Zaburzenia erekcji – przewodnik po przyczynach, diagnostyce i metodach leczenia

Zaburzenia erekcji (ED – Erectile Dysfunction) to jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych dotykających mężczyzn, szczególnie po 40. roku życia. Według najnowszych badań epidemiologicznych, problem ten może dotyczyć nawet 30-40% mężczyzn w tej grupie wiekowej, przy czym odsetek ten znacząco rośnie wraz z wiekiem – u mężczyzn po 60. roku życia może sięgać nawet 50%. Choć temat wciąż pozostaje swoistym tabu w wielu społeczeństwach, współczesna medycyna oferuje szereg skutecznych metod diagnostyki i leczenia. Szczególnie istotne jest zrozumienie, że zaburzenia erekcji często stanowią pierwszy sygnał ostrzegawczy poważniejszych problemów zdrowotnych, zwłaszcza chorób układu krążenia. Dlatego tak ważne jest, aby nie bagatelizować tego problemu i w porę szukać profesjonalnej pomocy.

Czym są zaburzenia erekcji?

Zaburzenia erekcji definiuje się jako trwałą, utrzymującą się przez co najmniej 3 miesiące, niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania wzwodu wystarczającego do odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego. Jest to problem, który może dotknąć mężczyzn w każdym wieku, choć jego częstotliwość wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem.

Warto podkreślić, że pojedyncze epizody braku wzwodu, szczególnie związane z przemęczeniem, stresem czy spożyciem alkoholu, nie powinny być powodem do niepokoju. Jednak gdy problem staje się przewlekły i powtarzalny, może wskazywać na głębsze przyczyny zdrowotne, które wymagają diagnostyki i leczenia.

Mechanizm powstawania erekcji i jej zaburzenia

Aby w pełni zrozumieć problemy z erekcją, należy poznać mechanizm jej powstawania. Erekcja to złożony proces fizjologiczny, w którym uczestniczą układy: nerwowy, hormonalny i naczyniowy.

Prawidłowa erekcja wymaga odpowiedniej stymulacji seksualnej, która może być zarówno psychogenna (fantazje), jak i mechaniczna (stymulacja okolic genitalnych). Pod wpływem pobudzenia dochodzi do aktywacji układu przywspółczulnego i uwolnienia tlenku azotu, który powoduje rozluźnienie mięśni gładkich naczyń doprowadzających krew do ciał jamistych prącia. W rezultacie następuje napływ krwi, rozszerzenie ciał jamistych i jednoczesne zahamowanie odpływu krwi naczyniami żylnymi. Dzięki temu prącie zwiększa swoją objętość i twardość, a wzwód może być utrzymany przez czas potrzebny do satysfakcjonującego stosunku seksualnego.

Zaburzenia tego skomplikowanego mechanizmu mogą wystąpić na różnych etapach i być spowodowane wieloma czynnikami, zarówno fizycznymi, jak i psychologicznymi.

Przyczyny zaburzeń erekcji

Współczesna medycyna wyróżnia szereg czynników mogących prowadzić do rozwoju zaburzeń erekcji. Warto podkreślić, że w około 80% przypadków problemy z erekcją mają podłoże organiczne, podczas gdy pozostałe 20% to przyczyny psychogenne. Najczęściej jednak mamy do czynienia z kombinacją obu tych czynników.

