Niewydolność serca – przyczyny, objawy i kompleksowe leczenie

Niewydolność serca to poważny stan kliniczny, który dotyka coraz większej liczby osób w Polsce i na świecie. Według najnowszych szacunków, w samej Polsce problem niewydolności serca dotyczy już około 1,3 miliona pacjentów. Jest to schorzenie, w którym serce nie jest w stanie pompować krwi w sposób wystarczający do zaspokojenia potrzeb metabolicznych organizmu. Mimo postępów w kardiologii i skuteczniejszemu leczeniu zawałów serca, paradoksalnie obserwujemy wzrost liczby przypadków niewydolności serca – częściowo właśnie dlatego, że więcej pacjentów przeżywa ostry zawał, ale z trwałym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Polska zajmuje niechlubne pierwsze miejsce wśród krajów OECD pod względem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Rokowanie w przypadku tego schorzenia bywa gorsze niż w niektórych chorobach nowotworowych, dlatego wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie są kluczowe dla poprawy jakości życia i przeżywalności pacjentów.

Rodzaje niewydolności serca

Niewydolność serca można klasyfikować na kilka sposobów, co pozwala na dokładniejszą charakterystykę stanu klinicznego pacjenta:

Ze względu na czas trwania i szybkość narastania objawów:

• Ostra niewydolność serca – objawy pojawiają się nagle i szybko narastają, stanowiąc bezpośrednie zagrożenie życia
• Przewlekła niewydolność serca – objawy utrzymują się co najmniej od miesiąca; w zależności od przebiegu może być stabilna, pogarszająca się lub niewyrównana (zdekompensowana)
• Przemijająca niewydolność serca – występuje w ograniczonym przedziale czasowym, np. w ostrej fazie zawału serca

Ze względu na lokalizację dominujących objawów:

• Lewokomorowa niewydolność serca – dominują objawy zastoju w krążeniu płucnym, głównie duszność
• Prawokomorowa niewydolność serca – dominują objawy zastoju w krążeniu systemowym, głównie obrzęki kończyn dolnych
• Obukomorowa niewydolność serca – występują objawy charakterystyczne dla obu powyższych typów

Ze względu na funkcję lewej komory:

• Niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF, nazywana także skurczową) – frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 40%
• Niewydolność serca z umiarkowanie zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFmrEF) – frakcja wyrzutowa 40-49%
• Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF, nazywana także rozkurczową) – frakcja wyrzutowa powyżej 50%

Szczególną postacią jest także zastoinowa niewydolność serca, związana z przewodnieniem organizmu, które powoduje zastój krwi w różnych narządach, co może prowadzić do duszności (zastój w płucach), obrzęków kończyn dolnych, poszerzenia żył szyjnych czy powiększenia wątroby.

Przyczyny niewydolności serca

Najczęstsze przyczyny niewydolności serca obejmują:

1. Chorobę niedokrwienną serca – najczęstsza przyczyna, szczególnie przebyty zawał serca, który prowadzi do trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego
2. Nadciśnienie tętnicze – długotrwałe nadciśnienie zwiększa obciążenie serca i może prowadzić do przerostu lewej komory, a ostatecznie do niewydolności
3. Wady zastawkowe serca – takie jak zwężenie zastawki aortalnej czy niedomykalność zastawek dwudzielnej, trójdzielnej lub aortalnej
4. Kardiomiopatie – grupa chorób związana z nieprawidłową budową mięśnia sercowego, szczególnie kardiomiopatia przerostowa
5. Zapalenie mięśnia sercowego – może prowadzić do uszkodzenia komórek serca i rozwoju niewydolności
6. Zaburzenia rytmu serca – długotrwałe tachykardie czy migotanie przedsionków mogą osłabiać funkcję serca

Inne istotne przyczyny to:

• Cukrzyca – uszkadza naczynia krwionośne i zwiększa ryzyko niewydolności serca
• Zaciskające zapalenie osierdzia
• Leki i radioterapia – niektóre leki przeciwnowotworowe oraz radioterapia w obszarze klatki piersiowej mogą uszkadzać mięsień sercowy
• Nadczynność tarczycy – zwiększa pracę serca
• Przewlekłe choroby płuc – mogą prowadzić do przeciążenia prawej komory serca
• Ciężka niedokrwistość – wymusza większą pracę serca
• Marskość wątroby

Objawy niewydolności serca

Objawy niewydolności serca mogą rozwijać się powoli lub pojawić się nagle, w zależności od charakteru choroby. Symptomy różnią się także w zależności od tego, która komora serca jest niewydolna.

