Astmę można kontrolować – przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych – objawy, przyczyny i skuteczne leczenie

Astma jest jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego, dotykającą ponad 4 miliony Polaków. Ta przewlekła choroba zapalna oskrzeli może ujawnić się w każdym wieku lub powrócić po latach remisji. Charakteryzuje się nawracającymi epizodami duszności, świszczącego oddechu, kaszlu i uczucia ściskania w klatce piersiowej, które są wynikiem przewlekłego procesu zapalnego w oskrzelach. Objawy mogą występować z różną częstością i nasileniem, a ich intensywność zależy od indywidualnej wrażliwości pacjenta, rodzaju czynnika wywołującego oraz skuteczności leczenia. Współczesna medycyna oferuje skuteczne metody diagnozowania i leczenia astmy, które pozwalają pacjentom prowadzić normalne, aktywne życie nawet w okresie nasilonych objawów.

Czym jest astma?

Astma to przewlekła choroba charakteryzująca się stanem zapalnym dróg oddechowych, głównie oskrzeli. Oskrzela są rurkami doprowadzającymi powietrze do płuc, złożonymi z chrząstki stanowiącej ich „szkielet”, mięśni i błony śluzowej. W przebiegu astmy dochodzi do nadreaktywności oskrzeli, co oznacza, że reagują one zbyt łatwo i zbyt mocno na różne bodźce, prowadząc do ich zwężenia.

Podczas napadu astmy dochodzi do:

• Skurczu mięśni zlokalizowanych w ścianie oskrzeli
• Obrzęku błony śluzowej oskrzeli
• Zwiększonego wydzielania gęstego śluzu
• Zwężenia światła oskrzeli, co utrudnia przepływ powietrza

W miarę postępu choroby mięśnie oskrzeli przerastają, stają się grubsze i silniejsze, co prowadzi do jeszcze większego zwężenia oskrzeli podczas napadów. Z czasem, przy długotrwałym nieleczonym zapaleniu, może dojść do trwałej przebudowy ściany oskrzeli i utrwalenia zwężenia (obturacji).

Co istotne, zwężenie światła oskrzeli w większym stopniu utrudnia wydech niż wdech, dlatego podczas napadu astmy duszność ma typowo charakter wydechowy – choremu trudno jest wypuścić powietrze z płuc.

Rodzaje astmy

W zależności od przyczyn wywołujących chorobę oraz czasu występowania objawów, wyróżniamy kilka rodzajów astmy:

Ze względu na przyczynę:

1. Astma alergiczna (zewnątrzpochodna) – najczęstszy typ astmy, w której kluczową rolę odgrywa alergia i reakcja na alergeny. Jest związana ze zwiększonym stężeniem przeciwciał IgE w surowicy krwi. Najczęściej rozpoczyna się w dzieciństwie i towarzyszy jej atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenie spojówek, alergiczny nieżyt nosa lub alergia pokarmowa.
2. Astma niealergiczna (wewnątrzpochodna) – typ astmy, w którym nie udaje się potwierdzić udziału znanych alergenów i swoistych przeciwciał IgE w wyzwalaniu objawów choroby. Występuje zwykle u osób dorosłych i ma charakter postępujący.
3. Astma o późnym początku – zwykle niealergiczna, występująca przede wszystkim u dorosłych kobiet, często wymagająca stosowania glikokortykosteroidów wziewnych w dużych dawkach.
4. Astma zawodowa – rozwija się u osób narażonych na czynniki szkodliwe w środowisku pracy, takie jak np. substancje z grupy izocyjanianów, pył drzewny, pył zbożowy, kalafonia, mąka.
5. Astma wysiłkowa – gdzie skurcze oskrzeli pojawiają się jako efekt wysiłku fizycznego.
6. Astma aspirynowa – związana z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Ze względu na przebieg:

1. Astma sporadyczna, łagodna – objawy rzadziej niż raz w tygodniu, objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu, zaostrzenia krótkotrwałe, czynność płuc powyżej 80% normy.
2. Astma przewlekła lekka – objawy częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż codziennie, objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu, zaostrzenia zaburzają sen i utrudniają dzienną aktywność, czynność płuc powyżej 80% normy.
3. Astma przewlekła umiarkowana – objawy codziennie, objawy nocne częściej niż raz w tygodniu, zaostrzenia zaburzają sen i utrudniają dzienną aktywność, czynność płuc 60-80% normy.
4. Astma przewlekła ciężka – objawy codziennie, częste objawy nocne, częste zaostrzenia, czynność płuc poniżej 60% normy.

