Choroba Leśniowskiego-Crohna w praktyce: Co warto wiedzieć?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłą, zapalną chorobą układu pokarmowego o złożonym charakterze, która może dotknąć każdy odcinek przewodu pokarmowego – od jamy ustnej aż po odbyt. Jest to schorzenie, które znacząco wpływa na jakość życia pacjentów, jednak przy odpowiednim leczeniu i wsparciu medycznym możliwe jest osiągnięcie długotrwałej remisji i prowadzenie satysfakcjonującego życia. W Polsce choruje na nią ponad 6 tysięcy osób, a liczba przypadków stale rośnie. W poniższym artykule przedstawiamy najważniejsze informacje o chorobie, jej objawach, diagnostyce oraz nowoczesnych metodach leczenia, które pozwalają pacjentom lepiej kontrolować przebieg schorzenia.

Czym jest choroba Leśniowskiego-Crohna?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym schorzeniem zapalnym, które może objąć każdy odcinek przewodu pokarmowego. Nazwa pochodzi od nazwisk lekarzy, którzy po raz pierwszy opisali tę chorobę – polskiego lekarza Antoniego Leśniowskiego (1904 r.) oraz amerykańskiego gastroenterologa Burrilla Bernarda Crohna (1932 r.).

Charakterystyczną cechą tej choroby jest jej odcinkowy charakter – między zmienionymi zapalnie fragmentami jelit znajdują się odcinki zdrowej tkanki. Najczęściej zajmuje końcowy odcinek jelita cienkiego (jelito kręte) – u około 40-50% pacjentów. W 30-40% przypadków proces zapalny obejmuje jednocześnie jelito cienkie i grube, a u około 20% chorych występuje wyłącznie w jelicie grubym.

W przebiegu choroby dochodzi do przewlekłego procesu zapalnego, który może prowadzić do powstawania owrzodzeń, zwężeń i przetok. Stan zapalny obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita, co odróżnia tę chorobę od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, w którym zmiany dotyczą tylko błony śluzowej.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Choroba Leśniowskiego-Crohna występuje przede wszystkim w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. W Europie zapadalność wynosi około 5 przypadków na 100 000 osób rocznie, przy czym liczba zachorowań wzrasta. W polskim rejestrze choroby odnotowano ponad 6 tysięcy przypadków, choć rzeczywista liczba chorych jest prawdopodobnie wyższa.

Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej diagnozowana jest u młodych dorosłych między 15 a 30 rokiem życia. Obserwuje się również drugi, mniejszy szczyt zachorowań między 50 a 70 rokiem życia. Schorzenie dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn z podobną częstotliwością.

Do głównych czynników ryzyka należą:

1. Predyspozycje genetyczne – osoby, które mają krewnych pierwszego stopnia z nieswoistymi zapaleniami jelit są bardziej narażone na rozwój choroby. Gdy jedno z rodziców choruje, ryzyko wystąpienia choroby u dziecka wynosi około 9%, a gdy chorują oboje rodzice – ryzyko wzrasta do około 30%.
2. Palenie tytoniu – jest jednym z najsilniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka. U palaczy choroba ma zwykle cięższy przebieg i gorzej odpowiada na leczenie.
3. Czynniki środowiskowe – dieta wysoko przetworzona, stres, zanieczyszczenie środowiska czy zmiany w mikrobiocie jelitowej mogą przyczyniać się do rozwoju choroby.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju choroby

Etiopatogeneza choroby Leśniowskiego-Crohna jest złożona i nie do końca poznana. Obecnie uważa się, że choroba rozwija się w wyniku nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na bakterie jelitowe u osób genetycznie predysponowanych, przy udziale czynników środowiskowych.

W ostatnich latach zidentyfikowano ponad 200 wariantów genetycznych związanych z ryzykiem rozwoju choroby, co podkreśla jej złożone podłoże genetyczne. Szczególnie istotna jest mutacja genu NOD2/CARD15, która może zwiększać ryzyko zachorowania nawet 40-krotnie.

Zaburzenia w funkcjonowaniu bariery jelitowej oraz zmiany w składzie mikrobioty jelitowej odgrywają istotną rolę w rozwoju choroby. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, który uszkadza ścianę jelita i może prowadzić do rozwoju charakterystycznych powikłań.

