Marskość wątroby, choroba nie tylko alkoholików – przyczyny, objawy, leczenie

Marskość wątroby to jedna z najpoważniejszych chorób tego narządu, która dotyka od 4 do 10% populacji na świecie. Jest to choroba przewlekła, postępująca i w zaawansowanym stadium trudna do wyleczenia. Wbrew powszechnemu przekonaniu, nie tylko alkoholicy są narażeni na to schorzenie – przyczyn marskości wątroby jest znacznie więcej. Poznaj objawy marskości wątroby, metody diagnostyki i możliwości leczenia.

Czym jest marskość wątroby?

Wątroba to największy i jeden z najważniejszych narządów w ludzkim organizmie. Pełni kluczowe funkcje metaboliczne, detoksykacyjne i wydzielnicze. Marskość wątroby to stan, w którym dochodzi do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia struktury tego narządu. Zdrowe komórki wątrobowe (hepatocyty) stopniowo obumierają, a w ich miejsce pojawia się tkanka łączna (włóknista), tworząc blizny. Ta postępująca degeneracja narządu prowadzi do utraty jego prawidłowych funkcji i poważnych konsekwencji zdrowotnych.

W warunkach fizjologicznych hepatocyty pozostają w ścisłym kontakcie z naczyniami krwionośnymi i drogami żółciowymi poprzez tzw. przestrzeń Dissego, która umożliwia swobodny przepływ substancji między krwią a komórkami wątrobowymi. W marskości wątroby przestrzeń ta ulega zwłóknieniu, co zaburza kontakt hepatocytów z naczyniami i kanalikmi żółciowymi.

W miarę postępu choroby prawidłowa struktura wątroby zostaje zastąpiona przez tzw. guzki regeneracyjne – skupiska komórek wątrobowych otoczone pasmami tkanki łącznej. Zamiast fizjologicznych zrazików wątrobowych, narząd składa się z nieregularnych guzków o różnej wielkości. Lekarze rozróżniają postać drobnoguzkową (guzki do 3 mm), wielkoguzkową (guzki od 3 mm do kilku cm) oraz postać mieszaną. Ta przebudowa struktur wątroby prowadzi do upośledzenia przepływu krwi przez narząd, rozwoju nadciśnienia wrotnego i stopniowej degradacji funkcji wątroby.

Przyczyny marskości wątroby

Marskość wątroby może być wywołana przez różne czynniki, które długotrwale i przewlekle uszkadzają ten narząd. Do najczęstszych przyczyn należą:

• Nadużywanie alkoholu – długotrwałe i nadmierne spożywanie alkoholu jest jedną z głównych przyczyn marskości wątroby. Alkohol metabolizowany jest w wątrobie, a jego toksyczne produkty prowadzą do stanu zapalnego i zwłóknienia.
• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – zakażenie wirusami typu B (HBV) lub C (HCV) może prowadzić do przewlekłego zapalenia i marskości wątroby. Osoby zakażone często nie mają świadomości choroby przez wiele lat.
• Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby – związana z otyłością, cukrzycą typu 2 i zespołem metabolicznym. Jest to coraz częstsza przyczyna marskości wątroby w krajach rozwiniętych.
• Choroby autoimmunologiczne – w tym autoimmunologiczne zapalenie wątroby, gdzie układ odpornościowy atakuje komórki wątroby.
• Choroby dróg żółciowych – pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i wtórne uszkodzenia dróg żółciowych prowadzą do zastoju żółci i uszkodzenia wątroby.
• Choroby metaboliczne i genetyczne – hemochromatoza (nadmiar żelaza), choroba Wilsona (zaburzenia metabolizmu miedzi), niedobór alfa-1-antytrypsyny, mukowiscydoza.
• Toksyny i leki – niektóre leki (metotreksat, amiodaron, izoniazyd), toksyny środowiskowe i metale ciężkie mogą prowadzić do uszkodzenia wątroby.

Warto podkreślić, że często marskość wątroby może być spowodowana przez kilka czynników jednocześnie, co przyspiesza postęp choroby. Na przykład, u pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, który regularnie spożywa alkohol, ryzyko rozwoju marskości wątroby jest znacznie wyższe.