Typowe objawy podmiotowe (odczuwane przez pacjenta):

• Duszność – początkowo występuje w czasie wysiłku fizycznego, później nawet podczas niewielkiej aktywności, a w zaawansowanych przypadkach także w spoczynku
• Orthopnoe – uczucie duszności pojawiające się po położeniu się, które ustępuje po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej
• Napadowa duszność nocna – ciężka duszność, która budzi chorego ze snu po kilku godzinach od położenia się do łóżka
• Stałe zmęczenie i osłabienie – spowodowane niedotlenieniem mięśni szkieletowych
• Zmniejszona tolerancja wysiłku – niemożność wykonywania czynności, które wcześniej nie stanowiły problemu
• Bendopnea – duszność pojawiająca się podczas schylania (np. przy wiązaniu butów)
• Obrzęki kończyn dolnych – początkowo wokół kostek, później mogą obejmować całe kończyny
• Kaszel – często suchy, nasilający się w pozycji leżącej, czasem z odkrztuszaniem podbarwionej różowo plwociny
• Kołatanie serca
• Zawroty głowy i omdlenia
• Utrata apetytu
• Splątanie (szczególnie u osób starszych)

Objawy przedmiotowe (stwierdzane podczas badania lekarskiego):

• Obrzęki obwodowe (kończyn dolnych, okolicy krzyżowej)
• Trzeszczenia nad płucami
• Zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych
• Objaw wątrobowo-szyjny
• Trzeci ton serca (galop)
• Szmer sercowy
• Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego
• Przyspieszony oddech (tachypnoe)
• Powiększenie wątroby
• Wodobrzusze
• Zimne dystalne części kończyn
• Zmniejszenie ilości oddawanego moczu (skąpomocz)
• Nagły wzrost masy ciała (powyżej 2 kg/tydzień) – wynikający z zatrzymania płynów w organizmie
• W zaawansowanych stadiach – wyniszczenie organizmu

Klasyfikacja ciężkości niewydolności serca

Do oceny wydolności układu krążenia u pacjentów z niewydolnością serca powszechnie stosowana jest klasyfikacja NYHA (New York Heart Association), która opiera się na objawach podczas wysiłku fizycznego:

• Klasa I: bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca
• Klasa II: niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
• Klasa III: znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów
• Klasa IV: każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości; objawy występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości

Diagnostyka niewydolności serca

Diagnostyka niewydolności serca jest procesem wieloetapowym i obejmuje:

1. Szczegółowy wywiad lekarski

Lekarz zbiera informacje o objawach, chorobach współistniejących, czynnikach ryzyka i stosowanych lekach.

2. Badanie przedmiotowe

Ocena obrzęków, ciśnienia w żyłach szyjnych, osłuchiwanie serca i płuc, badanie brzucha.

3. Badania podstawowe:

• Elektrokardiogram (EKG) – pozwala ocenić rytm i przewodzenie w sercu, a także wykryć cechy przebytego zawału
• RTG klatki piersiowej – może uwidocznić powiększenie serca oraz zastój w krążeniu płucnym
• Badania laboratoryjne krwi – szczególnie ważne jest oznaczenie peptydów natriuretycznych (BNP, NT-proBNP), których podwyższony poziom silnie wskazuje na niewydolność serca
• Echokardiografia – kluczowe badanie, które pozwala ocenić strukturę i funkcję serca, w tym frakcję wyrzutową lewej komory, kurczliwość, stan zastawek i ewentualne wady

4. Badania zaawansowane (w zależności od wskazań):

• Koronarografia (angiografia naczyń wieńcowych) – ocena stanu tętnic wieńcowych
• Rezonans magnetyczny serca – szczegółowa ocena anatomii i funkcji serca
• Tomografia komputerowa – może być pomocna w ocenie anatomii serca i dużych naczyń
• Próba wysiłkowa – ocena wydolności wysiłkowej oraz odpowiedzi układu krążenia na wysiłek
• Biopsja mięśnia sercowego – wykonywana w wybranych przypadkach, gdy podejrzewa się specyficzne przyczyny niewydolności serca
• Badania genetyczne – w przypadku podejrzenia rodzinnych form kardiomiopatii

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca jest kompleksowe i ma na celu zmniejszenie objawów, poprawę jakości życia, zapobieganie hospitalizacjom i wydłużenie życia pacjentów.

1. Leczenie przyczynowe

Celem jest eliminacja lub kontrola przyczyn niewydolności serca, np.:

• Rewaskularyzacja (przywrócenie prawidłowego ukrwienia serca) w przypadku choroby wieńcowej
• Operacyjna korekcja wad zastawkowych
• Leczenie nadciśnienia tętniczego
• Kontrola zaburzeń rytmu serca

2. Leczenie farmakologiczne

Podstawowe grupy leków stosowane w niewydolności serca:

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – np. enalapryl, ramipryl – zmniejszają opór naczyniowy i redukują obciążenie serca
• Beta-blokery – np. metoprolol, bisoprolol, karwedilol – spowalniają akcję serca i zmniejszają jego zapotrzebowanie na tlen
• Antagoniści aldosteronu (MRA) – spironolakton, eplerenon – zmniejszają zatrzymywanie sodu i wody w organizmie, co pomaga kontrolować obrzęki
• Diuretyki – np. furosemid, torasemid – zwiększają wydalanie wody i sodu przez nerki, zmniejszając obciążenie serca
• Antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) – np. walsartan, kandesartan – alternatywa dla ACEI u pacjentów, którzy ich nie tolerują
• Inhibitory neprylizyny i antagoniści receptora angiotensyny (ARNI) – sakubitryl/walsartan – nowsza grupa leków o udowodnionej skuteczności w redukcji śmiertelności
• Iwabradyna – zwalnia częstość rytmu serca poprzez blokowanie kanałów If w węźle zatokowym
• Glikozydy naparstnicy – np. digoksyna – zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego
• Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) – np. dapagliflozyna, empagliflozyna – pierwotnie leki przeciwcukrzycowe, które okazały się skuteczne w leczeniu niewydolności serca nawet u pacjentów bez cukrzycy

