Refluks żołądkowo-przełykowy – przyczyny, objawy, leczenie

Refluks żołądkowo-przełykowy to jedna z najczęstszych chorób układu pokarmowego, która dotyka nawet 20-28% populacji w Polsce, szczególnie w dużych miastach. Objawy tej dolegliwości mogą znacząco obniżać jakość życia pacjentów – od zakłócania snu po problemy z koncentracją w pracy czy szkole. Na szczęście współczesna medycyna oferuje skuteczne metody diagnozowania i leczenia tej choroby, które umożliwiają chorym prowadzenie normalnego, aktywnego życia. Choroba refluksowa wymaga nie tylko właściwego leczenia farmakologicznego, ale również modyfikacji stylu życia i diety, które wspólnie mogą przynieść znaczącą poprawę stanu zdrowia pacjenta.

Czym jest refluks żołądkowo-przełykowy?

Refluks żołądkowo-przełykowy to zjawisko polegające na cofaniu się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. W miejscu połączenia przełyku z żołądkiem znajduje się dolny zwieracz przełyku, który w prawidłowych warunkach zapobiega powrotnemu przepływowi treści żołądkowej. Podczas przełykania, zwieracz ten rozkurcza się na kilka sekund, umożliwiając przejście pokarmu, po czym natychmiast się zaciska. Jeżeli ten mechanizm zawiedzie, kwaśna treść żołądkowa, zawierająca sok trawienne i kwas solny, przedostaje się do przełyku.

Warto podkreślić, że przełyk i żołądek są wyścielone różnymi rodzajami błony śluzowej. Śluzówka żołądka jest przystosowana do kontaktu z kwasem solnym, natomiast śluzówka przełyku jest na niego niezwykle wrażliwa. Gdy kwas z żołądka dostaje się do przełyku, powoduje podrażnienie, które z czasem może prowadzić do stanu zapalnego i powstawania nadżerek.

Refluks może występować sporadycznie u każdego człowieka i nie zawsze jest to stan patologiczny. Jednak gdy dolegliwości utrzymują się przewlekle i stwierdza się uszkodzenie przełyku, mówimy wówczas o chorobie refluksowej przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease, GERD).

Rodzaje refluksu

Refluks fizjologiczny

Zjawisko zarzucania treści żołądkowej do przełyku, które występuje sporadycznie i nie powoduje uszkodzeń ani znaczących dolegliwości. Jest to naturalne zjawisko, które może występować po obfitych, tłustych posiłkach.

Refluks patologiczny

Przewlekłe zarzucanie treści żołądkowej, które prowadzi do uszkodzeń błony śluzowej przełyku i wywołuje uporczywe objawy, znacząco wpływające na jakość życia pacjenta.

Refluks krtaniowo-gardłowy

W tym przypadku treść żołądkowa cofa się nie tylko do przełyku, ale również do gardła i krtani, a nawet wyżej. Może powodować objawy laryngologiczne, takie jak chrypka, przewlekły kaszel czy uczucie „kluski w gardle”.

Refluks u niemowląt i dzieci

Refluks u małych dzieci ma nieco inny obraz kliniczny niż u dorosłych. Szczególnie narażone są wcześniaki, zwłaszcza urodzone przed 34. tygodniem ciąży. Jest to związane z niedojrzałością układu pokarmowego i zaburzeniami napięcia mięśniowego, które dotyczą również dolnego zwieracza przełyku. U niemowląt refluks może manifestować się ulewaniem pokarmu, wymiotami, niepokojem podczas karmienia, trudnościami z przybieraniem na wadze, a w cięższych przypadkach może przyczyniać się do bezdechów i zwolnienia akcji serca.

