Najpoważniejsze choroby wątroby – rodzaje, objawy i leczenie

Wątroba jest największym gruczołem w organizmie człowieka, pełniącym ponad 500 różnych funkcji życiowych. Pomimo niezwykłych zdolności regeneracyjnych, narząd ten nie jest niezniszczalny. Bez odpowiedniej profilaktyki i leczenia, choroby wątroby mogą prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych, a nawet śmierci. Co więcej, wątroba nie posiada unerwienia czuciowego, przez co jej schorzenia często rozwijają się bezobjawowo we wczesnych stadiach, co utrudnia ich wczesne wykrycie. Poznanie najgroźniejszych chorób tego narządu i ich objawów pozwala na szybsze podjęcie odpowiednich działań i zwiększa szanse na skuteczne leczenie.

Marskość wątroby

Marskość wątroby to przewlekła choroba charakteryzująca się postępującym zwłóknieniem, które stopniowo zastępuje zdrową tkankę wątrobową tkanką bliznowatą. W wyniku tego procesu wątroba traci zdolność prawidłowego funkcjonowania, co prowadzi do jej niewydolności.

Najczęstsze przyczyny marskości w Polsce to alkoholizm i przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu B lub C. Choroba może być również spowodowana przez stłuszczenie wątroby, niektóre leki, wrodzone i nabyte choroby metaboliczne (np. choroba Wilsona, hemochromatoza), a także przewlekłe choroby dróg żółciowych.

Marskość wątroby rozwija się „podstępnie” – przez długi czas może przebiegać bezobjawowo lub dawać niecharakterystyczne objawy, takie jak:

• Przewlekłe zmęczenie i osłabienie
• Utrata apetytu i spadek masy ciała
• Nudności i wymioty
• Uczucie dyskomfortu w prawym podżebrzu
• Świąd skóry

W zaawansowanym stadium pojawiają się poważniejsze objawy:

• Żółtaczka (zażółcenie skóry i białkówek oczu)
• Wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej)
• Obrzęki kończyn dolnych
• Skaza krwotoczna (siniaki, krwawienia z nosa i dziąseł)
• Zaburzenia świadomości (encefalopatia wątrobowa)
• „Głowa meduzy” – widoczne, rozszerzone naczynia krwionośne na brzuchu
• Zaburzenia hormonalne (u mężczyzn powiększenie piersi i zanik jąder, u kobiet zaburzenia miesiączkowania)

Leczenie marskości wątroby skupia się przede wszystkim na eliminacji czynnika uszkadzającego (np. całkowite zaprzestanie spożywania alkoholu), spowolnieniu postępu włóknienia oraz zapobieganiu powikłaniom. W zaawansowanych przypadkach jedyną opcją terapeutyczną jest przeszczep wątroby.

Ostra niewydolność wątroby (ONW)

Ostra niewydolność wątroby to jeden z najbardziej dramatycznych zespołów klinicznych, w którym w krótkim czasie (dni lub tygodnie) dochodzi do poważnego upośledzenia funkcji wątroby. Częstość występowania ONW wynosi 0,1-5%, a śmiertelność sięga od 30 do 80% w zależności od przyczyny.

Najczęstsze przyczyny ONW to:

• Zatrucie lekami (szczególnie paracetamolem)
• Zatrucie toksynami (np. muchomorem sromotnikowym)
• Ostre wirusowe zapalenie wątroby (najczęściej HBV)
• Zakrzepica żył wątrobowych
• Choroby autoimmunologiczne

W obrazie klinicznym dominuje triada objawów:

• Żółtaczka
• Zaburzenia krzepnięcia krwi
• Zaburzenia świadomości (encefalopatia wątrobowa)

Do najpoważniejszych powikłań ONW należy obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które mogą prowadzić do śmierci. Leczenie polega na usuwaniu toksyn, podawaniu leków przeciwwirusowych (jeśli przyczyną jest infekcja wirusowa), stosowaniu dializy wątrobowej oraz leczeniu wspomagającym. W przypadku gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, konieczny może być pilny przeszczep wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) to stan zapalny wątroby wywołany przez wirusy hepatotropowe, które atakują i uszkadzają komórki wątrobowe.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

Ostre wirusowe zapalenie wątroby wywołane jest wirusami HCV i HBV przenoszonymi drogą pozajelitową (kontakt z krwią chorego, zanieczyszczony sprzęt medyczny, kontakty seksualne bez zabezpieczenia) oraz wirusem HAV, który przenosi się poprzez zanieczyszczoną żywność i wodę.

