Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) – przyczyny, objawy i leczenie

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG, colitis ulcerosa) to przewlekła choroba zapalna, w której proces zapalny obejmuje błonę śluzową jelita grubego, prowadząc do powstawania nadżerek, owrzodzeń i krwawień. Należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit o niewyjaśnionej etiologii. W Polsce diagnozuje się około 700 nowych przypadków rocznie, a choroba znacząco wpływa na jakość życia pacjentów poprzez uciążliwe objawy, takie jak biegunki, bóle brzucha i ogólne osłabienie. Niezależnie od stopnia zaawansowania, WZJG wymaga kompleksowego podejścia do leczenia, obejmującego zarówno farmakoterapię, jak i odpowiednie modyfikacje stylu życia.

Czym jest wrzodziejące zapalenie jelita grubego?

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekłe, nawracające schorzenie, w którym błona śluzowa odbytnicy i okrężnicy ulega zapaleniu i owrzodzeniom. W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna, która może atakować dowolny odcinek przewodu pokarmowego i obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita, WZJG dotyka wyłącznie okrężnicy i odbytnicy, a zmiany zapalne ograniczają się głównie do błony śluzowej i podśluzowej.

Choroba charakteryzuje się występowaniem naprzemiennych okresów zaostrzeń (rzutów) i remisji. U większości pacjentów objawy pojawiają się po raz pierwszy między 20. a 40. rokiem życia, choć możliwe jest również zachorowanie w dzieciństwie lub w późniejszym wieku. Drugi, mniejszy szczyt zachorowań obserwuje się u osób między 50. a 70. rokiem życia.

Zmiany zapalne w WZJG zawsze zaczynają się w odbytnicy i mogą rozszerzać się w sposób ciągły na wyższe odcinki jelita. W zależności od umiejscowienia zmian zapalnych, wyróżnia się:

• Zapalenie odbytnicy (proctitis) – zmiany ograniczone tylko do odbytnicy
• Zapalenie lewostronnej części okrężnicy – zmiany obejmujące odbytnicę, esicę i okrężnicę zstępującą do zagięcia śledzionowego
• Rozległe zapalenie okrężnicy (pancolitis) – zmiany obejmujące całe jelito grube

Przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Dokładna etiologia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pozostaje nieznana, jednak badania wskazują na złożoną interakcję czynników genetycznych, immunologicznych, środowiskowych i mikrobiologicznych.

Predyspozycje genetyczne

Istnieje wyraźny związek rodzinny w występowaniu WZJG. Około 15% krewnych pierwszego stopnia osób chorujących na nieswoiste choroby zapalne jelit również cierpi na te choroby. Ryzyko zachorowania wynosi około 8-9% u potomstwa i rodzeństwa pacjentów oraz 3,5% u rodziców. Zidentyfikowano liczne geny podatności na zachorowanie, które wpływają głównie na funkcjonowanie układu odpornościowego i barierę jelitową.

Zaburzenia immunologiczne

W WZJG obserwuje się aktywację układu immunologicznego z naciekiem błony śluzowej przewodu pokarmowego przez liczne komórki odpowiedzi immunologicznej. Dochodzi do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, w której organizm atakuje własne tkanki jelita. U około 60% pacjentów występują autoprzeciwciała przeciwko tzw. okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA).

Czynniki środowiskowe

Do czynników środowiskowych, które mogą wpływać na rozwój i przebieg WZJG, należą:

• Dieta bogata w przetworzone produkty, cukry i tłuszcze nasycone, a uboga w błonnik
• Stres psychiczny, który może wywoływać zaostrzenia
• Leki przeciwbólowe, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Zakażenia jelitowe oraz antybiotykoterapia

Interesującym zjawiskiem jest fakt, że osoby, które przeszły zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego przed 20. rokiem życia, rzadziej chorują na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Podobnie, palenie tytoniu wydaje się mieć działanie ochronne w przypadku WZJG, choć oczywiście nie jest to rekomendowane ze względu na liczne szkodliwe skutki zdrowotne.