Przyczyny refluksu żołądkowo-przełykowego

Etiologia choroby refluksowej jest złożona i wieloczynnikowa. Do głównych przyczyn i czynników ryzyka należą:

Czynniki anatomiczne i fizjologiczne:

• Przepuklina rozworu przełykowego – przesunięcie części żołądka do klatki piersiowej przez rozwór przełykowy przepony.
• Zaburzenia motoryki dolnego zwieracza przełyku – nieprawidłowa funkcja zwieracza skutkująca jego zbyt częstym lub zbyt długim rozkurczem.
• Zaburzenia opróżniania żołądka – opóźnione opróżnianie żołądka powoduje zaleganie treści pokarmowej, co zwiększa ryzyko refluksu.
• Nadwrażliwość przełyku – zwiększona wrażliwość błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądkową.

Czynniki związane ze stylem życia:

• Otyłość – nadmierna masa ciała zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, co sprzyja cofaniu się treści żołądkowej.
• Dieta – spożywanie potraw tłustych, pikantnych, kwaśnych, a także czekolady, kawy, alkoholu czy napojów gazowanych może nasilać objawy refluksu.
• Palenie tytoniu – nikotyna obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku.
• Stres – przewlekły stres może zaostrzać objawy refluksu i wpływać na motorykę przewodu pokarmowego.
• Pozycja ciała – leżenie, zwłaszcza po posiłku, sprzyja cofaniu się treści żołądkowej.

Choroby współistniejące:

• Cukrzyca – może powodować neuropatię autonomiczną, prowadzącą do zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.
• Twardzina układowa – choroba autoimmunologiczna, która może wpływać na elastyczność przełyku i funkcję zwieracza.
• Choroby wątroby i dróg żółciowych – mogą prowadzić do refluksu żółciowego, który jest szczególnie szkodliwy dla błony śluzowej.

Czynniki hormonalne i farmakologiczne:

• Ciąża – zwiększone stężenie progesteronu w ciąży rozluźnia zwieracz dolny przełyku, a powiększająca się macica podnosi ciśnienie w jamie brzusznej.
• Leki – niektóre leki mogą osłabiać funkcję zwieracza dolnego przełyku, np.:
  • Doustne środki antykoncepcyjne
  • Blokery kanału wapniowego
  • Azotany
  • Beta-blokery
  • Leki przeciwdepresyjne
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego

Objawy refluksu mogą być bardzo zróżnicowane i nie zawsze łatwo je powiązać z chorobą refluksową. Można je podzielić na typowe (przełykowe) i nietypowe (pozaprzełykowe).

Objawy typowe:

• Zgaga – uczucie pieczenia za mostkiem, które może promieniować do szyi i gardła.
• Kwaśne odbijanie – cofanie się kwaśnej treści do gardła i jamy ustnej.
• Ból w klatce piersiowej – często mylony z bólem sercowym.
• Trudności w przełykaniu (dysfagia) – uczucie, że pokarm zatrzymuje się w drodze do żołądka.
• Ból przy przełykaniu (odynofagia).
• Uczucie pełności w nadbrzuszu.
• Wzdęcia.
• Nudności i wymioty.

Objawy nietypowe (pozaprzełykowe):

Objawy laryngologiczne:

• Chrypka – zwłaszcza poranna.
• Przewlekły kaszel – często suchy, nasilający się w nocy.
• Uczucie „kluski w gardle” (globus pharyngeus).
• Ból gardła.
• Zapalenie krtani.
• Nieświeży oddech (halitoza).

Objawy stomatologiczne:

• Nadżerki szkliwa zębów – kwas żołądkowy może uszkadzać zęby, szczególnie ich powierzchnie od strony języka.
• Zapalenie dziąseł.
• Zwiększona wrażliwość zębów.

Objawy pulmonologiczne:

• Nawracające zapalenia oskrzeli.
• Zaostrzenie astmy oskrzelowej.
• Nawracające zapalenia płuc (zwłaszcza aspiracyjne).
• Przewlekłe zapalenie zatok.

Inne objawy:

• Zaburzenia snu – częste wybudzanie się w nocy.
• Bóle głowy.
• Przewlekłe zmęczenie.
• Tzw. „zespół poposiłkowy” – senność, ospałość i trudności z koncentracją po jedzeniu.