Objawy obejmują:

• Objawy grypopodobne (gorączka, bóle mięśni i stawów)
• Zmęczenie i osłabienie
• Nudności i wymioty
• Bóle w okolicy wątroby
• Żółtaczka
• Ciemne zabarwienie moczu i jasny stolec

Większość przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu A ustępuje samoistnie po kilku tygodniach bez pozostawienia trwałych uszkodzeń. W przypadku WZW typu B i C istnieje ryzyko przejścia w formę przewlekłą.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby to stan zapalny trwający ponad 6 miesięcy, najczęściej wywołany przez wirusy HBV lub HCV. Jest poważnym problemem zdrowotnym, gdyż może prowadzić do marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

Rozpowszechnienie HCV w Polsce jest znaczące – przeciwciała anty-HCV obecne są u około 2% populacji, natomiast przeciwciała przeciwko HBV ma około 1% Polaków.

Objawy przewlekłego zapalenia wątroby są często subtelne i niespecyficzne:

• Przewlekłe zmęczenie
• Dyskomfort w prawym podżebrzu
• Utrata apetytu
• Łagodny świąd skóry

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B ma na celu trwałe stłumienie replikacji wirusa HBV, co pozwala zahamować postęp choroby i zapobiec rozwojowi raka wątrobowokomórkowego. W przypadku WZW typu C, celem terapii jest całkowita eliminacja wirusa z organizmu, co znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju marskości i raka.

Alkoholowa choroba wątroby

Alkoholowa choroba wątroby (AChW) to spektrum uszkodzeń wątroby spowodowanych nadmiernym spożywaniem alkoholu, które obejmuje trzy główne stadia:

Alkoholowe stłuszczenie wątroby

To wczesne stadium choroby, które może rozwinąć się nawet po kilku dniach intensywnego picia. Charakteryzuje się gromadzeniem tłuszczu w komórkach wątrobowych, co prowadzi do ich uszkodzenia.

Objawy są często niespecyficzne:

• Osłabienie i zmęczenie
• Dyskomfort w prawym podżebrzu
• Utrata apetytu
• Powiększenie wątroby

Alkoholowe stłuszczenie wątroby jest odwracalne pod warunkiem całkowitego zaprzestania spożywania alkoholu.

Alkoholowe zapalenie wątroby

Jest to bardziej zaawansowane stadium choroby, w którym dochodzi do stanu zapalnego i dalszego uszkodzenia komórek wątrobowych.

Objawami są:

• Żółtaczka
• Gorączka
• Nudności i wymioty
• Bóle brzucha
• Powiększona i bolesna wątroba

W ciężkich przypadkach może dojść do niewydolności wątroby. Leczenie obejmuje całkowitą abstynencję alkoholową, odpowiednią dietę bogatą w witaminy i mikroelementy, a w niektórych przypadkach stosowanie kortykosteroidów.

Alkoholowa marskość wątroby

To końcowe stadium alkoholowej choroby wątroby, charakteryzujące się nieodwracalnym zwłóknieniem i przebudową struktury wątroby.

Oprócz objawów wymienionych przy marskości wątroby, pacjenci z alkoholową marskością wątroby często cierpią na:

• Encefalopatię wątrobową (zaburzenia funkcji mózgu)
• Zespół wątrobowo-nerkowy (niewydolność nerek)
• Wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego

U pacjentów, którzy kontynuują picie alkoholu pomimo rozpoznania marskości, śmiertelność sięga nawet 85%. Całkowita abstynencja alkoholowa jest kluczowa dla przeżycia.

Stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem tłuszczu w komórkach wątroby u osób, które nie nadużywają alkoholu. Jest ściśle związana z otyłością, insulinoopornością, cukrzycą typu 2 i zespołem metabolicznym.

NAFLD można podzielić na:

• Stłuszczenie proste (bez stanu zapalnego)
• Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH)

Objawy są zwykle niespecyficzne i obejmują:

• Zmęczenie
• Dyskomfort w prawym podżebrzu
• Nudności
• Brak apetytu

Leczenie NAFLD koncentruje się na modyfikacji stylu życia, w tym na redukcji masy ciała, wprowadzeniu zdrowej diety i regularnej aktywności fizycznej. W przypadku NASH mogą być stosowane leki zmniejszające insulinooporność oraz hepatoprotekcyjne.

Rak wątrobowokomórkowy (HCC)

Rak wątrobowokomórkowy jest jednym z najczęstszych pierwotnych nowotworów wątroby, stanowiącym trzecią lub czwartą najczęstszą przyczynę zgonów u pacjentów z marskością wątroby. W Polsce rocznie rozpoznaje się około 3 tysięcy nowych zachorowań.