Etapy rozwoju marskości wątroby

Marskość wątroby to końcowy etap postępującego włóknienia tego narządu. Proces ten nie następuje z dnia na dzień, lecz rozwija się stopniowo, przechodząc przez kilka faz. Początkowo mamy do czynienia z umiarkowanym włóknieniem (faza 1), które z czasem przechodzi w zaawansowane włóknienie (fazy 2-3), by ostatecznie osiągnąć stadium bardzo zaawansowanego włóknienia z marskością wątroby (faza 4).

Pod względem klinicznym, przebieg marskości wątroby można podzielić na trzy etapy. Początkowo choroba rozwija się podstępnie, nie powodując żadnych dolegliwości. Rozpoznanie w tej fazie jest zazwyczaj przypadkowe, na przykład podczas badań wykonywanych z innych powodów. Ten bezobjawowy okres może trwać wiele lat.

W drugim etapie pacjent zaczyna odczuwać niespecyficzne dolegliwości, takie jak przewlekłe zmęczenie, gorsze tolerowanie wysiłku, zmniejszony apetyt, wzdęcia, uczucie ciężaru w nadbrzuszu, bezsenność czy świąd skóry. Te objawy są na tyle niecharakterystyczne, że często przypisywane są innym schorzeniom lub problemom, jak stres czy zespół jelita drażliwego. W badaniach laboratoryjnych mogą pojawić się pierwsze odchylenia, na przykład zmniejszona liczba płytek krwi.

Trzecia faza to marskość z pełnymi objawami, gdzie choroba prowadzi do zaburzeń metabolicznych i rozwoju nadciśnienia wrotnego. W tym stadium pojawiają się liczne, często poważne objawy ze strony różnych układów organizmu.

Objawy marskości wątroby

Objawy marskości wątroby są zróżnicowane i zależą od stopnia zaawansowania choroby oraz jej przyczyny. We wczesnym stadium choroba często przebiega bezobjawowo lub daje niespecyficzne dolegliwości, które łatwo przypisać innym schorzeniom.

Pierwsze sygnały alarmowe to przewlekłe zmęczenie i osłabienie, które nie ustępują mimo odpoczynku. Pacjenci skarżą się również na zmniejszony apetyt i stopniową utratę masy ciała. Pojawiają się dolegliwości ze strony układu pokarmowego: wzdęcia, uczucie ciężaru w nadbrzuszu po posiłkach, czasem bóle brzucha. Wielu chorych doświadcza bezsenności, a także świądu skóry, który może być szczególnie dokuczliwy.

Wraz z postępem choroby objawy stają się bardziej charakterystyczne i dotyczą różnych układów organizmu:

Zaburzenia metaboliczne i krążeniowe

Żółtaczka, czyli zażółcenie skóry i białkówek oczu, wskazuje na zaburzenia metabolizmu bilirubiny i zawsze stanowi poważny sygnał ostrzegawczy. Z powodu zaburzeń syntezy czynników krzepnięcia, pacjenci doświadczają łatwego powstawania siniaków i krwawień, np. z nosa czy dziąseł. Postępujące wyniszczenie związane z zanikiem mięśni daje charakterystyczny wygląd „kasztanowego ludzika” – wychudzone kończyny przy wydętym brzuchu.

Obrzęki podudzi, nasilające się w pozycji stojącej i w ciągu dnia, są efektem upośledzenia syntezy albumin. W jamie brzusznej gromadzi się płyn (wodobrzusze), powodując znaczne zwiększenie obwodu brzucha. Zaburzenia metabolizmu melatoniny prowadzą do odwrócenia rytmu dobowego – pacjenci są senni w ciągu dnia, a nocą cierpią na bezsenność.

W zaawansowanej marskości wątroby dochodzi do poważnych zaburzeń psychicznych i neurologicznych, określanych mianem encefalopatii wątrobowej. Objawiają się one stopniowo narastającymi zaburzeniami świadomości – od senności i spowolnienia, przez zmiany zachowania i dezorientację, po splątanie i w końcu śpiączkę wątrobową.