Objawy kliniczne

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna mogą być bardzo zróżnicowane i zależą od lokalizacji zmian zapalnych oraz stopnia zaawansowania choroby. Intensywność dolegliwości i czas ich trwania są indywidualne dla każdego pacjenta. Do najczęstszych objawów należą:

Objawy ogólne:

• Przewlekła biegunka, często z domieszką śluzu lub krwi
• Ból brzucha, najczęściej w prawym dolnym kwadrancie (przy zajęciu jelita krętego)
• Utrata masy ciała i niedożywienie
• Zmęczienie i osłabienie
• Stany podgorączkowe lub gorączka
• Anemia (niedokrwistość)

Objawy zależne od lokalizacji zmian:

• W jelicie cienkim: bóle brzucha nasilające się po posiłkach, biegunka, czasem stolce smoliste, zespół upośledzonego wchłaniania prowadzący do niedożywienia
• W jelicie grubym: biegunka, ból brzucha, rzadko krew w stolcu
• W jamie ustnej: ból jamy ustnej i dziąseł, owrzodzenia aftowe
• W przełyku: trudności i ból podczas przełykania (dysfagia, odynofagia)
• W żołądku i dwunastnicy: ból brzucha, wymioty
• W okolicy odbytu: wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe, które u niektórych osób mogą być pierwszym objawem choroby

Objawy pozajelitowe:

U części pacjentów występują również objawy pozajelitowe, takie jak:

• Zmiany stawowe (zapalenie stawów)
• Zmiany skórne (rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa)
• Zmiany oczne (zapalenie tęczówki i naczyniówki)
• Zaburzenia w funkcjonowaniu wątroby i dróg żółciowych
• Zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Nowoczesna diagnostyka

Diagnostyka choroby Leśniowskiego-Crohna wymaga kompleksowego podejścia i często łączy kilka metod diagnostycznych ze względu na różnorodność i nieswoistość objawów. Proces diagnostyczny zazwyczaj obejmuje:

Wywiad lekarski i badanie fizykalne:

Lekarz zbiera szczegółowe informacje o objawach, ich nasileniu, historii medycznej pacjenta oraz występowaniu chorób przewodu pokarmowego w rodzinie. Podczas badania brzucha u części osób może stwierdzić nieprawidłowy opór (zmianę) w prawej dolnej części brzucha.

Badania laboratoryjne:

• Morfologia krwi – może wykazać niedokrwistość, leukocytozę (zwiększoną liczbę krwinek białych), nadpłytkowość (zwiększoną liczbę płytek krwi)
• Markery stanu zapalnego – podwyższone wartości CRP (białko C-reaktywne), przyspieszone OB (odczyn Biernackiego)
• Badania biochemiczne – zmniejszone stężenie białek, zaburzenia elektrolitowe
• Badanie kału – na obecność kalprotektyny (wartość >150 µg/g świadczy o aktywnym procesie zapalnym w jelitach) i laktoferyny
• Przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – pomocne w różnicowaniu z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
• Badania genetyczne – test na mutację genu NOD2/CARD15 u osób z rodzinnym występowaniem nieswoistych zapaleń jelit

Badania endoskopowe:

• Kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita krętego (ileokolonoskopia) – pozwala na bezpośrednią ocenę ścian jelita oraz pobranie próbek tkanek do badania histopatologicznego. Charakterystyczny obraz endoskopowy obejmuje obecność aftowatych owrzodzeń, zmian zapalnych o charakterze „brukowania” oraz odcinkowe zajęcie jelita.
• Rektoskopia – badanie pozwalające ocenić stan odbytnicy
• Endoskopia kapsułkowa – umożliwia ocenę trudno dostępnych odcinków jelita cienkiego (należy pamiętać, że zwężenia jelita są przeciwwskazaniem do tego badania)

Badania obrazowe:

• Enterografia rezonansu magnetycznego (MR) – złoty standard w ocenie zajęcia jelita cienkiego
• Tomografia komputerowa (TK) – pomocna w ocenie powikłań choroby (ropnie, przetoki)
• Ultrasonografia (USG) jamy brzusznej – pozwala ocenić grubość ściany jelita i szerokość światła oraz ujawnić zmiany położone poza światłem przewodu pokarmowego

Rozpoznanie potwierdzają odcinkowe zmiany zapalne (o charakterze zapalenia ziarniniakowego) w przewodzie pokarmowym w badaniu endoskopowym i histologicznym. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić m.in. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlicę jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, zespół jelita drażliwego oraz raka okrężnicy.