Objawy alarmowe:

Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy alarmowe, które mogą sugerować poważne powikłania refluksu lub inne schorzenia:

• Dysfagia progresywna – narastające trudności w przełykaniu.
• Odynofagia – silny ból przy przełykaniu.
• Krwawienie z przewodu pokarmowego – krwiste wymioty lub smolisty stolec.
• Niezamierzona utrata masy ciała.
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Anemia.
• Ból w klatce piersiowej nieustępujący po lekach na refluks.

Wystąpienie któregokolwiek z powyższych objawów wymaga natychmiastowej konsultacji lekarskiej.

Diagnostyka refluksu żołądkowo-przełykowego

Rozpoznanie choroby refluksowej opiera się na dokładnym wywiadzie lekarskim, badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych. Gdy objawy są typowe, a pacjent ma mniej niż 40 lat i nie występują objawy alarmowe, często wystarczy próbne leczenie inhibitorami pompy protonowej.

Badania diagnostyczne:

1. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia):

Jest to podstawowe badanie, które pozwala ocenić stan błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Podczas badania można pobrać wycinki do badania histopatologicznego, co jest szczególnie ważne przy podejrzeniu przełyku Barretta lub innych zmian przedrakowych. Gastroskopia umożliwia również ocenę obecności i stopnia zapalenia przełyku (tzw. klasyfikacja Los Angeles).

2. 24-godzinna pH-metria:

Badanie polegające na monitorowaniu pH w przełyku przez całą dobę za pomocą cienkiej sondy wprowadzonej przez nos. Pozwala określić, jak często i na jak długo pH w przełyku spada poniżej 4 (poziom uznawany za kwaśny). Jest to badanie referencyjne w diagnostyce refluksu.

3. Wielokanałowy pomiar impedancji z pH-metrią:

Rozszerzona wersja pH-metrii, która dodatkowo pozwala wykryć refluks niekwaśny i gazowy.

4. Manometria przełyku:

Badanie oceniające ciśnienie i funkcję dolnego zwieracza przełyku oraz motorykę przełyku. Jest szczególnie przydatne przed planowanym leczeniem chirurgicznym.

5. RTG z kontrastem:

Badanie polegające na podaniu pacjentowi barytu (środka kontrastowego) i obserwacji jego przepływu przez przełyk i żołądek. Może wykazać przepuklinę rozworu przełykowego lub zwężenie przełyku.

6. Test z inhibitorem pompy protonowej:

Polega na stosowaniu inhibitora pompy protonowej (np. omeprazolu) przez 1-2 tygodnie. Znacząca poprawa objawów potwierdza rozpoznanie refluksu.

Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego

Leczenie choroby refluksowej przełyku jest wielokierunkowe i obejmuje zarówno zmianę stylu życia, dietę, jak i farmakoterapię. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne.

1. Modyfikacja stylu życia:

Zmiana nawyków życiowych jest podstawą leczenia refluksu i może znacząco zmniejszyć nasilenie objawów:

• Redukcja masy ciała – u osób z nadwagą i otyłością.
• Uniesienie wezgłowia łóżka o 10-15 cm – ułatwia to spływanie ewentualnej treści refluksowej z powrotem do żołądka.
• Unikanie leżenia po posiłkach – ostatni posiłek należy spożyć co najmniej 2-3 godziny przed snem.
• Rezygnacja z palenia tytoniu – nikotyna obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku.
• Ograniczenie spożycia alkoholu – szczególnie wysokoprocentowego.
• Unikanie obcisłych ubrań i pasków – zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.
• Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego – zwłaszcza związanego z podnoszeniem ciężarów, skłonami i pozycją odwróconą.
• Zarządzanie stresem – techniki relaksacyjne, medytacja, joga mogą pomóc w redukcji stresu, który nasila objawy refluksu.

