tzw. „złota godzina”, jest najbardziej krytyczna.

Co robić w przypadku podejrzenia zawału:

1. Natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe – zadzwoń pod numer 112 lub 999. Nie czekaj, aż objawy same ustąpią.
2. Nie próbuj samodzielnie dotrzeć do szpitala – transport karetką jest bezpieczniejszy, a leczenie może rozpocząć się już podczas transportu.
3. Przyjmij pozycję półsiedzącą, która ułatwi oddychanie.
4. Jeśli masz przepisaną nitroglicerynę, przyjmij jedną tabletkę pod język.
5. Jeśli nie jesteś uczulony na aspirynę, przyjmij tabletkę (300-500 mg) aspiryny lub polopiryny – rozgryź ją i połknij.
6. Rozluźnij ciasne ubranie – rozepnij kołnierzyk, pasek, biustonosz.
7. Zachowaj spokój, oddychaj głęboko i regularnie.
8. Jeśli osoba z zawałem straci przytomność i przestanie oddychać, rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową (30 uciśnięć klatki piersiowej na 2 oddechy ratownicze).

Czego NIE robić:

• Nie ignoruj objawów licząc, że same przejdą
• Nie prowadź samodzielnie samochodu
• Nie przyjmuj żadnych pokarmów ani płynów (poza lekami)
• Nie wykonuj żadnych wysiłków fizycznych
• Nie odkładaj wezwania pomocy, aby nie „niepokoić na darmo” służb medycznych

Diagnostyka zawału serca

Rozpoznanie zawału serca opiera się na trzech podstawowych elementach:

1. Ocenie objawów klinicznych
2. Zapisie elektrokardiograficznym (EKG)
3. Oznaczeniu markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi

Badania diagnostyczne:

1. Elektrokardiogram (EKG) – podstawowe badanie, które może wykazać charakterystyczne zmiany jak uniesienie odcinka ST, pojawienie się załamka Q lub odwrócenie załamka T.
2. Badania laboratoryjne:
   • Oznaczenie troponin sercowych (troponina T i I) – najczęściej stosowany i najbardziej swoisty marker uszkodzenia mięśnia sercowego. Poziom troponin zaczyna wzrastać po 2-3 godzinach od wystąpienia zawału, osiągając szczyt po 12-24 godzinach i może utrzymywać się na podwyższonym poziomie przez kilka dni.
   • Kinaza kreatynowa frakcja sercowa (CK-MB) – wzrasta po 4-6 godzinach od zawału, osiąga szczyt po 12-24 godzinach i normalizuje się po 2-3 dniach.
   • Mioglobina – uwalnia się już w pierwszych godzinach zawału, ale jest mniej swoista.
3. Koronarografia (angiografia wieńcowa) – badanie inwazyjne pozwalające uwidocznić tętnice wieńcowe i dokładnie określić miejsce i stopień ich zwężenia. Jest to obecnie złoty standard w diagnostyce i jednocześnie pierwszy etap leczenia zawału.
4. Badania obrazowe:
   • Echokardiografia – pozwala ocenić kurczliwość poszczególnych segmentów serca oraz funkcję zastawek i frakcję wyrzutową (siłę skurczu serca).
   • Tomografia komputerowa serca – może uwidocznić zmiany w tętnicach wieńcowych.
   • Rezonans magnetyczny serca – dokładnie obrazuje uszkodzenia po zawale.
   • RTG klatki piersiowej – pomocne w ocenie powikłań zawału, takich jak obrzęk płuc.

Leczenie zawału serca

Celem leczenia zawału serca jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi przez zamkniętą tętnicę wieńcową, aby ograniczyć uszkodzenie mięśnia sercowego.