3. Leczenie niefarmakologiczne

• Ograniczenie podaży sodu (soli) – zwykle do 2-3 g na dobę
• Ograniczenie podaży płynów – do 1,5-2,0 l na dobę, szczególnie w zaawansowanej niewydolności
• Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna – dostosowana do możliwości pacjenta
• Ograniczenie spożycia alkoholu – u kobiet do 10-12 g na dobę, u mężczyzn do 20-25 g (w przypadku kardiomiopatii alkoholowej obowiązuje całkowita abstynencja)
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Szczepienia przeciw grypie (coroczne) i pneumokokom
• Regularna kontrola masy ciała – nagły przyrost masy ciała może wskazywać na zatrzymanie płynów
• Edukacja pacjenta i jego rodziny – na temat choroby, objawów zaostrzenia i zasad postępowania

4. Leczenie inwazyjne i urządzenia wszczepiane

• Terapia resynchronizującą (CRT) – wszczepienie specjalnego rozrusznika, który synchronizuje pracę komór serca, poprawiając jego wydajność
• Kardiowerter-defibrylator (ICD) – urządzenie, które wykrywa i przerywa groźne zaburzenia rytmu serca, chroniąc przed nagłym zatrzymaniem krążenia
• Urządzenia wspomagające pracę lewej komory (LVAD) – mechaniczne pompy wspomagające pracę serca, stosowane jako leczenie pomostowe do przeszczepu lub jako terapia docelowa
• Przeszczep serca – ostateczna opcja leczenia w skrajnych przypadkach niewydolności serca

Rokowanie w niewydolności serca

Rokowanie w niewydolności serca zależy od wielu czynników, w tym etiologii, stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta, chorób współistniejących oraz odpowiedzi na leczenie. Ogólnie:

• Roczna śmiertelność wynosi około 10-15% w przypadku przewlekłej niewydolności serca
• W bezobjawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory śmiertelność wynosi około 5% rocznie
• Ponad połowa pacjentów z niewydolnością serca przeżywa 5 lat od rozpoznania
• Około 35% pacjentów przeżywa 10 lat

Rokowanie jest znacznie gorsze u pacjentów w zaawansowanym wieku oraz z licznymi chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) czy niewydolność nerek.

Profilaktyka niewydolności serca

Kluczowe działania profilaktyczne obejmują:

• Kontrolę chorób prowadzących do niewydolności serca – szczególnie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, choroby wieńcowej
• Zdrowy styl życia:
  • Zbilansowana dieta z ograniczoną ilością soli
  • Regularna aktywność fizyczna
  • Utrzymanie prawidłowej masy ciała
  • Ograniczenie lub eliminacja używek (alkohol, papierosy)
  • Kontrola stresu
• Regularne badania kontrolne – szczególnie u osób z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Kiedy należy udać się do lekarza?

Pilna konsultacja lekarska jest konieczna, gdy:

• Objawy kataru utrzymują się dłużej niż 7-10 dni
• Duszność pojawia się nagle lub gwałtownie się nasila
• Nie można się położyć z powodu nasilającej się duszności
• Występuje ból w klatce piersiowej
• Pojawia się kołatanie serca lub nieregularne bicie serca
• Wystąpiły omdlenia lub zasłabnięcia
• Obrzęki kończyn dolnych szybko narastają
• Gwałtownie zwiększa się masa ciała (o więcej niż 2 kg w ciągu kilku dni)

Bibliografia

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-e239. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
4. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-817. DOI: 10.1093/eurjhf/hft050
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
6. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
7. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-1620. DOI: 10.1056/NEJMoa1908655
8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303
9. Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev. 2017;3(1):7-11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2
10. Chioncel O, Lainscak M, Seferovic PM, Anker SD, Crespo-Leiro MG, Harjola VP, et al. Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2017;19(12):1574-1585. DOI: 10.1002/ejhf.813
11. Balsam P, Tymińska A, Kapłon-Cieślicka A, Ozierański K, Peller M, Galas M, et al. Predictors of one-year outcome in patients hospitalised for heart failure: results from the Polish part of the Heart Failure Pilot Survey of the European Society of Cardiology. Kardiol Pol. 2016;74(1):9-17. DOI: 10.5603/KP.a2015.0112
12. Nessler J, Straburzyńska-Migaj E, Windak A, Solnica B, Szmitkowski M, Paradowski M, et al. Heart failure expert group consensus on heart failure. Part 1. Diagnostics of heart failure. Med Prakt. 2018;7-8:133-160.