Współczesne metody leczenia

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna jest kompleksowe i powinno być indywidualnie dostosowane do każdego pacjenta. Celem terapii jest:

• Wywołanie i utrzymanie remisji
• Gojenie śluzówki jelita
• Zapobieganie powikłaniom
• Poprawa jakości życia

Zalecenia ogólne:

• Zaprzestanie palenia tytoniu – ma udowodnione znaczenie w zapobieganiu nawrotom
• Unikanie czynników powodujących zaostrzenia – stres, zakażenia, niektóre leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• Uzupełnianie niedoborów powstałych wskutek zespołu złego wchłaniania (leczenie niedokrwistości, niedoborów witaminowych, zaburzeń elektrolitowych)

Leczenie farmakologiczne:

W terapii stosuje się różne grupy leków w zależności od nasilenia choroby i jej lokalizacji:

1. Aminosalicylany (mesalazyna, sulfasalazyna) – stosowane głównie w łagodnej postaci choroby z zajęciem jelita grubego. Działają przeciwzapalnie, zmniejszając stan zapalny w błonie śluzowej jelit.
2. Glikokortykosteroidy (prednizon, prednizolon, budezonid, hydrokortyzon) – są skuteczne w indukcji remisji dzięki silnemu działaniu przeciwzapalnemu. Ze względu na działania niepożądane nie powinny być stosowane długotrwale.
3. Leki immunosupresyjne (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat) – wykorzystywane w terapii podtrzymującej remisję. Osłabiają nadmierną odpowiedź immunologiczną organizmu.
4. Leki biologiczne – przełom w leczeniu, szczególnie skuteczne w ciężkich postaciach choroby oraz w przypadku występowania powikłań:
   • Inhibitory TNF-α (infliksymab, adalimumab) – blokują działanie czynnika martwicy nowotworu alfa, kluczowego czynnika prozapalnego
   • Vedolizumab – przeciwciało przeciwko integrynie α4β7, które selektywnie hamuje migrację leukocytów do jelit
   • Ustekinumab – przeciwciało przeciwko IL-12/23, które hamuje kaskadę zapalną
   • Ryzankizumab – nowszy lek biologiczny
5. Antybiotyki (metronidazol, cyprofloksacyna) – stosowane w leczeniu przetok, ropni i innych powikłań infekcyjnych.
6. Leczenie objawowe obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych i leków przeciwbiegunkowych w zależności od potrzeb.

Leczenie chirurgiczne:

Ze względu na częste występowanie miejscowych powikłań (przetoki, ropnie), zwężeń lub niedrożności jelit, znaczna część pacjentów (około 70%) wymaga w pewnym momencie interwencji chirurgicznej. Wskazania do operacji to:

• Krwawienie niemożliwe do opanowania endoskopowego
• Niedrożność z cechami perforacji i zapalenia otrzewnej
• Rak lub dysplazja nabłonka gruczołowego
• Ropnie wewnątrzbrzuszne
• Piorunujący przebieg choroby niereagujący na leczenie zachowawcze
• Przetoki powodujące zespół złego wchłaniania

Należy pamiętać, że leczenie chirurgiczne nie prowadzi do całkowitego wyleczenia choroby, a nawrót zmian zapalnych w innym odcinku jelita może się pojawić nawet po doszczętnym usunięciu pierwotnego ogniska chorobowego.

Nowe kierunki w leczeniu:

• Miejscowe podanie allogenicznych komórek macierzystych do kanału przetoki
• Badania nad nowymi lekami biologicznymi i małymi cząsteczkami
• Modulacja mikrobioty jelitowej

Dieta i styl życia

Odpowiednia dieta odgrywa kluczową rolę w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna, choć nie istnieje jedna uniwersalna dieta dla wszystkich pacjentów. Zalecenia dietetyczne różnią się w zależności od fazy choroby (zaostrzenie lub remisja) oraz indywidualnej tolerancji pokarmów.