Metody leczenia:

1. Leczenie inwazyjne:
   • Pierwotna angioplastyka wieńcowa (PCI) – zabieg polegający na poszerzeniu zwężonej tętnicy za pomocą balonu, a następnie umieszczeniu w niej stentu (metalowej siateczki), który utrzymuje naczynie otwarte. Jest to obecnie metoda z wyboru w leczeniu zawału serca z uniesieniem odcinka ST.
   • Pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) – operacja kardiochirurgiczna polegająca na wszczepieniu pomostów omijających zwężone miejsca w tętnicach wieńcowych. Stosowana głównie w przypadku choroby wielonaczyniowej lub gdy angioplastyka nie jest możliwa.
2. Leczenie fibrynolityczne – polega na dożylnym podaniu leku rozpuszczającego zakrzep. Stosowane głównie, gdy nie ma możliwości szybkiego wykonania angioplastyki.
3. Leczenie farmakologiczne:
   • Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel) – hamują agregację płytek krwi i zapobiegają tworzeniu się zakrzepów.
   • Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, biwalirudyna) – stosowane w ostrej fazie zawału, zmniejszają krzepliwość krwi.
   • Beta-blokery (np. metoprolol, bisoprolol, karwedilol) – zmniejszają pracę serca, obniżają ciśnienie tętnicze i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
   • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) – np. ramipril, perindopril, telmisartan – zmniejszają obciążenie serca i poprawiają jego funkcję po zawale.
   • Statyny (np. atorwastatyna, rosuwastatyna) – obniżają poziom cholesterolu LDL i stabilizują blaszki miażdżycowe.
   • Nitraty (np. nitrogliceryna) – rozszerzają naczynia wieńcowe i zmniejszają obciążenie serca.

Rehabilitacja kardiologiczna po zawale serca

Rehabilitacja kardiologiczna jest integralną częścią leczenia po zawale serca. Ma na celu przywrócenie pacjentowi sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej oraz zmniejszenie ryzyka ponownego zawału.

Etapy rehabilitacji:

1. Rehabilitacja wczesna (szpitalna) – rozpoczyna się już w pierwszych dniach po zawale, gdy pacjent przebywa jeszcze w szpitalu. Obejmuje stopniowe uruchamianie pacjenta, naukę samokontroli i podstawową edukację.
2. Rehabilitacja poszpitalna – może odbywać się w warunkach sanatoryjnych lub ambulatoryjnych. Obejmuje trening fizyczny dostosowany do możliwości pacjenta, edukację zdrowotną i wsparcie psychologiczne.
3. Rehabilitacja późna – kontynuowana jest przez całe życie pacjenta. Polega na utrzymaniu zdrowego stylu życia, regularnej aktywności fizycznej i kontroli czynników ryzyka.

Życie po zawale serca

Przebyty zawał serca nie musi oznaczać końca aktywnego życia. Przy odpowiedniej opiece medycznej, zmianie stylu życia i przestrzeganiu zaleceń lekarskich, większość pacjentów może wrócić do niemal normalnego funkcjonowania.

Zalecenia dla pacjentów po zawale serca:

1. Regularne przyjmowanie przepisanych leków – nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, nie powinien samodzielnie przerywać leczenia.
2. Modyfikacja diety:
   • Ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych i trans
   • Zwiększenie spożycia owoców, warzyw i produktów pełnoziarnistych
   • Ograniczenie soli (do mniej niż 5g dziennie)
   • Preferowanie chudego mięsa, ryb, roślin strączkowych jako źródeł białka
   • Unikanie alkoholu lub znaczne ograniczenie jego spożycia
3. Regularna aktywność fizyczna – dostosowana do stanu zdrowia, najlepiej pod nadzorem fizjoterapeuty lub kardiologa:
   • Zalecany aerobowy wysiłek o umiarkowanej intensywności (marsz, pływanie, jazda na rowerze)
   • Minimum 30 minut aktywności fizycznej 5 razy w tygodniu
   • Stopniowe zwiększanie intensywności treningów
4. Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu – palenie po zawale serca znacząco zwiększa ryzyko kolejnego epizodu.
5. Kontrola masy ciała – utrzymanie BMI w granicach 18,5-24,9 kg/m².
6. Regularne wizyty kontrolne u kardiologa – początkowo co 1-3 miesiące, później rzadziej, ale minimum raz w roku.
7. Kontrola ciśnienia tętniczego – utrzymywanie wartości poniżej 130/80 mmHg.
8. Kontrola poziomu cholesterolu – dążenie do utrzymania poziomu cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl u pacjentów po zawale.
9. Kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą.
10. Nauka radzenia sobie ze stresem – techniki relaksacyjne, medytacja, odpowiednia ilość snu.
11. Szczepienia przeciw grypie i pneumokokom – infekcje mogą zwiększać ryzyko problemów kardiologicznych.

