Marskość wątroby – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie i rokowania

Marskość wątroby to poważna choroba przewlekła, polegająca na postępującym włóknieniu miąższu wątroby, które prowadzi do nieodwracalnego niszczenia struktury tego narządu. Jest to końcowe stadium wielu chorób wątroby, które w miarę postępu procesu chorobowego powoduje stopniowe pogarszanie się funkcji wątroby, prowadząc do jej niewydolności. Marskość dotyka od 4% do 10% populacji i stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie. Choroba początkowo może rozwijać się bezobjawowo przez wiele lat, by w zaawansowanym stadium dać szereg poważnych objawów i powikłań. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma kluczowe znaczenie dla spowolnienia postępu choroby i poprawy jakości życia pacjentów.

Czym jest marskość wątroby?

Wątroba jest największym narządem miąższowym w ludzkim organizmie i pełni wiele kluczowych funkcji, takich jak produkcja żółci, metabolizm węglowodanów, tłuszczów i białek, detoksykacja organizmu, synteza czynników krzepnięcia, a także magazynowanie wielu substancji odżywczych. Posiada wyjątkową zdolność regeneracji, jednak przewlekłe uszkodzenie prowadzi do nieodwracalnych zmian w jej strukturze.

Marskość wątroby to końcowe stadium jej włóknienia, podczas którego dochodzi do zastąpienia prawidłowych komórek wątrobowych (hepatocytów) tkanką łączną. Prowadzi to do powstania guzków regeneracyjnych otoczonych pasmami tkanki włóknistej. W wyniku tego procesu prawidłowa architektura narządu zostaje całkowicie zniszczona, co uniemożliwia prawidłowy przepływ krwi przez wątrobę i upośledza jej funkcjonowanie.

W marskości wątroby kluczową rolę odgrywają tzw. komórki gwiaździste, które pod wpływem przewlekłego uszkodzenia przekształcają się w miofibroblasty produkujące nadmiar kolagenu i innych białek macierzy pozakomórkowej. Doprowadza to do zwłóknienia przestrzeni Dissego (przestrzeni pomiędzy hepatocytami a naczyniami krwionośnymi), co z kolei ogranicza wymianę substancji pomiędzy krwią a komórkami wątrobowymi.

Zaburzenia architektury wątroby w przebiegu marskości powodują dwa główne następstwa patofizjologiczne:

1. Upośledzenie funkcji metabolicznych wątroby – prowadzące do zaburzeń syntezy białek, detoksykacji i metabolizmu hormonów
2. Nadciśnienie wrotne – powstające na skutek zwiększonego oporu przepływu krwi przez zmienioną marsko wątrobę

Przyczyny marskości wątroby

Marskość wątroby może być wywołana przez wiele czynników. Do najczęstszych przyczyn należą:

Alkoholowa choroba wątroby

Nadużywanie alkoholu stanowi jedną z głównych przyczyn marskości wątroby, szczególnie w krajach rozwiniętych. Długotrwałe spożywanie nadmiernych ilości alkoholu prowadzi początkowo do stłuszczenia wątroby, a następnie do alkoholowego zapalenia wątroby, które może przekształcić się w marskość. Za dawkę alkoholu zwiększającą ryzyko rozwoju marskości przyjmuje się spożywanie powyżej 20-40 g czystego alkoholu dziennie u kobiet i 40-60 g u mężczyzn przez okres dłuższy niż 10 lat.

Wirusowe zapalenie wątroby

Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV) stanowi drugą co do częstości przyczynę marskości wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B lub C, marskość rozwija się u około 20-30% w ciągu 20-30 lat trwania infekcji. Jednoczesne spożywanie alkoholu znacząco przyspiesza ten proces.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Ta jednostka chorobowa staje się coraz częstszą przyczyną marskości wątroby, szczególnie w krajach rozwiniętych. NAFLD jest silnie związana z otyłością, cukrzycą typu 2, dyslipidemią i zespołem metabolicznym. W jej przebiegu może dojść do rozwoju niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), które prowadzi do włóknienia i marskości.

Choroby autoimmunologiczne

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych to choroby, w których układ odpornościowy atakuje komórki wątroby lub dróg żółciowych, prowadząc do ich zniszczenia, przewlekłego stanu zapalnego i w konsekwencji do marskości.