Zmiany mikrobiologiczne

Badania wskazują na istotne różnice w składzie mikrobioty jelitowej u pacjentów z WZJG w porównaniu do osób zdrowych. Zaobserwowano zmniejszoną różnorodność bakterii oraz zaburzenie równowagi między poszczególnymi grupami mikroorganizmów. Te zmiany mogą prowadzić do osłabienia bariery jelitowej i nasilenia procesów zapalnych.

Objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Objawy WZJG mogą się znacznie różnić między pacjentami i zależą od lokalizacji oraz nasilenia zmian zapalnych. Choroba może przebiegać łagodnie, umiarkowanie lub ciężko.

Główne objawy

1. Biegunka z domieszką krwi – najbardziej charakterystyczny objaw WZJG. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy krwawienie jest znaczne, a liczba wypróżnień może sięgać nawet 20 na dobę. Stolce mogą zawierać również śluz lub treść ropną.
2. Ból brzucha – często o charakterze skurczowym, zlokalizowany najczęściej w lewym dolnym kwadrancie brzucha lub w podbrzuszu. Ból nasila się przed defekacją, a wypróżnienie przynosi ulgę.
3. Naglące parcie na stolec (tenesmus) – uczucie konieczności natychmiastowego wypróżnienia, które często może być trudne do kontrolowania.
4. Nocne wypróżnienia – objaw wskazujący na aktywny stan zapalny.

W zależności od lokalizacji zmian, obraz kliniczny może się różnić:

• W zapaleniu odbytnicy: głównym objawem jest krwawienie z odbytu, często bez biegunki. Rytm wypróżnień może być prawidłowy, a nawet zdarzają się zaparcia.
• W zapaleniu lewostronnym: biegunka z krwią, ból brzucha w lewym dole biodrowym, uczucie niepełnego wypróżnienia.
• W rozległym zapaleniu: nasilona biegunka z krwią, skurczowe bóle brzucha, osłabienie, utrata masy ciała, gorączka.

Objawy ogólnoustrojowe

• Osłabienie i zmęczenie
• Utrata apetytu i spadek masy ciała
• Niedokrwistość (spowodowana przewlekłym krwawieniem)
• Gorączka (w cięższych przypadkach)
• Zaburzenia elektrolitowe (przy nasilonej biegunce)

Objawy pozajelitowe

WZJG, jako choroba o podłożu autoimmunologicznym, może wywoływać objawy również w innych narządach:

• Zmiany skórne: rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry
• Zmiany stawowe: zapalenie stawów (występuje u około 10-20% pacjentów)
• Zmiany oczne: zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki
• Zmiany w wątrobie i drogach żółciowych: stłuszczenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• Osteopenia i osteoporoza: związane zarówno z samą chorobą, jak i długotrwałym stosowaniem kortykosteroidów

Diagnostyka wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Diagnostyka WZJG obejmuje złożony proces, mający na celu potwierdzenie obecności choroby, ocenę jej zasięgu i wykluczenie innych przyczyn obserwowanych objawów.

Wywiad i badanie fizykalne

Lekarz zbiera szczegółowy wywiad dotyczący charakteru i czasu trwania objawów, czynników nasilających dolegliwości, historii chorób w rodzinie oraz wcześniej stosowanych leków. Badanie fizykalne może ujawnić tkliwość brzucha, zwłaszcza w lewym dolnym kwadrancie, oraz zmiany w okolicy odbytu.