Przyczyny astmy

Dokładna przyczyna astmy nie jest w pełni poznana, ale wiadomo, że na jej rozwój wpływa wiele czynników genetycznych i środowiskowych.

Czynniki genetyczne

Ryzyko rozwoju astmy jest zdecydowanie wyższe u osób, których bliscy krewni również cierpią na choroby alergiczne. Jeśli jedno z rodziców jest alergikiem, ryzyko wystąpienia alergii u dziecka wzrasta do 30-50%. Gdy oboje rodzice mają alergie, prawdopodobieństwo, że ich dziecko również będzie alergikiem, sięga nawet 60-80%.

Czynniki środowiskowe

Na rozwój astmy wpływają również:

• Narażenie na alergeny: pyłki roślin, roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, zarodniki grzybów pleśniowych
• Zanieczyszczenie powietrza, w tym smog miejski
• Dym tytoniowy (zarówno palenie czynne, jak i bierne)
• Częste infekcje dróg oddechowych w dzieciństwie
• Otyłość
• Niska masa urodzeniowa
• Narażenie zawodowe na substancje chemiczne
• Stosowanie niektórych leków (np. aspiryny czy beta-blokerów)
• Status społeczno-ekonomiczny

Teoria higieny

Współczesna nauka zwraca również uwagę na tzw. „teorię higieny”. Paradoksalnie, zbyt sterylne warunki życia we wczesnym dzieciństwie mogą przyczyniać się do wzrostu ryzyka alergii. Nadmierna higiena i ograniczony kontakt z różnorodnymi drobnoustrojami w pierwszych latach życia mogą zaburzać prawidłowy rozwój układu odpornościowego, który nie uczy się właściwie rozpoznawać potencjalnych zagrożeń.

Objawy astmy

Charakterystyczne objawy astmy to:

Objawy ze strony układu oddechowego:

• Duszność, szczególnie wydechowa (trudności z wypuszczeniem powietrza z płuc)
• Świszczący oddech lub „granie w klatce piersiowej”
• Suchy, męczący, napadowy kaszel, nasilający się zwykle w nocy i nad ranem
• Uczucie ściskania w klatce piersiowej
• Trudności z nabieraniem głębokiego oddechu
• Obecność w drogach oddechowych trudnej do odkrztuszenia wydzieliny

Inne objawy towarzyszące:

• Zmęczenie i senność w ciągu dnia (często związane z zaburzeniami snu)
• Trudności z koncentracją
• Bóle głowy (mogą być spowodowane zajęciem zatok przynosowych)
• Chrapanie i zaburzenia snu

Nasilenie objawów astmy może być wywołane przez:

• Kontakt z alergenami (roztocza, pyłki roślin, sierść zwierząt)
• Infekcje dróg oddechowych
• Wysiłek fizyczny
• Zimne i suche powietrze
• Dym tytoniowy i zanieczyszczenie powietrza
• Silne emocje (stres, śmiech, płacz)
• Niektóre leki (aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, beta-blokery)

Diagnostyka astmy

Rozpoznanie astmy opiera się na dokładnym wywiadzie lekarskim, badaniu przedmiotowym oraz specjalistycznych testach. Proces diagnostyczny obejmuje:

Wywiad lekarski

Jest to kluczowy element diagnozy. Lekarz zbiera informacje dotyczące charakterystycznych objawów i czasu ich występowania, potencjalnych czynników wyzwalających, historii chorób alergicznych w rodzinie oraz dotychczas stosowanych leków.