Zmiany skórne i hormonalne

Na skórze chorych z marskością wątroby można zaobserwować charakterystyczne zmiany. Pajączki naczyniowe na skórze klatki piersiowej, twarzy i kończyn górnych to drobne, gwiaździste naczyniaki będące wynikiem zaburzeń hormonalnych. Rumień dłoniowy i podeszwowy objawia się zaczerwienieniem skóry dłoni i podeszew stóp. Na płytkach paznokciowych mogą pojawić się białe przebarwienia, a skóra może wykazywać zwiększoną pigmentację.

U wielu chorych występuje przykurcz Dupuytrena, czyli przykurcz ścięgien palców dłoni. Wynika on z tych samych mechanizmów, które powodują włóknienie wątroby.

Marskość wątroby prowadzi również do zaburzeń hormonalnych. U mężczyzn może dojść do powiększenia gruczołów piersiowych (ginekomastii), utraty owłosienia pachowego, zaniku jąder i spadku libido. U kobiet często obserwuje się nadmierne owłosienie na twarzy i przedramionach, zaburzenia miesiączkowania lub całkowity brak miesiączki i bezpłodność.

Objawy nadciśnienia wrotnego

Nadciśnienie wrotne, będące konsekwencją przebudowy struktury wątroby, prowadzi do poważnych powikłań. Wodobrzusze, czyli gromadzenie się płynu w jamie brzusznej, może osiągać znaczne rozmiary, powodując przepuklinę pępkową. Na skórze brzucha pojawia się rozszerzona sieć naczyń żylnych, określana mianem „głowy meduzy”.

Najbardziej niebezpiecznym objawem nadciśnienia wrotnego są krwotoki z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowane pękaniem żylaków przełyku, żołądka lub odbytu. Te masywne krwawienia stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej interwencji medycznej.

Dochodzi również do powiększenia śledziony i objawów jej nadczynności w postaci małopłytkowości, niedokrwistości i leukopenii. Te zaburzenia hematologiczne zwiększają ryzyko zakażeń i krwawień.

Objawy zagrażające życiu

Niektóre objawy marskości wątroby wymagają natychmiastowej interwencji medycznej. Krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie wymioty świeżą krwią, stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Nagłe pogorszenie stanu psychicznego, manifestujące się nienaturalną sennością, splątaniem czy nieadekwatną wesołkowatością, może wskazywać na zaawansowaną encefalopatię wątrobową.

Żółtaczka z nieprzyjemnym zapachem wydychanego powietrza (przypominającym słodkawy zapach gnijącego mięsa) to kolejny alarmujący objaw. Szybkie narastanie obwodu brzucha spowodowane wodobrzuszem, szczególnie gdy towarzyszy mu gorączka i silny ból brzucha, może wskazywać na zakażenie płynu puchlinowego i zapalenie otrzewnej. Skąpomocz lub bezmocz wskazują na rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego i również wymagają pilnej interwencji.

Diagnostyka marskości wątroby

Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych, obrazowych i niekiedy biopsji wątroby. Wczesna i trafna diagnostyka jest kluczowa dla rozpoczęcia odpowiedniego leczenia i zapobiegania powikłaniom.

Wywiad lekarski powinien uwzględniać czynniki ryzyka marskości wątroby, takie jak nadużywanie alkoholu, przebyte zakażenia wirusami zapalenia wątroby, choroby autoimmunologiczne czy metaboliczne. Lekarz pyta o objawy, które mogą wskazywać na problemy z wątrobą: zmęczenie, utratę masy ciała, dolegliwości brzuszne, świąd skóry, krwawienia, zmiany w zachowaniu.

Badanie fizykalne może ujawnić wiele charakterystycznych cech marskości wątroby. W zaawansowanym stadium można zauważyć sylwetkę „kasztanowego ludzika”, żółtaczkę, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, przykurcz Dupuytrena, zwiększoną pigmentację skóry. Badanie jamy brzusznej może wykazać powiększenie wątroby lub jej zmniejszenie (w przypadku zaawansowanej marskości), powiększenie śledziony oraz wodobrzusze.