Przyczyny organiczne

1. Choroby układu krążenia – stanowią najczęstszą organiczną przyczynę ED. Należą do nich:
   • Miażdżyca naczyń krwionośnych
   • Nadciśnienie tętnicze
   • Choroba niedokrwienna serca
   • Zaburzenia gospodarki lipidowej
   Warto podkreślić, że zaburzenia erekcji mogą wyprzedzać wystąpienie objawów choroby wieńcowej nawet o 3-5 lat, dlatego powinny być traktowane jako istotny sygnał ostrzegawczy dla układu sercowo-naczyniowego.
2. Zaburzenia metaboliczne, w tym:
   • Cukrzyca typu 2 – u pacjentów z cukrzycą problem ED występuje 2-3 razy częściej niż w populacji ogólnej
   • Zespół metaboliczny
   • Otyłość
3. Zaburzenia hormonalne:
   • Niedobór testosteronu (hipogonadyzm)
   • Hiperprolaktynemia
   • Zaburzenia funkcji tarczycy
   • Nadmiar estrogenów
4. Choroby neurologiczne:
   • Choroba Parkinsona
   • Stwardnienie rozsiane
   • Udar mózgu
   • Urazy rdzenia kręgowego
   • Neuropatie (szczególnie w przebiegu cukrzycy)
5. Urazy i schorzenia prącia:
   • Choroba Peyroniego (zwłóknienie ciał jamistych)
   • Urazy miednicy i prącia
   • Przebyty priapizm (długotrwały, bolesny wzwód)
6. Jatrogenne (związane z zabiegami medycznymi):
   • Operacje w obrębie miednicy (np. radykalna prostatektomia)
   • Radioterapia okolic miednicy
   • Leki (omówione osobno poniżej)

Wpływ leków na zdolność erekcji

Wiele powszechnie stosowanych leków może przyczyniać się do problemów z erekcją. Należą do nich:

• Leki przeciwnadciśnieniowe, zwłaszcza:
  • Beta-blokery
  • Diuretyki tiazydowe
  • Spironolakton
• Leki psychotropowe:
  • Przeciwdepresyjne (szczególnie z grupy SSRI)
  • Przeciwpsychotyczne (risperidon, olanzapina)
  • Przeciwlękowe (benzodiazepiny)
• Leki hormonalne:
  • Antyandrogeny
  • Estrogeny
  • Analogi GnRH
• Inne:
  • Niektóre leki stosowane w terapii choroby wrzodowej (H2-blokery)
  • Niektóre leki przeciwpadaczkowe
  • Opioidowe leki przeciwbólowe

Przyczyny psychogenne

Czynniki psychologiczne odgrywają istotną rolę w wielu przypadkach zaburzeń erekcji, zarówno jako czynnik pierwotny, jak i wtórny (reakcja na organicznie uwarunkowane problemy). Do najważniejszych przyczyn psychogennych należą:

1. Stres i przemęczenie – w dzisiejszych czasach stały się jednym z głównych psychologicznych czynników przyczyniających się do problemów z erekcją, szczególnie u młodszych mężczyzn.
2. Zaburzenia psychiczne:
   • Depresja
   • Zaburzenia lękowe
   • Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
3. Czynniki związane z relacjami:
   • Konflikty partnerskie
   • Problemy komunikacyjne
   • Brak intymności w związku
   • Nowe relacje i związany z tym lęk przed oceną
4. Inne czynniki psychologiczne:
   • Traumatyczne doświadczenia seksualne
   • Rygorystyczne wychowanie lub negatywne podejście do seksualności
   • Lęk przed ciążą
   • Poczucie winy związane z aktywnością seksualną
   • Niska samoocena i brak pewności siebie

Istotnym mechanizmem psychogennym jest tzw. „błędne koło lęku”, gdy pojedynczy epizod niepowodzenia seksualnego prowadzi do narastającego lęku przed kolejnym niepowodzeniem, co paradoksalnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia problemów.

Styl życia jako czynnik ryzyka

Nie można pominąć wpływu codziennych nawyków na funkcje seksualne. Do czynników związanych ze stylem życia, które zwiększają ryzyko zaburzeń erekcji, należą:

• Palenie tytoniu – powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyń i przyspiesza rozwój miażdżycy
• Nadmierne spożycie alkoholu – zarówno przewlekłe, jak i ostre zatrucie może upośledzać funkcje seksualne
• Używanie narkotyków – szczególnie negatywny wpływ mają opioidy, marihuana i kokaina
• Siedzący tryb życia – brak aktywności fizycznej pogarsza funkcję układu krążenia i sprzyja rozwojowi zespołu metabolicznego
• Nieprawidłowa dieta – wysokokaloryczna, bogata w tłuszcze nasycone i cukry proste
• Niedobór snu i zaburzenia rytmu okołodobowego – mogą zaburzać gospodarkę hormonalną

Nowoczesne metody diagnostyki zaburzeń erekcji

Właściwa diagnostyka stanowi podstawę skutecznego leczenia zaburzeń erekcji. Współczesna medycyna dysponuje szeregiem metod pozwalających dokładnie określić przyczynę problemu.