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi – może wykazać niedokrwistość (z niedoboru żelaza), nadpłytkowość i leukocytozę
• Markery stanu zapalnego – podwyższone CRP i OB
• Badania biochemiczne – poziom albumin (obniżony w ciężkim rzucie), elektrolitów
• Badania kału – wykluczenie infekcji (posiew w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; toksyny Clostridioides difficile)
• Kalprotektyna w kale – specyficzny marker stanu zapalnego w jelitach, pomocny w odróżnieniu organicznych chorób jelit od czynnościowych

Badania endoskopowe

Kolonoskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego jest podstawą rozpoznania WZJG. Pozwala na ocenę rozległości zmian oraz ich charakteru. Typowy obraz endoskopowy obejmuje:

• Zatarcie rysunku naczyniowego błony śluzowej
• Zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej
• Kruchość i granulowanie błony śluzowej
• Nadżerki i owrzodzenia
• W postaci przewlekłej – wygładzenie fałdów błony śluzowej i rozwój pseudopolipów zapalnych

Kolonoskopia jest przeciwwskazana w ciężkim rzucie choroby ze względu na ryzyko perforacji jelita. W takim przypadku można wykonać rektosigmoidoskopię elastyczną.

Badania obrazowe

• RTG przeglądowe jamy brzusznej – pomocne w diagnostyce powikłań (toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja)
• Tomografia komputerowa – ocena powikłań, zmian pozajelitowych
• Rezonans magnetyczny – badanie z wyboru u dzieci i młodzieży, pozwala uniknąć ekspozycji na promieniowanie
• USG jamy brzusznej – ocena powikłań, grubości ściany jelita

Badanie histopatologiczne

Badanie wycinków pobranych podczas kolonoskopii ma kluczowe znaczenie w diagnostyce WZJG. Charakterystyczne zmiany obejmują:

• Naciek zapalny błony śluzowej (limfocyty, plazmocyty, neutrofile)
• Ropnie krypt
• Zmniejszenie liczby komórek kubkowych
• Deformacja krypt jelitowych
• Brak ziarniaków (występujących w chorobie Leśniowskiego-Crohna)

Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Leczenie WZJG jest kompleksowe i ma na celu wygojenie błony śluzowej, złagodzenie objawów i zapobieganie nawrotom. Strategia terapeutyczna zależy od zasięgu, ciężkości i aktywności choroby.

Farmakoterapia

1. Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA)

Leki pierwszego rzutu w leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci WZJG:

• Mesalazyna – dostępna w formie tabletek, granulatu, czopków i wlewek doodbytniczych
• Sulfasalazyna – mniej stosowana ze względu na większą liczbę działań niepożądanych

W zależności od lokalizacji zmian stosuje się:

• Przy zmianach ograniczonych do odbytnicy – preparaty miejscowe (czopki)
• Przy zmianach w odbytnicy i esicy – wlewki doodbytnicze
• Przy zmianach rozległych – leczenie doustne w połączeniu z miejscowym

2. Glikokortykosteroidy

Stosowane w umiarkowanych i ciężkich rzutach choroby:

• Prednizon, prednizolon – podawane doustnie
• Budezonid – preparat o działaniu miejscowym
• Hydrokortyzon, metyloprednizolon – we wlewkach dożylnych w ciężkim rzucie

Glikokortykosteroidy nie są zalecane do długotrwałego stosowania ze względu na liczne działania niepożądane, takie jak osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaćma.

3. Leki immunosupresyjne

Stosowane głównie w leczeniu podtrzymującym u pacjentów steroidozależnych lub steroidoopornych:

• Azatiopryna, merkaptopuryna – leki o opóźnionym działaniu (3-6 miesięcy)
• Cyklosporyna, takrolimus – w ciężkich rzutach opornych na glikokortykosteroidy

4. Leki biologiczne

Stosowane w umiarkowanych i ciężkich postaciach WZJG, opornych na konwencjonalne leczenie:

• Inhibitory TNF-α: infliksymab, adalimumab, golimumab
• Inhibitory integryn: wedolizumab
• Inhibitory interleukiny-12/23: ustekinumab
• Inhibitory interleukiny-23: mirikizumab
• Inhibitory kinaz janusowych (JAK): tofacytynib, upadacytynib, filgotynib

5. Inne leki

• Antybiotyki – stosowane w przypadku podejrzenia powikłań infekcyjnych
• Leki przeciwbólowe – z wyjątkiem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które mogą nasilać objawy
• Leki przeciwbiegunkowe – stosowane ostrożnie, tylko w łagodnych przypadkach