W okresie remisji:

Dieta powinna być urozmaicona i bogata w składniki odżywcze, oparta na zasadach zdrowego żywienia. Należy unikać produktów, które indywidualnie wywołują dolegliwości, oraz uzupełniać składniki, których niedobór może być związany ze stosowanymi lekami i/lub przebytymi operacjami chirurgicznymi (najczęściej kwas foliowy, witamina B12, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach).

W okresie zaostrzenia:

• Dieta ubogoresztkowa (o niskiej zawartości błonnika) – ograniczenie surowych warzyw i owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych
• Małe, częste posiłki zamiast 2-3 dużych
• Odpowiednie nawodnienie organizmu
• W ciężkich przypadkach może być konieczne żywienie dojelitowe lub pozajelitowe

Ogólne zalecenia dietetyczne:

• Unikanie niepasteryzowanych produktów mlecznych
• Ograniczenie spożycia czerwonego mięsa i wędlin wysoko przetworzonych
• Niespożywanie produktów zawierających substancje takie jak: karagen, karboksymetyloceluloza, dwutlenek tytanu, siarczyny, maltodekstryna, sztuczne substancje słodzące
• Ograniczenie produktów wzdymających (fasola, kapusta, brokuły, cebula, napoje gazowane)
• Unikanie alkoholu, kofeiny i pikantnych potraw, które mogą zaostrzać objawy

U pacjentów często występuje nietolerancja laktozy, co wymaga stosowania produktów bezlaktozowych lub o obniżonej zawartości laktozy. Niektórzy chorzy mogą również wymagać diety bezglutenowej, jeśli współistnieje celiakia lub przejściowa nietolerancja glutenu.

Znaczenie stylu życia:

• Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna – pomaga w utrzymaniu ogólnej kondycji zdrowotnej i zmniejsza stres
• Techniki relaksacyjne – medytacja, joga, terapia behawioralna mogą być pomocne w redukcji stresu
• Odpowiednia ilość snu – pozwala organizmowi na regenerację i wzmocnienie naturalnych mechanizmów obronnych
• Wsparcie psychologiczne – choroba przewlekła ma znaczący wpływ na sferę psychiczną pacjenta, dlatego ważna jest również dbałość o zdrowie psychiczne

Życie z chorobą – aspekty praktyczne

Choroba Leśniowskiego-Crohna, mimo swojego przewlekłego charakteru, przy odpowiednim leczeniu i stylu życia pozwala na prowadzenie aktywnego i satysfakcjonującego życia. Oto kilka praktycznych wskazówek:

1. Regularny kontakt z lekarzem i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych – nawet w okresie remisji nie należy samodzielnie odstawiać leków bez konsultacji z lekarzem.
2. Monitorowanie objawów – prowadzenie dzienniczka dolegliwości może pomóc w identyfikacji czynników wywołujących zaostrzenia.
3. Świadome planowanie codziennych aktywności – unikanie sytuacji stresowych, zapewnienie dostępu do toalety podczas dłuższych podróży.
4. Profilaktyka osteoporozy – suplementacja wapnia i witaminy D ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy.
5. Regularne badania kontrolne – w tym kolonoskopia co 2 lata u pacjentów chorujących ponad 10 lat, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka jelita grubego.
6. Planowanie ciąży – kobiety z chorobą Leśniowskiego-Crohna mogą zajść w ciążę i urodzić zdrowe dzieci, jednak ciąża powinna być planowana w okresie remisji, w ścisłej współpracy z gastroenterologiem i ginekologiem. Niektóre leki stosowane w leczeniu mogą wpływać na płodność i rozwój płodu.
7. Wsparcie społeczne – dołączenie do grup wsparcia dla osób z nieswoistymi zapaleniami jelit może być cennym źródłem informacji i wsparcia emocjonalnego.

Bibliografia

1. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn’s disease. Lancet. 2017;389(10080):1741-1755. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31711-1 PMID: 27914655
2. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal of Crohn’s and Colitis. 2017;11(1):3-25. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjw168 PMID: 27660341
3. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2018;390(10114):2769-2778. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0 PMID: 29050646
4. Feuerstein JD, Cheifetz AS. Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Mayo Clinic Proceedings. 2017;92(7):1088-1103. DOI: 10.1016/j.mayocp.2017.04.010 PMID: 28601423