Wywiad lekarski

Nadal pozostaje kluczowym elementem diagnostyki. Lekarz zbiera szczegółowe informacje dotyczące:

• Historii choroby, ze szczególnym uwzględnieniem chorób przewlekłych
• Przyjmowanych leków
• Stylu życia (dieta, aktywność fizyczna, używki)
• Charakteru zaburzeń erekcji (początek, okoliczności wystąpienia, nasilenie)
• Obecności nocnych i porannych wzwodów (ich występowanie sugeruje psychogenne podłoże problemu)
• Życia seksualnego i relacji partnerskich

Do obiektywizacji oceny zaburzeń erekcji stosuje się standaryzowane kwestionariusze, takie jak Międzynarodowy Indeks Funkcji Erektywnej (IIEF-5) czy Skala Twardości Erekcji (EHS).

Badania laboratoryjne

W zależności od podejrzewanej przyczyny zaburzeń, lekarz może zlecić różne badania laboratoryjne:

• Badania podstawowe:
  • Morfologia krwi
  • Lipidogram (cholesterol całkowity, frakcje HDL i LDL, trójglicerydy)
  • Glikemia na czczo lub hemoglobina glikowana (HbA1c)
  • Próby wątrobowe
  • Badanie ogólne moczu
• Badania hormonalne:
  • Testosteron całkowity i wolny (najlepiej oznaczany w godzinach porannych)
  • Prolaktyna
  • TSH i hormony tarczycy (fT3, fT4)
  • LH, FSH
  • Białko wiążące hormony płciowe (SHBG)
• Inne badania specjalistyczne (w wybranych przypadkach):
  • PSA (antygen swoisty dla prostaty)
  • Insulina i wskaźnik HOMA-IR (ocena insulinooporności)

Badania obrazowe i specjalistyczne

W wybranych przypadkach, szczególnie u młodszych pacjentów lub gdy podejrzewa się przyczyny naczyniowe, wykonuje się:

• USG dopplerowskie naczyń prącia (ocena przepływu krwi)
• Nocne badanie sztywności prącia (rigiscan) – obiektywne potwierdzenie nocnych erekcji
• Kawernozonografia i kawernozonometria (ocena mechanizmu wenookluzyjnego)
• Arteriografia tętnic prącia (przy podejrzeniu przyczyn naczyniowych u młodych pacjentów)

Konsultacje specjalistyczne

W zależności od podejrzewanej przyczyny zaburzeń erekcji, pacjent może być kierowany na konsultacje specjalistyczne:

• Urologiczną
• Endokrynologiczną
• Kardiologiczną
• Neurologiczną
• Psychiatryczną lub seksuologiczną

Współczesne metody leczenia zaburzeń erekcji

Współczesna medycyna oferuje szereg skutecznych metod leczenia zaburzeń erekcji, które dobiera się indywidualnie do potrzeb i stanu zdrowia pacjenta. Warto podkreślić, że leczenie powinno być zawsze ukierunkowane zarówno na przyczynę problemu, jak i na jego objawy.

