Choroby śródmiąższowe płuc – przykłady, diagnostyka i leczenie

Choroby śródmiąższowe płuc stanowią złożoną i zróżnicowaną grupę schorzeń układu oddechowego, które dotykają coraz większej liczby pacjentów. Te przewlekłe schorzenia charakteryzują się występowaniem zmian zapalnych i zwłóknieniowych w tkance śródmiąższowej płuc, co prowadzi do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu układu oddechowego. Szczególnie niepokojący jest fakt, że choroby te często rozwijają się podstępnie przez wiele lat, nie dając początkowo wyraźnych objawów, co znacząco utrudnia ich wczesne wykrycie. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych problem ten może dotyczyć nawet kilku procent populacji, przy czym liczba zachorowań systematycznie wzrasta. W ostatnich latach obserwuje się znaczący postęp w diagnostyce i leczeniu tych schorzeń, co daje nadzieję pacjentom na poprawę jakości życia i lepsze rokowania.

Rodzaje chorób śródmiąższowych płuc

Choroby śródmiąższowe płuc tworzą różnorodną grupę schorzeń, z których każde charakteryzuje się specyficznym przebiegiem i rokowaniem. Idiopatyczne włóknienie płuc jest jedną z najpoważniejszych postaci tej choroby. Ma ono charakter przewlekły i postępujący, a jego przyczyna pozostaje nieznana, choć obserwuje się rodzinne występowanie tego schorzenia. Choroba ta prowadzi do stopniowego włóknienia tkanki płucnej, co skutkuje postępującym pogorszeniem funkcji oddechowych.

Niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc może rozwinąć się zarówno samoistnie, jak i w przebiegu chorób tkanki łącznej. Szczególnie narażone są osoby z zakażeniem HIV oraz pacjenci przyjmujący niektóre leki, takie jak amiodaron czy metotreksat. U osób w podeszłym wieku może wystąpić kryptogenne organizujące się zapalenie płuc, które może być związane z chorobami tkanki łącznej, nowotworami lub ekspozycją na szkodliwe substancje.

Szczególnie niebezpieczną formą jest ostre śródmiąższowe zapalenie płuc, które charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem i szybko może doprowadzić do niewydolności oddechowej. Z kolei u palaczy tytoniu może rozwinąć się choroba śródmiąższowa płuc związana z zapaleniem oskrzelików lub złuszczające się śródmiąższowe zapalenie płuc. Co istotne, te formy choroby często ustępują po zaprzestaniu palenia.

Limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc dotyka głównie osoby z chorobami tkanki łącznej lub zaburzeniami odporności. Natomiast samoistna fibroelastoza opłucnowo-śródmiąższowa charakteryzuje się zmianami zapalnymi zlokalizowanymi w okolicy opłucnej i przylegającym miąższu płuc. W przypadku śródmiąższowego zapalenia płuc z cechami autoimmunologicznymi, diagnozę stawia się u pacjentów z objawami chorób układowych, gdy wykluczono inne przyczyny zmian śródmiąższowych.

Mechanizm rozwoju choroby

Proces rozwoju chorób śródmiąższowych płuc jest złożony i obejmuje dwie kluczowe fazy. W fazie początkowej, która ma charakter odwracalny, dochodzi do uszkodzenia komórek nabłonka i komórek pęcherzykowych w reakcji na różnorodne czynniki zewnętrzne. Mogą to być kompleksy immunologiczne, niektóre leki, substancje szkodliwe czy promieniowanie jonizujące. W odpowiedzi na to uszkodzenie, układ immunologiczny uruchamia reakcję zapalną, w której uczestniczą różne typy komórek odpornościowych. Wydzielają one substancje prozapalne, enzymy i wolne rodniki, które mogą prowadzić do tworzenia się charakterystycznych skupisk komórek zapalnych, zwanych ziarniniakami.

Druga faza procesu chorobowego ma już charakter nieodwracalny i wiąże się z nadmiernym namnażaniem się fibroblastów, czyli komórek tkanki łącznej. Te komórki produkują zwiększone ilości kolagenu, co prowadzi do postępującego włóknienia płuc. Jest to proces szczególnie niebezpieczny, ponieważ powstałe zmiany są trwałe i mogą znacząco upośledzać funkcję płuc.