Badania laboratoryjne są niezbędne do oceny funkcji wątroby i stopnia jej uszkodzenia. Próby wątrobowe (ALT, AST, ALP, GGTP) mogą wskazywać na uszkodzenie komórek wątrobowych, choć w zaawansowanej marskości ich poziomy mogą być tylko nieznacznie podwyższone. Bardziej miarodajne są badania oceniające funkcję syntetyczną wątroby – obniżony poziom albuminy i wydłużony czas protrombinowy wskazują na upośledzoną zdolność wątroby do syntezy białek. Podwyższony poziom bilirubiny świadczy o zaburzeniach metabolizmu tego barwnika.

Badania obrazowe odgrywają kluczową rolę w diagnostyce marskości wątroby. USG jamy brzusznej może uwidocznić zmiany w strukturze wątroby – powiększoną śledzionę, falisty zarys brzegów wątroby, niejednorodny wygląd miąższu spowodowany guzkami regeneracyjnymi. Badanie USG z Dopplerem ocenia przepływ krwi w naczyniach wątroby i układzie wrotnym.

Elastografia to nieinwazyjna metoda oceny sztywności (stopnia włóknienia) wątroby, która pozwala na ocenę zaawansowania włóknienia bez konieczności wykonywania biopsji. Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) dostarczają dokładniejszych obrazów struktury wątroby i pomagają w wykrywaniu raka wątrobowokomórkowego.

Gastroskopia umożliwia ocenę żylaków przełyku i żołądka, które mogą być źródłem groźnych krwawień. W przypadku wykrycia dużych żylaków można przeprowadzić zabiegi profilaktyczne, takie jak opaskowanie, zmniejszające ryzyko krwawienia.

Biopsja wątroby, polegająca na pobraniu wycinka tkanki wątrobowej do oceny histopatologicznej, jest najbardziej miarodajnym badaniem potwierdzającym marskość wątroby. Pozwala na ocenę stopnia włóknienia i poszukiwanie specyficznych zmian wskazujących na przyczynę marskości. Ze względu na ryzyko powikłań, biopsja nie zawsze jest konieczna, szczególnie gdy inne badania jednoznacznie wskazują na marskość.

Leczenie marskości wątroby

Leczenie marskości wątroby opiera się na trzech filarach: eliminacji przyczyny choroby, zapobieganiu postępowi włóknienia oraz leczeniu powikłań. Niestety, w większości przypadków nie jest możliwe całkowite wyleczenie marskości, a celem terapii jest spowolnienie postępu choroby i zapobieganie powikłaniom.

Eliminacja przyczyny choroby

Pierwszym i najważniejszym krokiem w leczeniu marskości wątroby jest eliminacja czynnika, który doprowadził do choroby. W przypadku alkoholowej marskości wątroby niezbędna jest całkowita abstynencja alkoholowa. Badania pokazują, że zaprzestanie spożywania alkoholu nawet w zaawansowanej marskości może znacząco poprawić rokowanie.

U pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C stosuje się leczenie przeciwwirusowe. W przypadku zakażenia HBV stosuje się leki takie jak entekawir czy tenofowir, które hamują replikację wirusa. Nowoczesne terapie przeciwko HCV, oparte na bezpośrednio działających lekach przeciwwirusowych (DAA), pozwalają na całkowitą eliminację wirusa u ponad 95% pacjentów, co zatrzymuje postęp choroby i zmniejsza ryzyko powikłań.

W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby stosuje się leki immunosupresyjne, takie jak prednizon i azatiopryna, które hamują nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego. W chorobie Wilsona podaje się leki wiążące miedź, takie jak penicylamina i trientyna, oraz suplementy cynku. W hemochromatozie wykonuje się regularne upusty krwi oraz stosuje się leki chelatujące żelazo, takie jak deferasiroks.

Zapobieganie postępowi włóknienia

Nie ma obecnie leków o udowodnionej skuteczności w odwracaniu zwłóknienia wątroby, jednak niektóre substancje mogą spowalniać ten proces. Sylimaryna, wyciąg z ostropestu plamistego, ma właściwości przeciwzapalne, antyoksydacyjne i stabilizujące błony komórkowe. W badaniach klinicznych wykazano, że może ona spowalniać postęp włóknienia wątroby, szczególnie w alkoholowej chorobie wątroby. Zalecana dawka w marskości wątroby wynosi co najmniej 450 mg na dobę.