Badanie przedmiotowe

Lekarz przeprowadza dokładne badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na układ oddechowy. Podczas osłuchiwania płuc może wykryć charakterystyczne dla astmy świsty wydechowe.

Badania czynnościowe układu oddechowego

• Spirometria – podstawowe badanie, które mierzy objętości i przepływy powietrza w układzie oddechowym. Jest to złoty standard w rozpoznaniu astmy, choć w łagodnej postaci choroby wynik może być prawidłowy, szczególnie między napadami.
• Spirometria z próbą rozkurczową – badanie polega na powtórzeniu spirometrii po podaniu szybko działającego leku rozkurczającego oskrzela. Istotna poprawa parametrów po podaniu leku przemawia za rozpoznaniem astmy.
• Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) – prosta metoda mierząca maksymalną prędkość, z jaką powietrze jest wydychane z płuc. Pomiary PEF wykonywane rano i wieczorem przez dłuższy czas mogą wykazać zmienność przepływu charakterystyczną dla astmy.
• Testy prowokacyjne – stosowane, gdy wyniki innych badań są niejednoznaczne. Polegają na wywołaniu skurczu oskrzeli za pomocą substancji prowokujących (np. metacholiny) lub wysiłku, a następnie ocenie reakcji dróg oddechowych.

Badania dodatkowe

• RTG klatki piersiowej – pozwala wykluczyć inne choroby układu oddechowego
• Testy alergologiczne – gdy lekarz podejrzewa tło alergiczne astmy
• Pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FeNO) – podwyższone wartości mogą świadczyć o eozynofilowym zapaleniu dróg oddechowych, typowym dla astmy alergicznej
• Badanie plwociny – ocena obecności eozynofilów, które mogą wskazywać na alergiczny charakter stanu zapalnego

Jak odróżnić astmę od innych chorób?

Objawy astmy mogą przypominać inne schorzenia układu oddechowego. Najczęściej różnicuje się ją z:

• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)
• Zapaleniem oskrzeli lub płuc
• Dysfunkcją strun głosowych
• Refluksem żołądkowo-przełykowym
• Niewydolnością serca
• Zatorowością płucną
• Mukowiscydozą
• Zaburzeniami lękowymi

Charakterystyczne dla astmy jest ustępowanie objawów po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela oraz występowanie objawów w postaci napadowej, z okresami całkowitego dobrostanu pomiędzy zaostrzeniami.

Leczenie astmy

Astma to choroba przewlekła, która najczęściej towarzyszy pacjentowi przez całe życie. Dlatego celem leczenia nie jest całkowite wyleczenie, ale kontrola choroby i zapobieganie zaostrzeniom. Prawidłowo prowadzona terapia pozwala większości pacjentów na normalne funkcjonowanie bez ograniczeń w codziennym życiu.

Cele leczenia astmy:

• Utrzymanie pełnej kontroli objawów choroby
• Zapobieganie zaostrzeniom i hospitalizacjom
• Zachowanie prawidłowej funkcji płuc
• Umożliwienie normalnej aktywności fizycznej
• Unikanie działań niepożądanych leków
• Zapobieganie rozwojowi nieodwracalnych zmian w drogach oddechowych

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu astmy stosuje się dwie główne grupy leków:

1. Leki kontrolujące przebieg choroby (przeciwzapalne):

• Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) – najskuteczniejsze leki przeciwzapalne, stanowiące podstawę leczenia przewlekłego. Należą do nich m.in. beklometazon, budezonid, flutykazon i cyklezonid. Działają poprzez hamowanie procesu zapalnego w oskrzelach.
• Długo działające beta2-mimetyki (LABA) – leki rozszerzające oskrzela przez dłuższy czas (12-24 godziny). Należą do nich formoterol i salmeterol. Ze względów bezpieczeństwa powinny być zawsze stosowane łącznie z wziewnymi glikokortykosteroidami.
• Leki antyleukotrienowe – np. montelukast, działają przeciwzapalnie i rozkurczająco na oskrzela, stosowane głównie jako terapia dodatkowa lub w łagodniejszych postaciach astmy.
• Teofilina i jej pochodne – o słabych właściwościach przeciwzapalnych i rozkurczających oskrzela, obecnie stosowane rzadziej ze względu na wąski indeks terapeutyczny i liczne działania niepożądane.
• Przeciwciała anty-IgE (omalizumab) – stosowane w ciężkiej astmie alergicznej, blokują działanie przeciwciał odpowiedzialnych za reakcję alergiczną.