Leczenie chirurgiczne

Wskazane w przypadkach:

• Ciężkiego rzutu WZJG opornego na leczenie farmakologiczne
• Ostrego rozdęcia okrężnicy lub perforacji
• Masywnego krwawienia
• Dysplazji wysokiego stopnia lub raka jelita grubego
• Ciężkiej postaci choroby znacząco obniżającej jakość życia

Najczęściej wykonywane zabiegi to:

• Kolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego (pouch) i zespoleniem z odbytem
• Proktokolektomia z wytworzeniem stałej ileostomii

Wspomaganie leczenia

Dieta

Nie istnieje uniwersalna dieta dla pacjentów z WZJG, ale zalecenia ogólne obejmują:

• Dietę zróżnicowaną i bogatą w składniki odżywcze
• Unikanie produktów nasilających objawy (indywidualnie dla każdego pacjenta)
• W okresie zaostrzeń – dietę lekkostrawną, niskobłonnikową, unikanie produktów surowych i bogatoresztkowych
• Odpowiednie nawodnienie organizmu
• Regularność posiłków
• Unikanie alkoholu i ostrych przypraw

Niektórzy pacjenci zauważają poprawę po eliminacji mleka (dieta bezlaktozowa) lub glutenu.

Suplementacja

W zależności od potrzeb może obejmować:

• Preparaty żelaza (w przypadku niedokrwistości)
• Kwas foliowy (zwłaszcza przy leczeniu sulfasalazyną)
• Witaminę D i wapń (profilaktyka osteoporozy, szczególnie przy leczeniu sterydami)
• Probiotyki (choć ich skuteczność w WZJG jest dyskusyjna)

Wsparcie psychologiczne

Przewlekły charakter choroby, nieprzewidywalność rzutów i wpływ na codzienne funkcjonowanie mogą prowadzić do pogorszenia stanu psychicznego pacjentów. Wsparcie psychologiczne, techniki relaksacyjne i grupy wsparcia mogą pomóc w radzeniu sobie z chorobą.

Powikłania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Powikłania jelitowe

• Toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) – zagrażające życiu powiększenie okrężnicy z ryzykiem perforacji, wymagające natychmiastowej interwencji
• Perforacja jelita – przedziurawienie ściany jelita prowadzące do zapalenia otrzewnej
• Masywne krwawienie z przewodu pokarmowego
• Zwężenie jelita
• Nowotwór jelita grubego – długotrwałe WZJG zwiększa ryzyko jego rozwoju

Powikłania pozajelitowe

• Zmiany stawowe: zapalenie stawów (obwodowe lub osiowe)
• Zmiany skórne: rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry
• Zmiany oczne: zapalenie spojówek, tęczówki, twardówki
• Zmiany w wątrobie i drogach żółciowych: stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• Zaburzenia hematologiczne: niedokrwistość, małopłytkowość
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe: zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Rokowanie i jakość życia

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest chorobą przewlekłą, ale właściwe leczenie pozwala większości pacjentów prowadzić normalne, aktywne życie. Średnio 50% pacjentów doświadcza nawrotu choroby w ciągu roku od uzyskania remisji. Czynniki zwiększające ryzyko nawrotu to:

• Młody wiek w momencie zachorowania
• Rozległy zasięg zmian
• Ciężki przebieg pierwszego rzutu
• Częste rzuty w przeszłości
• Współistnienie chorób pozajelitowych

Długotrwały przebieg WZJG (powyżej 8-10 lat) zwiększa ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Dlatego pacjenci powinni być regularnie poddawani badaniom kontrolnym (kolonoskopia co 1-2 lata).

Bibliografia

1. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389(10080):1756-1770. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32126-2 PMID: 27914657
2. Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis. Lancet. 2012;380(9853):1606-1619. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60150-0 PMID: 22914296
3. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med. 2011;365(18):1713-1725. DOI: 10.1056/NEJMra1102942 PMID: 22047562
4. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017;11(6):649-670. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjx008 PMID: 28158501