Objawy kliniczne i ich rozwój

Przebieg chorób śródmiąższowych płuc jest często podstępny, a pierwsze objawy mogą być przez pacjentów bagatelizowane lub przypisywane innym, mniej poważnym schorzeniom. Najczęściej występującym symptomem jest postępująca duszność, początkowo pojawiająca się tylko podczas wysiłku fizycznego, a w miarę postępu choroby – również w spoczynku. Pacjenci często zgłaszają także suchy, męczący kaszel, który może być szczególnie uciążliwy w nocy. W zaawansowanych stadiach choroby może pojawić się krwioplucie.

Charakterystycznym objawem, który powinien zwrócić uwagę lekarza, jest występowanie tak zwanych palców pałeczkowatych – zgrubienia opuszek palców i paznokci przybierających kształt „pałeczek”. Jest to wynik przewlekłego niedotlenienia organizmu. U pacjentów w zaawansowanym stadium choroby można zaobserwować sinicę obwodową, szczególnie widoczną na ustach i kończynach.

Nowoczesna diagnostyka

Współczesna medycyna dysponuje szeregiem zaawansowanych metod diagnostycznych, które pozwalają na wczesne wykrycie i monitorowanie przebiegu chorób śródmiąższowych płuc. Podstawowym badaniem jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT), która umożliwia szczegółową ocenę struktury płuc i wykrycie nawet subtelnych zmian chorobowych. W obrazie radiologicznym charakterystyczne są zmiany o typie „plastra miodu”, „mlecznej szyby” czy siateczkowate zacienienia.

Kompleksowa diagnostyka obejmuje również badania czynnościowe płuc, w tym spirometrię i badanie zdolności dyfuzyjnej płuc. Szczególnie istotne jest badanie bronchoskopowe, które pozwala na bezpośrednią ocenę dróg oddechowych i pobranie materiału do badań, w tym wykonanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL).

Nowoczesne metody leczenia chorób śródmiąższowych płuc

W terapii chorób śródmiąższowych płuc stosuje się kompleksowe podejście terapeutyczne, które musi być dostosowane do konkretnej jednostki chorobowej, stadium zaawansowania zmian oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Nowoczesne leczenie obejmuje kilka głównych kategorii interwencji:

Farmakoterapia przeciwzapalna i immunosupresyjna

Glikokortykosteroidy

Stanowią podstawę leczenia wielu chorób śródmiąższowych płuc ze względu na silne właściwości przeciwzapalne:

• Prednizon – najczęściej stosowany doustnie w dawkach początkowych 0,5-1 mg/kg/dobę, z późniejszą redukcją do dawki podtrzymującej
• Metyloprednizolon – stosowany w terapii pulsowej w ciężkich przypadkach (500-1000 mg i.v. przez 3 kolejne dni)
• Preparaty wziewne:
  • Beklometazon – charakteryzuje się dobrą penetracją do tkanki płucnej
  • Budezonid – posiada korzystny profil bezpieczeństwa dzięki szybkiemu metabolizmowi pierwszego przejścia
  • Flutykazon – wykazuje długotrwałe działanie przeciwzapalne
  • Cyklezonid – aktywuje się dopiero w tkance płucnej, co minimalizuje działania niepożądane

Leki immunosupresyjne

Stosowane w przypadkach opornych na glikokortykosteroidy lub jako leczenie oszczędzające steroidy:

• Cyklofosfamid – silny lek immunosupresyjny, hamujący proliferację limfocytów B i T
• Azatiopryna – inhibitor syntezy puryn, skuteczna szczególnie w połączeniu z glikokortykosteroidami
• Mykofenolan mofetylu – hamuje proliferację limfocytów, szczególnie korzystny u pacjentów z chorobą śródmiąższową w przebiegu twardziny układowej
• Takrolimus – inhibitor kalcyneuryny, stosowany w wybranych przypadkach
• Cyklosporyna A – stosowana głównie w chorobach śródmiąższowych na podłożu autoimmunologicznym

Nowoczesne leki antyfibrotyczne

W ostatnich latach wprowadzono przełomowe terapie opóźniające włóknienie płuc:

Pirfenidon

• Mechanizm działania: hamuje produkcję czynników wzrostu (TGF-β) i cytokin prozapalnych
• Skuteczność: spowalnia utratę funkcji płuc mierzoną spadkiem natężonej pojemności życiowej (FVC)
• Dawkowanie: stopniowo zwiększane do 2403 mg/dobę (3 × 3 kapsułki po 267 mg)
• Działania niepożądane: fotosensytyzacja, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Nintedanib

• Mechanizm działania: wielokinazowy inhibitor blokujący receptory PDGF, VEGF i FGF, kluczowe w procesie włóknienia
• Skuteczność: spowalnia postęp choroby o około 50% w porównaniu z placebo
• Dawkowanie: 150 mg 2 razy dziennie
• Działania niepożądane: biegunka, nudności, podwyższone wartości aminotransferaz

Terapie celowane w chorobach autoimmunologicznych

Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARDs)

• Metotreksat – inhibitor syntezy DNA, stosowany w sarkoidozie i zapaleniach śródmiąższowych w przebiegu chorób reumatologicznych
• Leflunomid – stosowany głównie w zapaleniach śródmiąższowych towarzyszących RZS

Terapie biologiczne

• Rytuksymab – przeciwciało monoklonalne anty-CD20, skuteczne w chorobach śródmiąższowych związanych z chorobami tkanki łącznej
• Tocilizumab – antagonista receptora interleukiny-6, stosowany w niektórych postaciach śródmiąższowego zapalenia płuc
• Abatacept – modulator kostymulacji limfocytów T, badany w chorobach śródmiąższowych płuc związanych z RZS
• Inhibitory TNF-α (infliksymab, adalimumab) – stosowane głównie w sarkoidozie opornej na standardowe leczenie

Terapie dodatkowe i wspomagające

Leki rozszerzające oskrzela

Szczególnie istotne przy współistniejącej obturacji dróg oddechowych:

• Długo działające beta2-mimetyki (LABA): salmeterol, formoterol, indakaterol
• Długo działające leki antycholinergiczne (LAMA): tiotropium, umeklidynium, glikopironium
• Terapie skojarzone LABA/LAMA: indakaterol/glikopironium, wilanterol/umeklidynium

Antybiotykoterapia

• Stosowana w przypadku zaostrzeń i infekcji towarzyszących
• Makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna) mogą wykazywać dodatkowe działanie immunomodulujące

Leczenie przeciwfibrynolityczne

• Kwas traneksamowy – stosowany w przypadkach krwioplucia lub krwawienia śródpęcherzykowego

Tlenoterapia

U pacjentów z zaawansowaną chorobą i znacznym upośledzeniem wymiany gazowej:

• Tlenoterapia domowa – przy PaO₂ ≤ 55 mmHg lub SaO₂ ≤ 88% w spoczynku
• Tlenoterapia wysiłkowa – przy desaturacji wysiłkowej (spadek SaO₂ < 88% podczas wysiłku)
• Urządzenia do tlenoterapii:
  • Koncentratory tlenu stacjonarne i przenośne
  • Butle tlenowe
  • Systemy płynnego tlenu

Przeszczepienie płuc

Ostateczna opcja terapeutyczna w najbardziej zaawansowanych przypadkach:

• Wskazania: progresja choroby mimo optymalnego leczenia, znaczne upośledzenie funkcji płuc (FVC < 50%, DLCO < 35%), znaczne ograniczenie wydolności wysiłkowej
• Przeciwwskazania: aktywne infekcje, niewydolność innych narządów, choroby nowotworowe, otyłość, palenie tytoniu
• Rodzaje zabiegów: przeszczep pojedynczego płuca, obu płuc, serca i płuc
• Opieka potransplantacyjna: wymaga dożywotniego leczenia immunosupresyjnego (takrolimus, mykofenolan mofetylu, prednizon)

Kompleksowa rehabilitacja pulmonologiczna

Nieodzowny element terapii wszystkich chorób śródmiąższowych:

• Trening wytrzymałościowy – dostosowany do możliwości pacjenta (chód, rower, ergometr)
• Trening oporowy – wzmacniający mięśnie oddechowe i obwodowe
• Techniki oczyszczania oskrzeli – drenaż ułożeniowy, techniki aktywnego cyklu oddechowego
• Trening mięśni wdechowych – z wykorzystaniem trenażerów progowych
• Edukacja pacjenta – dotycząca choroby, leczenia, samoopieki, technik oddychania