Choroby metaboliczne i genetyczne

Do tej grupy należą:

• Hemochromatoza – choroba związana z nadmiernym wchłanianiem i gromadzeniem żelaza
• Choroba Wilsona – zaburzenie metabolizmu miedzi
• Niedobór alfa-1-antytrypsyny
• Mukowiscydoza
• Glikogenozy

Toksyny i leki

Długotrwałe stosowanie niektórych leków może prowadzić do uszkodzenia wątroby i rozwoju marskości. Do leków o potencjale hepatotoksycznym należą m.in.: metotreksat, amiodaron, izoniazyd, a także niektóre suplementy ziołowe (np. zawierające pirolizydy).

Marskość zastoinowa

Długotrwałe zaburzenia odpływu krwi z wątroby, np. w przebiegu niewydolności serca, mogą prowadzić do zastoju żylnego i rozwoju marskości.

Marskość kryptogenna

U około 10-15% pacjentów z marskością wątroby, mimo wnikliwej diagnostyki, nie udaje się ustalić przyczyny choroby – mówimy wtedy o marskości kryptogennej.

Objawy marskości wątroby

Przebieg marskości wątroby można podzielić na dwie fazy: marskość wyrównaną i niewyrównaną. W fazie wyrównanej pacjenci często nie zgłaszają żadnych dolegliwości lub występują u nich niespecyficzne objawy. W miarę postępu choroby i pojawiania się powikłań wkraczamy w fazę niewyrównaną, charakteryzującą się nasilonymi objawami niewydolności wątroby.

Wczesne objawy marskości wątroby (faza wyrównana)

We wczesnej fazie marskości objawy są często niespecyficzne i mogą obejmować:

• Przewlekłe zmęczenie i osłabienie
• Utrata apetytu i nieuzasadniona utrata masy ciała
• Nudności i wymioty, szczególnie po posiłkach
• Dyskomfort lub tępy ból w prawym podżebrzu
• Wzdęcia i zaburzenia trawienia
• Zmniejszona tolerancja na alkohol i leki
• Bezsenność i zaburzenia nastroju

Zaawansowane objawy marskości wątroby (faza niewyrównana)

W miarę postępu choroby pojawiają się bardziej charakterystyczne objawy, świadczące o niewydolności wątroby:

Objawy skórne

• Żółtaczka (zażółcenie białkówek oczu i skóry)
• Świąd skóry
• Rumień dłoniowy (zaczerwienienie dłoni)
• Pajączki naczyniowe (małe, czerwone zmiany na skórze tułowia, twarzy i kończyn górnych)
• Białe przebarwienia (linie) na płytkach paznokciowych
• Siniaki i wybroczyny związane z zaburzeniami krzepnięcia
• Zwiększona pigmentacja skóry

Objawy ze strony układu pokarmowego

• Wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej)
• Powiększenie śledziony (splenomegalia)
• Poszerzenie żył w powłokach brzucha („głowa meduzy”)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego, szczególnie z żylaków przełyku
• Biegunki
• Wymioty krwią

Zaburzenia neurologiczne i psychiczne (encefalopatia wątrobowa)

• Zaburzenia świadomości i koncentracji
• Zmiany osobowości
• Senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy
• Drżenie rąk (asterixis, tzw. trzepotanie dłoni)
• Dezorientacja, splątanie
• W ciężkich przypadkach: śpiączka wątrobowa

Zaburzenia endokrynologiczne

• U mężczyzn: zmniejszenie owłosienia, zanik jąder, ginekomastia (powiększenie gruczołów piersiowych), impotencja
• U kobiet: zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, pojawienie się owłosienia typu męskiego

Inne objawy

• Obrzęki kończyn dolnych
• Skurcze mięśni
• Przykurcz Dupuytrena (przykurcz ścięgien palców dłoni)
• Powiększenie ślinianek przyusznych
• Osteoporoza
• Niedokrwistość

Diagnostyka marskości wątroby

Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na zebraniu dokładnego wywiadu chorobowego, badaniu fizykalnym oraz wykonaniu szeregu badań laboratoryjnych i obrazowych.