Główne czynniki ryzyka HCC to:

• Marskość wątroby (80-90% przypadków HCC rozwija się na jej podłożu)
• Przewlekłe zakażenie wirusami HBV i HCV
• Nadużywanie alkoholu
• Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby
• Aflatoksyny (toksyny grzybów obecne w żywności)

Objawy HCC są często niespecyficzne i mogą obejmować:

• Utratę masy ciała
• Bóle brzucha
• Żółtaczkę
• Wodobrzusze
• Gorączkę

Wykrycie raka wątroby we wczesnym stadium jest kluczowe dla skutecznego leczenia. Dostępne metody terapeutyczne obejmują resekcję chirurgiczną, przeszczep wątroby, ablację guza, chemoembolizację przeztętniczą i terapie systemowe.

Choroba Wilsona

Choroba Wilsona jest uwarunkowaną genetycznie chorobą, w której dochodzi do nadmiernego gromadzenia się miedzi w organizmie, głównie w wątrobie, mózgu i rogówkach oczu. Zwykle ujawnia się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

Objawy choroby Wilsona mogą obejmować:

• Zaburzenia funkcji wątroby (od bezobjawowego wzrostu enzymów wątrobowych po marskość)
• Zaburzenia neurologiczne (drżenia, sztywność mięśni, zaburzenia mowy)
• Zaburzenia psychiatryczne (zmiany osobowości, depresja, psychoza)
• Charakterystyczny pierścień Kaysera-Fleischera widoczny w rogówce oka

Leczenie choroby Wilsona polega na stosowaniu leków chelatujących miedź (penicylamina, trientyna) lub soli cynku, które zmniejszają wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego. Terapia musi być prowadzona przez całe życie. W zaawansowanych przypadkach jedyną opcją może być przeszczep wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) to przewlekła choroba zapalna wątroby, w której układ odpornościowy atakuje komórki wątrobowe. Dotyka głównie kobiet i może wystąpić w każdym wieku.

Objawy AZW są często niespecyficzne i mogą obejmować:

• Zmęczenie
• Żółtaczkę
• Bóle stawów
• Bóle brzucha
• Nudności i wymioty
• Świąd skóry

Leczenie polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych (glikokortykosteroidy, azatiopryna), które hamują nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego. Większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie, jednak terapia zwykle musi być kontynuowana przez wiele lat, a w niektórych przypadkach przez całe życie.

Jak dbać o zdrowie wątroby?

Profilaktyka chorób wątroby obejmuje:

1. Ograniczenie spożycia alkoholu – nadmierne picie jest główną przyczyną chorób wątroby.
2. Utrzymanie zdrowej masy ciała – otyłość zwiększa ryzyko stłuszczenia wątroby.
3. Zbalansowana dieta – bogata w owoce, warzywa, pełne ziarna i zdrowe tłuszcze, a uboga w tłuszcze nasycone i cukier.
4. Regularna aktywność fizyczna – pomaga utrzymać zdrową wagę i zmniejsza ryzyko stłuszczenia wątroby.
5. Szczepienia ochronne – przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B.
6. Bezpieczne zachowania seksualne – stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko zakażenia HBV i HCV.
7. Ostrożne stosowanie leków – przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, unikanie łączenia ich z alkoholem.
8. Regularne badania profilaktyczne – pozwalają na wczesne wykrycie chorób wątroby, kiedy szanse na skuteczne leczenie są największe.

Farmakologiczne leczenie chorób wątroby

Farmakoterapia stanowi kluczowy element leczenia wielu chorób wątroby, choć podejście terapeutyczne musi być dopasowane do konkretnego schorzenia, jego przyczyny i stopnia zaawansowania. Nowoczesne metody leczenia farmakologicznego chorób wątroby są stale rozwijane, oferując coraz skuteczniejsze opcje terapeutyczne dla pacjentów.

W leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się przede wszystkim analogi nukleozydów/nukleotydów, takie jak entekawir, tenofowir i lamiwudyna. Leki te hamują replikację wirusa i zmniejszają stan zapalny wątroby. W niektórych przypadkach mogą być również stosowane interferony, które stymulują układ odpornościowy do walki z wirusem. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C przeszło w ostatnich latach rewolucję za sprawą wprowadzenia leków działających bezpośrednio na wirusa (DAA – Direct-Acting Antivirals). Preparaty takie jak sofosbuwir, ledipaswir, ombitaswir, paritaprewir i dasabuwir pozwalają na całkowite wyeliminowanie wirusa z organizmu u ponad 95% pacjentów, przy minimalnych skutkach ubocznych i krótkim, zwykle 8-12 tygodniowym okresie terapii.