Metody eksperymentalne i terapie w fazie badań

• Komórki macierzyste – badane pod kątem potencjału regeneracyjnego miąższu płucnego
• Plazmaferezy – stosowane w ciężkich przypadkach chorób autoimmunologicznych
• Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO) – metoda pomostowa do przeszczepu płuc
• Nowe cząsteczki antyfibrotyczne – inhibitory kinazy PD-1, inhibitory białek szlaku Wnt
• Inhalacje surfaktantu – badane w wybranych typach choroby śródmiąższowej

Wybór odpowiedniej metody leczenia zależy od dokładnej diagnozy, stopnia zaawansowania choroby, współistniejących schorzeń oraz preferencji pacjenta. Nowoczesne podejście terapeutyczne wymaga multidyscyplinarnej współpracy pulmonologa, reumatologa, radiologa, patologa i specjalisty rehabilitacji medycznej.

Profilaktyka i modyfikacja stylu życia

Kluczową rolę w zapobieganiu postępowi choroby odgrywa eliminacja czynników ryzyka i modyfikacja stylu życia. Szczególnie istotne jest całkowite zaprzestanie palenia tytoniu oraz unikanie ekspozycji na szkodliwe substancje w miejscu pracy. Pacjenci powinni również dbać o odpowiednią aktywność fizyczną, dostosowaną do swoich możliwości, oraz regularnie uczestniczyć w programach rehabilitacji oddechowej.

Bibliografia

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2018;198(5):e44-e68. doi:10.1164/rccm.201807-1255ST
2. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2013;188(6):733-748. doi:10.1164/rccm.201308-1483ST
3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine. 2014;370(22):2071-2082. doi:10.1056/NEJMoa1402584
4. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. New England Journal of Medicine. 2014;370(22):2083-2092. doi:10.1056/NEJMoa1402582
5. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. European Respiratory Journal. 2015;46(4):976-987. doi:10.1183/13993003.00150-2015
6. Cottin V, Hirani NA, Hotchkin DL, et al. Presentation, diagnosis and clinical course of the spectrum of progressive-fibrosing interstitial lung diseases. European Respiratory Review. 2018;27(150):180076. doi:10.1183/16000617.0076-2018
7. Wuyts WA, Cavazza A, Rossi G, Bonella F, Sverzellati N, Spagnolo P. Differential diagnosis of usual interstitial pneumonia: when is it truly idiopathic? European Respiratory Review. 2014;23(133):308-319. doi:10.1183/09059180.00004914
8. Kolb M, Vašáková M. The natural history of progressive fibrosing interstitial lung diseases. Respiratory Research. 2019;20(1):57. doi:10.1186/s12931-019-1022-1
9. Wells AU, Brown KK, Flaherty KR, Kolb M, Thannickal VJ; IPF Consensus Working Group. What’s in a name? That which we call IPF, by any other name would act the same. European Respiratory Journal. 2018;51(5):1800692. doi:10.1183/13993003.00692-2018
10. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. New England Journal of Medicine. 2019;380(26):2518-2528. doi:10.1056/NEJMoa1903076
11. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. New England Journal of Medicine. 2019;381(18):1718-1727. doi:10.1056/NEJMoa1908681
12. Lee JS, Collard HR, Anstrom KJ, et al. Anti-acid treatment and disease progression in idiopathic pulmonary fibrosis: an analysis of data from three randomised controlled trials. The Lancet Respiratory Medicine. 2013;1(5):369-376. doi:10.1016/S2213-2600(13)70105-X
13. Dowman LM, McDonald CF, Hill CJ, et al. The evidence of benefits of exercise training in interstitial lung disease: a randomised controlled trial. Thorax. 2017;72(7):610-619. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208638
14. Kreuter M, Bonella F, Maher TM, et al. Effect of statins on disease-related outcomes in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax. 2017;72(2):148-153. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208819
15. Spagnolo P, Ryerson CJ, Putman R, et al. Early diagnosis of fibrotic interstitial lung disease: challenges and opportunities. The Lancet Respiratory Medicine. 2021;9(9):1065-1076. doi:10.1016/S2213-2600(21)00017-5