Badania laboratoryjne

Podstawowe badania krwi

• Morfologia krwi – często wykazuje niedokrwistość, leukopenię i małopłytkowość
• Aminotransferazy (ALT i AST) – poziomy mogą być podwyższone, zwykle z dominacją AST nad ALT
• Gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP) – zwykle podwyższona, szczególnie w marskości alkoholowej
• Fosfataza alkaliczna (ALP) – podwyższona w marskości z komponentą cholestazy
• Bilirubina całkowita – podwyższona, szczególnie w zaawansowanej marskości
• Albuminy – obniżone z powodu upośledzonej syntezy w wątrobie
• Wskaźniki krzepnięcia (INR, czas protrombinowy) – wydłużone z powodu zmniejszonej produkcji czynników krzepnięcia

Badania specjalistyczne

• Autoprzeciwciała (przeciwjądrowe, przeciwmitochondrialne, przeciw mięśniom gładkim) – pomocne w diagnostyce chorób autoimmunologicznych
• Markery wirusów zapalenia wątroby (HBsAg, anty-HCV)
• Stężenie alfa-fetoproteiny (AFP) – marker nowotworowy raka wątrobowokomórkowego
• Ferrytyna i wysycenie transferyny – w diagnostyce hemochromatozy
• Ceruloplazmina – w diagnostyce choroby Wilsona
• Alfa-1-antytrypsyna – w diagnostyce niedoboru alfa-1-antytrypsyny
• Elektroforeza białek – może wykazać hipergammaglobulinemię

Badania obrazowe

Ultrasonografia jamy brzusznej

Jedno z podstawowych badań w diagnostyce chorób wątroby. W przypadku marskości USG może wykazać:

• Niejednorodną echostrukturę wątroby
• Nierówną powierzchnię wątroby
• Powiększenie lub zmniejszenie wielkości wątroby
• Poszerzenie żyły wrotnej (nadciśnienie wrotne)
• Powiększenie śledziony
• Obecność płynu w jamie otrzewnej (wodobrzusze)
• Obecność zmian ogniskowych sugerujących raka wątrobowokomórkowego

Elastografia wątroby

Nieinwazyjna metoda oceny sztywności (elastyczności) wątroby, która pośrednio informuje o stopniu włóknienia. Badanie może być wykonane za pomocą:

• Elastografii fali poprzecznej (Transient Elastography, FibroScan)
• Elastografii dynamicznej (Acoustic Radiation Force Impulse, ARFI)
• Elastografii rezonansu magnetycznego (MR elastography)

Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI)

Badania te dostarczają szczegółowych informacji o strukturze wątroby, stopniu zaawansowania marskości i obecności powikłań. Są szczególnie przydatne w wykrywaniu zmian ogniskowych i ocenie układu naczyniowego wątroby.

Badania endoskopowe

Górna endoskopia przewodu pokarmowego (gastroskopia) pozwala ocenić obecność i stopień zaawansowania żylaków przełyku i żołądka, będących objawem nadciśnienia wrotnego.

Biopsja wątroby

Biopsja wątroby pozostaje złotym standardem w diagnostyce marskości, pozwalającym na ocenę histopatologiczną stopnia włóknienia i aktywności zapalnej. Może być wykonana:

• Przezskórnie pod kontrolą USG (najczęstsza metoda)
• Drogą przeznaczyniową (biopsja przezżylna)
• W trakcie laparoskopii lub laparotomii

Biopsja nie zawsze jest konieczna do rozpoznania marskości, szczególnie w przypadkach z typowym obrazem klinicznym, laboratoryjnym i radiologicznym. Ponadto, u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub wodobrzuszem może być ona przeciwwskazana ze względu na zwiększone ryzyko powikłań.

Leczenie marskości wątroby

Leczenie marskości wątroby obejmuje kilka głównych kierunków:

1. Leczenie choroby podstawowej
2. Spowolnienie postępu włóknienia
3. Zapobieganie i leczenie powikłań
4. Przeszczepienie wątroby w przypadkach zaawansowanych

Leczenie przyczynowe

Celem jest wyeliminowanie lub kontrola czynnika wywołującego uszkodzenie wątroby:

W marskości alkoholowej

• Całkowita i bezwzględna abstynencja alkoholowa
• Leczenie uzależnienia od alkoholu (psychoterapia, grupy wsparcia, farmakoterapia)

W marskości wywołanej wirusem zapalenia wątroby B

• Leki przeciwwirusowe (entekawir, tenofowir)
• Regularne monitorowanie wiremii i funkcji wątroby

W marskości wywołanej wirusem zapalenia wątroby C

• Bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (DAA) – sofosbuwir, ledipaswir, welpataswir, glecaprewir/pibrentaswir i inne

W marskości autoimmunologicznej

• Glikokortykosteroidy (prednizon)
• Leki immunosupresyjne (azatiopryna)

W marskości wywołanej hemochromatozą

• Regularne krwioupusty
• Leczenie chelatujące żelazo (deferasiroks)