W alkoholowej chorobie wątroby, oprócz bezwzględnej abstynencji, stosuje się leki wspomagające regenerację hepatocytów i redukujące stan zapalny. Do najczęściej stosowanych należą: fosfolipidy (np. fosfatydylocholina), które wbudowują się w błony komórkowe hepatocytów wzmacniając ich strukturę; sylimaryna (wyciąg z ostropestu plamistego), która wykazuje działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne; oraz metionina i ornityna, które wspierają procesy detoksykacyjne wątroby. W ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby stosowane są kortykosteroidy, głównie prednizolon, które redukują stan zapalny i zmniejszają śmiertelność w ostrej fazie choroby.

W leczeniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby oprócz modyfikacji stylu życia stosuje się leki zwiększające wrażliwość na insulinę, jak metformina i pioglitazon. Obiecujące wyniki przynosi także stosowanie witaminy E jako antyoksydanta oraz kwasu ursodeoksycholowego, który poprawia przepływ żółci. Nowe kierunki badań obejmują inhibitory kaspaz (emricasan), agoniści receptorów FXR (kwas obetycholowy) oraz leki przeciwcukrzycowe z grupy agonistów receptora GLP-1 (liraglutyd).

W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby standardem leczenia są leki immunosupresyjne – prednizolon w monoterapii lub w skojarzeniu z azatiopryną. U pacjentów nieodpowiadających na standardową terapię stosuje się mykofenolan mofetylu, cyklosporynę, takrolimus lub leki biologiczne, takie jak infliksymab.

W chorobie Wilsona stosuje się chelatory miedzi – D-penicylaminę i trientynę, które wiążą nadmiar miedzi i ułatwiają jej wydalanie z organizmu. Alternatywnie stosuje się sole cynku, które blokują wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego.

Leczenie farmakologiczne pierwotnej marskości żółciowej opiera się głównie na kwasie ursodeoksycholowym, który poprawia przepływ żółci i spowalnia postęp choroby. W przypadkach opornych stosowane są także bezafibrat, budezonid lub kwas obetycholowy.

Dla pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby, niezależnie od jej przyczyny, leczenie farmakologiczne skupia się głównie na zapobieganiu i leczeniu powikłań. Stosuje się diuretyki (spironolakton, furosemid) przy wodobrzuszu i obrzękach, nieabsorbowalne disacharydy (laktuloza) i antybiotyki (ryfaksymina) w encefalopatii wątrobowej, oraz beta-blokery nieselektywne (propranolol, karwedilol) w zapobieganiu krwawieniom z żylaków przełyku.

W leczeniu raka wątrobowokomórkowego, oprócz metod chirurgicznych i ablacyjnych, coraz większą rolę odgrywają nowoczesne leki ukierunkowane molekularnie. Sorafenib, lenvatinib, regorafenib czy kabozantynib to inhibitory kinaz tyrozynowych, które hamują procesy angiogenezy i proliferacji komórek nowotworowych, wydłużając życie pacjentów z zaawansowanym HCC. Obiecującą opcją są także immunoterapeutyki, jak niwolumab czy pembrolizumab, które odblokowują naturalne mechanizmy odpowiedzi przeciwnowotworowej organizmu.

Ważnym aspektem farmakoterapii chorób wątroby jest monitorowanie funkcji wątroby podczas leczenia poprzez regularne oznaczanie enzymów wątrobowych (ALT, AST, GGT, ALP), bilirubiny oraz parametrów syntezy białek (albuminy, czynniki krzepnięcia). Pozwala to na wczesne wykrycie potencjalnej hepatotoksyczności stosowanych leków i odpowiednią modyfikację terapii.

Bibliografia

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology. 2018;69(1):154-181. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.018
2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328-357. DOI: 10.1002/hep.29367
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018;69(2):406-460. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.024
4. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology. 2017;67(2):370-398. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.03.021
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology. 2018;69(2):461-511. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.026
6. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2018;391(10127):1301-1314. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30010-2
7. Thursz M, Gual A, Lackner C, et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology. 2018;69(1):154-181. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.018
8. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 2015;63(4):971-1004. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.06.030
9. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease. Journal of Hepatology. 2012;56(3):671-685. DOI: 10.1016/j.jhep.2011.11.007
10. Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure 2011. Hepatology. 2012;55(3):965-967. DOI: 10.1002/hep.25551
11. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Acute Liver Failure. Clinics in Liver Disease. 2017;21(4):769-792. DOI: 10.1016/j.cld.2017.06.002
12. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL, Mezey E, White RI. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978;75(2):193-199. DOI: 10.1016/0016-5085(78)90401-8