2. Dieta w refluksie:

Odpowiednia dieta może znacząco zmniejszyć objawy refluksu:

• Jedzenie częstych, małych posiłków – zamiast trzech obfitych.
• Powolne, dokładne żucie pokarmów.
• Ograniczenie produktów nasilających objawy refluksu, takich jak:
  • Potrawy tłuste i smażone
  • Ostre przyprawy
  • Cytrusy i soki cytrusowe
  • Pomidory i sosy pomidorowe
  • Czekolada
  • Kawa i napoje zawierające kofeinę
  • Napoje gazowane
  • Mięta
  • Cebula i czosnek
  • Alkohol
• Korzystne produkty w diecie refluksowej:
  • Chude mięso (drób bez skóry, cielęcina)
  • Ryby (pieczone, gotowane)
  • Warzywa niegazotwórcze (marchew, brokuły, kalafior)
  • Owoce o niskiej kwasowości (banany, melony, gruszki)
  • Produkty pełnoziarniste
  • Niskotłuszczowe produkty mleczne

3. Leczenie farmakologiczne:

a) Inhibitory pompy protonowej (IPP):

Są to najskuteczniejsze leki w leczeniu choroby refluksowej. Działają poprzez blokowanie wydzielania kwasu solnego w żołądku. Do tej grupy należą:

• Omeprazol
• Pantoprazol
• Lanzoprazol
• Esomeprazol
• Rabeprazol

IPP przyjmuje się zwykle raz dziennie, 30-60 minut przed śniadaniem. W cięższych przypadkach można zwiększyć dawkę lub podawać lek dwa razy dziennie. Leczenie trwa zwykle 4-8 tygodni, a w przypadku nawrotów może być przedłużone.

b) Blokery receptora histaminowego H2:

Skutecznie zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego, ale są mniej efektywne niż IPP. Mogą być stosowane jako terapia uzupełniająca do IPP, szczególnie na noc. Do tej grupy należą:

• Ranitydyna
• Famotydyna
• Nizatydyna

c) Leki zobojętniające kwas solny:

Szybko neutralizują kwas w żołądku, przynosząc natychmiastową ulgę, ale ich działanie jest krótkotrwałe. Zawierają związki wapnia, magnezu, glinu. Przykłady:

• Węglan wapnia
• Wodorotlenek magnezu
• Wodorotlenek glinu

d) Leki prokinetyczne:

Zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku i przyspieszają opróżnianie żołądka. Przykłady:

• Itopryd
• Prukalopryd
• Domperidon (stosowany z ograniczeniami ze względu na potencjalne działania niepożądane)

e) Kwas alginowy i jego pochodne:

Tworzą barierę ochronną na powierzchni treści żołądkowej, zapobiegając jej cofaniu się do przełyku.

f) Sukralfat:

Tworzy ochronną warstwę na błonie śluzowej, chroniąc ją przed działaniem kwasu.

4. Leczenie chirurgiczne:

W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze lub gdy pacjent nie toleruje długotrwałej farmakoterapii, można rozważyć leczenie operacyjne. Najczęściej wykonuje się fundoplikację metodą Nissena, polegającą na owinięciu dna żołądka wokół dolnej części przełyku, co wzmacnia barierę antyrefluksową. Zabieg ten można przeprowadzić metodą laparoskopową (małoinwazyjną).

5. Leczenie endoskopowe:

Istnieją również metody endoskopowe leczenia refluksu, takie jak:

• System STRETTA – wykorzystuje energię fal radiowych do modyfikacji ściany przełyku.
• System EsophyX – umożliwia endoskopowe wykonanie fundoplikacji.
• Injekcje – wstrzyknięcie substancji rozszerzających w okolice dolnego zwieracza przełyku.

Metody te są jednak mniej rozpowszechnione i ich długoterminowa skuteczność jest wciąż badana.