Leczenie przyczynowe

Podstawowym założeniem nowoczesnej terapii jest identyfikacja i leczenie chorób będących przyczyną zaburzeń erekcji:

• Leczenie chorób układu krążenia – właściwa kontrola nadciśnienia tętniczego, leczenie hiperlipidemii, rewaskularyzacja w przypadku choroby wieńcowej
• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych – kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą, leczenie zespołu metabolicznego
• Terapia zaburzeń hormonalnych – suplementacja testosteronu w przypadku potwierdzonego hipogonadyzmu, leczenie chorób tarczycy, terapia hiperprolaktynemii
• Modyfikacja farmakoterapii – gdy to możliwe, zastąpienie leków wpływających na erekcję alternatywnymi preparatami

Leki doustne z grupy inhibitorów PDE5

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) stanowią podstawę farmakoterapii ED. Działają poprzez blokowanie enzymu PDE5, co prowadzi do zwiększenia stężenia cGMP w ciałach jamistych prącia i w konsekwencji do rozszerzenia naczyń krwionośnych i napływu krwi. Ważne jest, aby pacjent wiedział, że leki te działają tylko w połączeniu ze stymulacją seksualną.

Do najczęściej stosowanych należą:

1. Sildenafil – pierwszy lek z tej grupy wprowadzony na rynek:
   • Dostępny w dawkach 25, 50 i 100 mg
   • Początek działania po około 30-60 minutach
   • Efekt utrzymuje się przez 4-6 godzin
   • Spożycie posiłku bogatego w tłuszcze może opóźnić jego wchłanianie
2. Tadalafil – wyróżnia się najdłuższym czasem działania:
   • Dostępny w dawkach 5, 10 i 20 mg
   • Działanie rozpoczyna się po 30 minutach
   • Efekt utrzymuje się do 36 godzin
   • Dostępny także w formie codziennego dawkowania (2,5 lub 5 mg)
   • Wchłanianie nie jest zależne od posiłku
3. Wardenafil – o działaniu podobnym do sildenafilu:
   • Dostępny w dawkach 5, 10 i 20 mg
   • Początek działania po 30-60 minutach
   • Efekt utrzymuje się 4-6 godzin
   • Posiłek bogaty w tłuszcze może obniżyć jego skuteczność
4. Awanafil – najnowszy lek z tej grupy:
   • Dostępny w dawkach 50, 100 i 200 mg
   • Charakteryzuje się szybkim początkiem działania (już po 15-30 minutach)
   • Efekt utrzymuje się 6-10 godzin
   • Wykazuje mniejszą liczbę działań niepożądanych

Najczęstsze działania niepożądane inhibitorów PDE5 to: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, niestrawność, przekrwienie błony śluzowej nosa i zaburzenia widzenia. Istotnym przeciwwskazaniem do stosowania tych leków jest jednoczesne przyjmowanie nitratów (nitrogliceryna i pochodne), które może prowadzić do niebezpiecznego spadku ciśnienia krwi.

Terapia testosteronem

U pacjentów z potwierdzonym niedoborem testosteronu (poniżej 300 ng/dl) i objawami hipogonadyzmu, suplementacja testosteronu może znacząco poprawić funkcje seksualne. Dostępne są różne formy tej terapii:

• Preparaty do iniekcji – testosteron enantate, cypionate lub undecanoate
• Żele transdermalne – aplikowane codziennie na skórę ramion, barków lub brzucha
• Plastry transdermalne – zmieniane co 24 godziny
• Preparaty doustne – rzadziej stosowane ze względu na potencjalną hepatotoksyczność

Terapia testosteronem wymaga regularnego monitorowania poziomu hormonu, morfologii krwi (szczególnie hematokrytu), profilu lipidowego oraz stanu gruczołu krokowego (PSA i badanie per rectum). Przeciwwskazaniami do suplementacji testosteronu są: rak prostaty, rak piersi u mężczyzn, niewyrównana niewydolność serca, znaczna policytemia oraz obturacyjny bezdech senny.