Powrót do pracy

Większość pacjentów po niepowikłanym zawale serca może wrócić do pracy po 2-3 miesiącach. Czas ten zależy od:

• Rodzaju wykonywanej pracy
• Stopnia uszkodzenia serca
• Ogólnego stanu zdrowia
• Obecności powikłań po zawale

Pacjenci wykonujący pracę fizyczną, szczególnie ciężką, mogą wymagać przekwalifikowania zawodowego. Decyzję o zdolności do pracy podejmują lekarze orzecznicy ZUS.

Zapobieganie zawałowi serca

Profilaktyka zawału serca polega na eliminacji lub modyfikacji czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działania profilaktyczne powinny być wdrażane jak najwcześniej, najlepiej jeszcze przed wystąpieniem objawów choroby wieńcowej.

Podstawowe zasady profilaktyki:

1. Niepalenie tytoniu – całkowite unikanie wyrobów tytoniowych i e-papierosów.
2. Zdrowa dieta:
   • Dieta typu śródziemnomorskiego – bogata w oliwę z oliwek, ryby, owoce, warzywa, orzechy
   • Ograniczenie spożycia czerwonego mięsa
   • Unikanie tłuszczów trans i żywności wysokoprzetworzonej
   • Ograniczenie soli i cukrów prostych
3. Regularna aktywność fizyczna:
   • Minimum 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo (np. szybki marsz, pływanie, jazda na rowerze)
   • Minimum 75 minut intensywnego wysiłku tygodniowo (np. bieganie, tenis)
   • Dodatkowo ćwiczenia siłowe 2 razy w tygodniu
4. Utrzymanie prawidłowej masy ciała (BMI 18,5-24,9 kg/m²).
5. Kontrola ciśnienia tętniczego – utrzymywanie wartości poniżej 140/90 mmHg (lub niżej u pacjentów z chorobami współistniejącymi).
6. Kontrola poziomu lipidów – utrzymywanie cholesterolu LDL poniżej 115 mg/dl u osób zdrowych, a jeszcze niżej u osób z czynnikami ryzyka.
7. Kontrola poziomu cukru we krwi – wczesna diagnoza i leczenie cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego.
8. Radzenie sobie ze stresem – praktykowanie technik relaksacyjnych, medytacja, joga.
9. Umiarkowane spożycie alkoholu lub całkowita abstynencja.
10. Regularne badania profilaktyczne – szczególnie ważne u osób z obciążeniem rodzinnym.

Farmakologiczna profilaktyka zawału serca

U osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym lekarz może zalecić profilaktyczne stosowanie:

• Kwasu acetylosalicylowego (75-100 mg dziennie) – u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale bez wcześniejszych incydentów.
• Statyn – nawet przy prawidłowym poziomie cholesterolu, jeśli ryzyko zawału jest wysokie.
• Leków hipotensyjnych – u osób z nadciśnieniem tętniczym lub wysokim prawidłowym ciśnieniem i dodatkowymi czynnikami ryzyka.

Bibliografia

1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119-177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393. PMID: 28886621
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462. PMID: 30165617
3. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289-1367. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa575. PMID: 32860058
4. Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2017;376(21):2053-2064. DOI: 10.1056/NEJMra1606915. PMID: 28538121