2. Leki doraźne (objawowe):

• Szybko i krótko działające beta2-mimetyki (SABA) – jak salbutamol czy fenoterol, służące do szybkiego rozszerzenia oskrzeli podczas zaostrzenia objawów. Początek ich działania występuje już po kilku minutach.
• Bromek ipratropium – lek antycholinergiczny stosowany jako dodatkowy środek w zaostrzeniach astmy.
• Glikokortykosteroidy doustne – stosowane w krótkich kursach podczas ciężkich zaostrzeń astmy, gdy leki wziewne są niewystarczające.

Ważne jest, by leki były podawane drogą wziewną, bezpośrednio do dróg oddechowych. Dzięki temu lek trafia dokładnie tam, gdzie toczy się proces zapalny, a potencjalne działania niepożądane są minimalizowane.

Leczenie ciężkiej astmy

W przypadku astmy ciężkiej, która nie odpowiada na standardowe leczenie, stosuje się:

• Wysokie dawki wziewnych glikokortykosteroidów w połączeniu z długo działającymi beta2-mimetykami
• Doustne glikokortykosteroidy
• Terapię biologiczną (przeciwciała monoklonalne, jak omalizumab, mepolizumab czy dupilumab)

Postępowanie niefarmakologiczne

Ważnym elementem leczenia astmy jest również:

• Unikanie kontaktu z czynnikami wyzwalającymi napad
• Edukacja pacjenta dotycząca choroby i techniki inhalacji leków
• Regularna aktywność fizyczna dostosowana do możliwości pacjenta
• Redukcja masy ciała u osób z nadwagą
• Rzucenie palenia i unikanie biernej ekspozycji na dym tytoniowy
• Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom

Jak radzić sobie z napadem astmy?

W przypadku zaostrzenia objawów astmy należy:

1. Zachować spokój i przyjąć wygodną pozycję (najczęściej siedzącą, z podparciem rąk)
2. Zastosować szybko działający lek rozkurczający oskrzela (1-2 dawki)
3. Po 15-20 minutach, jeśli objawy nie ustępują, przyjąć kolejne 1-2 dawki leku
4. Jeśli po kolejnych 15-20 minutach nie nastąpi poprawa, przyjąć trzecią dawkę i natychmiast skontaktować się z lekarzem lub wezwać pogotowie
5. Rozpocząć lub zwiększyć dawkę leków przeciwzapalnych zgodnie z planem leczenia

Życie z astmą

Większość pacjentów z astmą może prowadzić normalne, aktywne życie pod warunkiem prawidłowego leczenia i monitorowania choroby. Oto kilka wskazówek:

• Regularnie przyjmuj leki zgodnie z zaleceniami lekarza, nawet gdy czujesz się dobrze
• Naucz się prawidłowej techniki inhalacji leków
• Monitoruj objawy i szczytowy przepływ wydechowy (PEF), jeśli zaleci to lekarz
• Unikaj znanych czynników wyzwalających napady
• Uprawiaj regularnie aktywność fizyczną – rekomendowane są niezbyt forsowne aktywności jak nordic walking, jazda na rowerze czy pływanie
• Zadbaj o szczepienia przeciwko grypie
• Miej zawsze przy sobie lek doraźny
• Regularnie konsultuj się z lekarzem

Bibliografia

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. DOI: 10.1183/09031936.00138707 PMID: 18166595
2. Papi A, Brightling C, Pedersen SE, Reddel HK. Asthma. Lancet. 2018;391(10122):783-800. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)33311-1 PMID: 29273246
3. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med. 2012;18(5):716-725. DOI: 10.1038/nm.2678 PMID: 22561835
4. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-373. DOI: 10.1183/09031936.00202013 PMID: 24337046