Powikłania nieleczonego refluksu

Nieleczony refluks żołądkowo-przełykowy może prowadzić do poważnych powikłań, które znacząco pogarszają jakość życia pacjenta i mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia:

1. Zapalenie przełyku (ezofagitis):

Przewlekłe podrażnienie przełyku przez kwaśną treść żołądkową prowadzi do stanu zapalnego, który może objawić się bólem, trudnościami w przełykaniu i krwawieniem.

2. Zwężenie przełyku:

Długotrwały stan zapalny może prowadzić do powstawania blizn i zwężenia światła przełyku, co objawia się narastającymi trudnościami w przełykaniu.

3. Przełyk Barretta:

Jest to stan, w którym prawidłowy nabłonek płaski wyściełający przełyk zostaje zastąpiony przez nabłonek walcowaty, przypominający nabłonek jelita. Przełyk Barretta jest stanem przedrakowym i zwiększa ryzyko rozwoju raka przełyku.

4. Rak przełyku:

Gruczołowy rak przełyku może rozwinąć się na podłożu przełyku Barretta. Ryzyko to, choć stosunkowo niewielkie (0,5% rocznie u pacjentów z przełykiem Barretta), jest znacznie wyższe niż w populacji ogólnej.

5. Krwawienie z przełyku:

Nadżerki i owrzodzenia przełyku mogą prowadzić do krwawienia, które objawia się krwistymi wymiotami lub smolistym stolcem.

6. Przetoka przełykowo-oskrzelowa:

Rzadkie, ale poważne powikłanie, polegające na powstaniu połączenia między przełykiem a oskrzelami.

7. Powikłania oddechowe:

Aspiracja kwaśnej treści do dróg oddechowych może prowadzić do zapalenia płuc, zaostrzenia astmy, przewlekłego kaszlu i zapalenia oskrzeli.

Refluks u szczególnych grup pacjentów

Refluks w ciąży:

W ciąży objawy refluksu występują u około 30-50% kobiet, szczególnie w II i III trymestrze. Jest to związane ze wzrostem poziomu progesteronu, który rozluźnia zwieracz przełyku, oraz z powiększającą się macicą, która wywiera nacisk na żołądek. W większości przypadków objawy ustępują po porodzie.

Leczenie refluksu w ciąży obejmuje przede wszystkim modyfikację diety i stylu życia. Jeśli konieczne jest leczenie farmakologiczne, zaleca się stosowanie leków zobojętniających i sukralfatu, które nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. W cięższych przypadkach, po konsultacji z lekarzem, można stosować niektóre inhibitory pompy protonowej.

Refluks u dzieci i niemowląt:

U niemowląt refluks jest często fizjologiczny i wynika z niedojrzałości układu pokarmowego. Objawia się głównie ulewaniem pokarmu po karmieniu. W większości przypadków ustępuje samoistnie do 12-18 miesiąca życia.

Leczenie refluksu u niemowląt polega głównie na modyfikacji sposobu karmienia (mniejsze, częstsze posiłki), zagęszczaniu pokarmu i utrzymywaniu dziecka w pozycji pionowej przez 20-30 minut po karmieniu. W cięższych przypadkach lekarz może zalecić leki prokinetyczne lub inhibitory pompy protonowej w odpowiednio dostosowanych dawkach.

Refluks u osób starszych:

U osób starszych refluks występuje częściej ze względu na zmiany w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego związane z wiekiem oraz przyjmowanie wielu leków. Dodatkowo, objawy mogą być mniej typowe lub słabiej wyrażone, co utrudnia diagnozę. Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalne interakcje między lekami stosowanymi w leczeniu refluksu a innymi przyjmowanymi lekami.

Bibliografia

1. Eusebi LH, Ratnakumaran R, Yuan Y, Solaymani-Dodaran M, Bazzoli F, Ford AC. Global prevalence of, and risk factors for, gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis. Gut. 2018;67(3):430-440. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-313589 PMID: 28232473
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001538 PMID: 34807007
3. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14(11):665-676. DOI: 10.1038/nrgastro.2017.130 PMID: 28951582
4. Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):267-276. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.07.045 PMID: 28780072