Inne formy terapii farmakologicznej

W przypadku braku skuteczności lub przeciwwskazań do stosowania inhibitorów PDE5, można rozważyć inne formy terapii:

1. Alprostadil (prostaglandyna E1) – dostępny w formie:
   • Iniekcji do ciał jamistych (ICI) – wysoka skuteczność, ale inwazyjność metody ogranicza jej powszechne stosowanie
   • Preparatów docewkowych (MUSE) – mniej inwazyjne, ale także mniej skuteczne niż iniekcje
2. Terapia kombinowana – łączenie inhibitorów PDE5 z innymi lekami, np. z:
   • Alfaadrenolitykami
   • Preparatami testosteronu (u pacjentów z hipogonadyzmem)
   • Inhibitorami receptorów 5-HT (np. trazodonem)

Terapia falą uderzeniową niskiej intensywności (Li-ESWT)

Stosunkowo nowa metoda, która wykazuje obiecujące rezultaty w leczeniu ED o podłożu naczyniowym. Polega na wykorzystaniu fal akustycznych do stymulacji powstawania nowych naczyń krwionośnych (angiogenezy) i poprawy funkcji śródbłonka. Badania pokazują, że może być skuteczna nawet u pacjentów nieodpowiadających na leczenie inhibitorami PDE5 i, co istotne, może przynieść długotrwałą poprawę funkcji erekcyjnych.

Typowy protokół obejmuje 6-12 sesji rozłożonych na okres 6-12 tygodni. Metoda jest bezbolesna i nie wywołuje działań niepożądanych.

Aparaty próżniowe (VCD)

Urządzenia mechaniczne, które poprzez wytworzenie podciśnienia powodują napływ krwi do prącia, co prowadzi do erekcji. Po uzyskaniu wzwodu, na podstawę prącia zakłada się specjalny pierścień uciskowy, który zapobiega odpływowi krwi. Metoda ta jest nieinwazyjna, relatywnie tania i może być skuteczna u około 70-80% pacjentów.

Główne ograniczenia to: dyskomfort podczas stosowania, potencjalne zaburzenia ejakulacji oraz nienaturalne uczucie chłodu prącia. Aparaty próżniowe są szczególnie przydatne u starszych pacjentów, którzy nie reagują na farmakoterapię lub mają przeciwwskazania do jej stosowania.

Leczenie chirurgiczne

Jest to opcja zarezerwowana dla pacjentów, u których inne metody leczenia nie przyniosły rezultatów:

1. Implantacja protez prącia – dostępne są:
   • Protezy półsztywne (malleable) – prostsze w implantacji i obsłudze, ale dające mniej naturalny efekt
   • Protezy hydrauliczne – dające najlepszy efekt kosmetyczny i funkcjonalny, ale droższe i bardziej skomplikowane
2. Chirurgia naczyniowa – w wybranych przypadkach u młodszych pacjentów z izolowanymi zaburzeniami naczyniowymi:
   • Rewaskularyzacja tętnic prącia
   • Operacje korygujące dysfunkcję mechanizmu wenookluzyjnego

Leczenie chirurgiczne wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak zakażenie, krwiak, erozja tkanki, a w przypadku protez – możliwość uszkodzenia mechanicznego.

Rola psychoterapii i terapii seksualnej

Niezależnie od podłoża zaburzeń erekcji, aspekty psychologiczne odgrywają istotną rolę w leczeniu. Psychoterapia może być stosowana jako:

• Terapia pierwszego rzutu w przypadkach zaburzeń o jednoznacznie psychogennym podłożu
• Terapia uzupełniająca przy leczeniu organicznych przyczyn ED
• Wsparcie w procesie adaptacji do stosowania metod leczniczych (np. iniekcji do ciał jamistych)

Najczęściej stosowane techniki to:

• Terapia poznawczo-behawioralna (CBT)
• Terapia par
• Trening redukcji lęku
• Techniki koncentracji na doznaniach zmysłowych
• Edukacja seksualna

Preparaty ziołowe i suplementy diety

Jako uzupełnienie standardowej terapii, wiele osób sięga po preparaty naturalne. Warto jednak podkreślić, że większość z nich nie ma solidnych badań potwierdzających skuteczność. Najlepiej przebadane są:

• Żeń-szeń koreański (Panax ginseng) – wykazuje działanie poprawiające funkcje seksualne poprzez wpływ na syntezę tlenku azotu
• L-arginina – aminokwas będący prekursorem tlenku azotu, szczególnie skuteczny w połączeniu z innymi składnikami
• Tribulus terrestris – może wpływać na poziom testosteronu i poprawiać parametry seksualne
• Maca (Lepidium meyenii) – roślina z Peru, tradycyjnie stosowana jako afrodyzjak

FDA (amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) ostrzega konsumentów przed zakupem nieprzebadanych suplementów na zaburzenia erekcji, ponieważ wiele z nich zawiera niedeklarowane substancje czynne, w tym inhibitory PDE5, co może prowadzić do niebezpiecznych interakcji z innymi lekami.

Modyfikacja stylu życia jako element terapii

Zmiana codziennych nawyków może znacząco poprawić funkcje seksualne i powinna być istotnym elementem kompleksowego leczenia zaburzeń erekcji:

1. Regularna aktywność fizyczna – co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo:
   • Poprawia wydolność układu krążenia
   • Zwiększa produkcję tlenku azotu
   • Może podnosić poziom testosteronu
   • Redukuje ryzyko zespołu metabolicznego
2. Zdrowa dieta – wzorowana na diecie śródziemnomorskiej:
   • Bogata w warzywa, owoce, pełne ziarna, ryby i oliwę z oliwek
   • Ograniczenie czerwonego mięsa i przetworzonych produktów
   • Zawierająca naturalne źródła antyoksydantów
3. Utrzymanie prawidłowej masy ciała – redukcja nadwagi może znacząco poprawić funkcje seksualne:
   • Każde 10 kg utraty masy ciała może poprawić wynik IIEF o 1-3 punkty
   • Zmniejsza ryzyko insulinooporności i cukrzycy
4. Zaprzestanie palenia – nikotynia powoduje skurcz naczyń i uszkadza śródbłonek:
   • Badania wskazują, że ryzyko ED u palaczy jest 1,5-2 razy wyższe niż u niepalących
   • Zaprzestanie palenia może przynieść poprawę funkcji seksualnych już po kilku miesiącach
5. Ograniczenie spożycia alkoholu – umiarkowane spożycie (do 2 jednostek dziennie) nie wpływa negatywnie na funkcje seksualne, jednak nadmierne picie może prowadzić do:
   • Ostrego hamowania erekcji
   • Przewlekłego uszkodzenia układu nerwowego
   • Zaburzeń hormonalnych
6. Techniki redukcji stresu – przewlekły stres wpływa negatywnie na funkcje seksualne poprzez:
   • Podwyższenie poziomu kortyzolu
   • Obniżenie stężenia testosteronu
   • Aktywację układu współczulnego
   Pomocne techniki to: medytacja, joga, trening relaksacyjny, techniki oddechowe.
7. Odpowiednia ilość snu – niedobór snu może prowadzić do:
   • Obniżenia poziomu testosteronu
   • Zwiększenia stresu oksydacyjnego
   • Pogorszenia ogólnego stanu zdrowia

Czy preparaty dostępne bez recepty są skuteczne?

Rynek oferuje szereg preparatów dostępnych bez recepty, reklamowanych jako środki na poprawę sprawności seksualnej. Ich skuteczność jest zróżnicowana:

• Suplementy ziołowe – jak wspomniano wcześniej, niektóre z nich (np. żeń-szeń) mają pewne dowody na skuteczność, ale efekt jest zwykle znacznie słabszy niż w przypadku leków na receptę.
• Preparaty witaminowo-mineralne – mogą wspierać ogólne zdrowie seksualne, szczególnie w przypadku niedoborów (np. cynku, witaminy D), ale same w sobie rzadko rozwiązują problem ED.
• Substancje zwiększające poziom tlenku azotu – jak L-arginina czy L-cytrulina, mogą przynieść korzyści, szczególnie w łagodnych przypadkach ED.