Kwas ursodeoksycholowy, stosowany głównie w chorobach żółciowych, może zmniejszać stan zapalny i spowalniać włóknienie, szczególnie w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych. Aktualnie trwają badania nad wieloma nowymi lekami, które mogłyby wpływać na procesy włóknienia wątroby.

Leczenie powikłań

Leczenie powikłań marskości wątroby jest kompleksowe i zależy od rodzaju powikłań. W przypadku nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku stosuje się nieselektywne beta-blokery, takie jak propranolol lub karwedilol, które zmniejszają ciśnienie w układzie wrotnym i ryzyko krwawienia z żylaków. U pacjentów z dużymi żylakami przełyku wykonuje się endoskopowe opaskowanie żylaków.

W przypadku aktywnego krwawienia z żylaków niezbędna jest pilna interwencja endoskopowa oraz farmakoterapia (oktreotyd, terlipresyna), a w ciężkich przypadkach – przezskórna wewnątrzwątrobowa przetoka wrotno-systemowa (TIPS).

Wodobrzusze leczy się poprzez ograniczenie soli w diecie oraz stosowanie leków moczopędnych, przede wszystkim spironolaktonu, który blokuje działanie aldosteronu, hormonu odpowiedzialnego za zatrzymywanie sodu i wody w organizmie. W razie nieskuteczności dołącza się diuretyk pętlowy, np. furosemid. W przypadku dużego, opornego na leczenie wodobrzusza wykonuje się odbarczające nakłucie jamy otrzewnej (paracenteza) lub zakłada się TIPS.

Encefalopatia wątrobowa wymaga leczenia przyczyny (np. krwawienia, infekcji, zaburzeń elektrolitowych) oraz zmniejszenia ilości amoniaku we krwi. Stosuje się laktulozę, która obniża pH jelit i zmniejsza wchłanianie amoniaku, oraz niewchłanialne antybiotyki (ryfaksymina), które zmniejszają liczbę bakterii jelitowych produkujących amoniak. Pomocne są również L-asparaginian ornityny i L-ornityna L-asparaginian, które wspomagają metabolizm amoniaku.

W przypadku zaawansowanej marskości z niewydolnością wątroby jedyną skuteczną metodą leczenia jest przeszczep wątroby. Kwalifikacja do tego zabiegu obejmuje ocenę stopnia niewydolności wątroby, występowania powikłań i chorób współistniejących. Przeszczep wątroby daje szansę na wieloletnie przeżycie i poprawę jakości życia u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby.

Dieta i styl życia w marskości wątroby

Odpowiednia dieta i zdrowy styl życia odgrywają kluczową rolę w leczeniu marskości wątroby. Pacjenci powinni przestrzegać kilku podstawowych zasad, które mogą spowolnić postęp choroby i zmniejszyć ryzyko powikłań.

Dieta powinna być bogata w białko, którego zalecana podaż wynosi 0,8-1,2 g/kg masy ciała dziennie. W przypadku wyniszczenia ilość białka można zwiększyć nawet do 100 g na dobę. Należy jednak pamiętać, że u pacjentów z encefalopatią wątrobową może być konieczne czasowe ograniczenie podaży białka. Podaż kalorii powinna wynosić minimum 2000 kcal na dobę, aby zapewnić odpowiednią energię i zapobiec katabolizmowi białek.

Posiłki powinny być częste (5-6 dziennie), małe objętościowo, aby nie przeciążać wątroby. Zaleca się również lekkostrawne produkty, unikanie potraw smażonych, tłustych i wzdymających. Bardzo ważne jest ograniczenie spożycia soli, które pomaga zapobiegać wodobrzuszu i obrzękom. Pacjenci powinni unikać dosalania potraw i produktów wysokoprzetworzonych, które często zawierają duże ilości sodu.

W przypadku nasilonego wodobrzusza może być konieczne ograniczenie podaży płynów do około 1,5 litra na dobę. Zaleca się również suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), których wchłanianie może być zaburzone, oraz minerałów takich jak cynk i selen.

Abstynencja alkoholowa jest bezwzględnym warunkiem skutecznego leczenia marskości wątroby, niezależnie od jej przyczyny. Alkohol przyspiesza postęp choroby i zwiększa ryzyko powikłań, w tym raka wątrobowokomórkowego.

Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna, dostosowana do możliwości pacjenta, pomaga utrzymać masę mięśniową i poprawia ogólną kondycję organizmu. Zaleca się spacery, pływanie i inne formy aktywności o niewielkim i średnim natężeniu. Pacjenci powinni unikać intensywnego wysiłku fizycznego, który może zwiększać ciśnienie w układzie wrotnym.

Pacjenci z marskością wątroby powinni unikać leków potencjalnie hepatotoksycznych, takich jak niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne, oraz zawsze informować lekarzy o swojej chorobie przed rozpoczęciem jakiejkolwiek farmakoterapii. Zaleca się również szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B (jeśli pacjent nie jest już odporny), grypie i pneumokokom, aby zmniejszyć ryzyko zakażeń, które mogą prowadzić do dekompensacji marskości.

Profilaktyka marskości wątroby

Zapobieganie marskości wątroby opiera się przede wszystkim na eliminacji czynników ryzyka tej choroby. Kluczowe znaczenie ma ograniczenie spożycia alkoholu. Dla kobiet maksymalna dobowa dawka alkoholu wynosi 20 g, a dla mężczyzn 60 g. Warto pamiętać, że 10 g alkoholu to równowartość 250 ml 5% piwa, 100 ml 12% wina lub 30 ml 40% wódki.

Ważną rolę w profilaktyce marskości wątroby odgrywają szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Szczepionka jest bezpieczna i skuteczna, a schemat szczepienia obejmuje trzy dawki podawane w określonych odstępach czasu. Niestety, nie ma obecnie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.

Stosowanie bezpiecznych zachowań seksualnych, w tym używanie prezerwatyw, zmniejsza ryzyko zakażenia HBV i innymi wirusami przenoszonymi drogą płciową. Należy również unikać kontaktu z krwią innych osób – nie używać wspólnych przyborów higienicznych, takich jak maszynki do golenia czy szczoteczki do zębów, które mogą być skażone krwią.

Korzystanie z usług profesjonalnych salonów kosmetycznych, tatuażu i piercingu, które przestrzegają zasad sterylizacji narzędzi, zmniejsza ryzyko zakażenia wirusami zapalenia wątroby. Osoby przyjmujące narkotyki dożylnie powinny korzystać z programów wymiany igieł i strzykawek.

Zdrowa dieta, utrzymanie prawidłowej masy ciała i regularna aktywność fizyczna pomagają zapobiegać niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, która może prowadzić do marskości. Regularne kontrole lekarskie, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka chorób wątroby, umożliwiają wczesne wykrycie i leczenie tych schorzeń, zanim doprowadzą do nieodwracalnych zmian.

Osoby z rozpoznanymi chorobami wątroby powinny ściśle przestrzegać zaleceń lekarskich, regularnie przyjmować przepisane leki i zgłaszać się na badania kontrolne. Odpowiednie leczenie chorób takich jak wirusowe zapalenie wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby czy choroba Wilsona może zapobiec rozwojowi marskości wątroby.

Bibliografia

1. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. The Lancet. 2014;383(9930):1749-1761. doi:10.1016/S0140-6736(14)60121-5
2. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. The Lancet. 2008;371(9615):838-851. doi:10.1016/S0140-6736(08)60383-9
3. Asrani SK, Devarbhavi H, Eaton J, Kamath PS. Burden of liver diseases in the world. Journal of Hepatology. 2019;70(1):151-171. doi:10.1016/j.jhep.2018.09.014
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
5. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, Solà E, Fabrellas N, Kamath PS. Liver cirrhosis. The Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi:10.1016/S0140-6736(21)01374-X
6. Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. American Journal of Gastroenterology. 2018;113(2):175-194. doi:10.1038/ajg.2017.469
7. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology. 2018;69(2):461-511. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.026
8. Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009;49(6):2087-2107. doi:10.1002/hep.22853
9. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-735. doi:10.1002/hep.27210
10. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-335. doi:10.1002/hep.28906
11. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease—Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64(1):73-84. doi:10.1002/hep.28431
12. D’Amico G, Pasta L, Morabito A, et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2014;39(10):1180-1193. doi:10.1111/apt.12721