Należy zachować ostrożność wobec preparatów obiecujących natychmiastowe i spektakularne efekty. Wiele z nich nie ma udowodnionej skuteczności, a niektóre mogą zawierać niedeklarowane, potencjalnie niebezpieczne składniki.

Kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Wizytę u specjalisty należy rozważyć, gdy:

• Problemy z erekcją utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące
• Pojawiają się nagłe zaburzenia erekcji, szczególnie u młodych mężczyzn
• Występują inne niepokojące objawy, takie jak ból podczas erekcji, deformacja prącia, zaburzenia ejakulacji
• Istnieją choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, nadciśnienie czy choroba serca
• Zaburzenia erekcji występują w związku z przyjmowanymi lekami
• Problemy z erekcją powodują znaczny dyskomfort psychiczny, depresję lub wpływają negatywnie na relacje partnerskie

Pierwszym lekarzem, do którego można się zgłosić, jest lekarz rodzinny/podstawowej opieki zdrowotnej. W razie potrzeby skieruje on pacjenta do specjalisty (urologa, androloga, seksuologa lub endokrynologa).

Bibliografia

1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151(1):54-61. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)34871-1
2. Yafi FA, Jenkins L, Albersen M, Corona G, Isidori AM, Goldfarb S, Maggi M, Nelson CJ, Parish S, Salonia A, Tan R, Mulhall JP, Hellstrom WJ. Erectile dysfunction. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16003. DOI: 10.1038/nrdp.2016.3
3. Montorsi F, Adaikan G, Becher E, Giuliano F, Khoury S, Lue TF, Sharlip I, Althof SE, Andersson KE, Brock G, Broderick G, Burnett A, Buvat J, Dean J, Donatucci C, Eardley I, Fugl-Meyer KS, Goldstein I, Hackett G, Hatzichristou D, Hellstrom W, Incrocci L, Jackson G, Kadioglu A, Levine L, Lewis RW, Maggi M, McCabe M, McMahon CG, Montague D, Montorsi P, Mulhall J, Pfaus J, Porst H, Ralph D, Rosen R, Rowland D, Sadeghi-Nejad H, Shabsigh R, Stief C, Vardi Y, Wallen K, Wasserman M. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med. 2010;7(11):3572-88. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2010.02062.x
4. Glina S, Sharlip ID, Hellstrom WJ. Modifying risk factors to prevent and treat erectile dysfunction. J Sex Med. 2013;10(1):115-9. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2012.02816.x
5. Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, Muneer A, Salonia A, Verze P. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism. European Association of Urology. 2019. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.12.029
6. Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, Heidelbaugh J, Khera M, McVary KT, Miner MM, Nelson CJ, Sadeghi-Nejad H, Seftel AD, Shindel AW. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(3):633-641. DOI: 10.1016/j.juro.2018.05.004
7. Corona G, Rastrelli G, Maseroli E, Fralassi N, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. Low testosterone syndrome protects subjects with high cardiovascular risk burden from major adverse cardiovascular events. Andrology. 2014;2(5):741-7. DOI: 10.1111/j.2047-2927.2014.00241.x
8. Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(1):99-109. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.112.966903
9. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Rotatori F, Veglia F, Briganti A, Salonia A, Dehò F, Rigatti P, Montorsi F, Fiorentini C. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial. Eur Heart J. 2006;27(22):2632-9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl142
10. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2536-59. DOI: 10.1210/jc.2009-2354
11. Kalka D, Domagala Z, Dworak J, Womperski K, Rusiecki L, Marciniak W, Adamus J, Pilecki W. Association between physical exercise and quality of erection in men with ischaemic heart disease and erectile dysfunction subjected to physical training. Kardiol Pol. 2013;71(6):573-80. DOI: 10.5603/KP.2013.0120
12. Gruenwald I, Appel B, Kitrey ND, Vardi Y. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol. 2013;5(2):95-9. DOI: 10.1177/1756287212470696