W chorobie Wilsona

• Leki chelatujące miedź (D-penicylamina, trientyna)
• Preparaty cynku

W pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych

• Kwas ursodeoksycholowy

Leczenie przeciwzwłóknieniowe

Aktualnie nie ma zatwierdzonych leków, które bezpośrednio hamowałyby lub odwracały proces włóknienia wątroby. Niemniej jednak, niektóre substancje wykazują potencjalne działanie przeciwzwłóknieniowe:

• Sylimaryna (wyciąg z ostropestu plamistego) – ma właściwości antyoksydacyjne i przeciwzapalne
• Kolchicyna – w niektórych badaniach wykazała umiarkowane działanie przeciwzwłóknieniowe
• Kwas ursodeoksycholowy – szczególnie w chorobach z komponentą cholestazy

Leczenie powikłań marskości wątroby

Leczenie wodobrzusza

• Dieta niskosodowa (ograniczenie spożycia soli)
• Leki moczopędne (spironolakton w połączeniu z furosemidem)
• Paracenteza (nakłucie jamy otrzewnej i ewakuacja płynu) w przypadku nasilonego wodobrzusza
• W opornych przypadkach: wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe przez przezszyjny dostęp wewnątrzwątrobowy (TIPS)

Leczenie encefalopatii wątrobowej

• Laktuloza – zmniejsza wytwarzanie i wchłanianie amoniaku w jelitach
• Ryfaksymina – antybiotyk niewchłanialny, redukujący bakterie jelitowe produkujące amoniak
• Aminokwasy rozgałęzione (BCAA)
• L-ornityna L-asparaginian (LOLA) – wspomaga metabolizm amoniaku
• Dieta z ograniczoną ilością białka (w przypadku ciężkiej encefalopatii)

Leczenie i profilaktyka krwawień z żylaków przełyku

• Nieselektywne beta-blokery (propranolol, karwedilol) – zmniejszają ciśnienie wrotne
• Endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku
• Skleroterapia żylaków
• TIPS – w przypadkach opornych na standardowe leczenie
• W razie ostrego krwawienia: wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd

Leczenie zaburzeń krzepnięcia

• Witamina K
• W razie aktywnego krwawienia: świeżo mrożone osocze, koncentraty czynników krzepnięcia

Zapobieganie samoistnym bakteryjnym zapaleniom otrzewnej

• Antybiotykoterapia profilaktyczna (norfloksacyna, ciprofloksacyna) u pacjentów z wysokim ryzykiem

Leczenie zaburzeń odżywienia

• Dieta wysokoenergetyczna (25-40 kcal/kg masy ciała/dobę)
• Odpowiednia podaż białka (1,2-1,5 g/kg masy ciała/dobę)
• Suplementacja witamin i mikroelementów

Nadzór nad rozwojem raka wątrobowokomórkowego

• Regularne badania USG co 6 miesięcy
• Oznaczanie alfa-fetoproteiny

Przeszczepienie wątroby

Jest to jedyna metoda leczenia przyczynowego zaawansowanej marskości wątroby. Wskazania do przeszczepienia wątroby obejmują:

• Niewyrównaną marskość wątroby (skala MELD ≥ 15 punktów)
• Powikłania marskości oporne na leczenie (wodobrzusze, encefalopatia, krwawienia z żylaków)
• Rak wątrobowokomórkowy w określonych przypadkach
• Niektóre choroby metaboliczne (np. choroba Wilsona)

Pięcioletnie przeżycie po przeszczepieniu wątroby wynosi obecnie około 70-80%.

Zalecenia dietetyczne i styl życia

Prawidłowa dieta i zdrowy styl życia odgrywają istotną rolę w leczeniu marskości wątroby:

Dieta

• Odpowiednia podaż kalorii: 25-40 kcal/kg masy ciała/dobę
• Odpowiednia ilość białka: 1,2-1,5 g/kg masy ciała/dobę (ograniczenie tylko w przypadku ciężkiej encefalopatii)
• Ograniczenie spożycia soli (do 2 g sodu/dobę) szczególnie u pacjentów z wodobrzuszem
• Częste, małe posiłki (5-6 dziennie)
• Dieta bogata w błonnik rozpuszczalny
• Ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych
• Unikanie surowych owoców morza (ryzyko zakażeń)

Aktywność fizyczna

• Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna (dostosowana do możliwości pacjenta)
• Unikanie intensywnego wysiłku fizycznego

Inne zalecenia

• Bezwzględne unikanie alkoholu
• Unikanie leków hepatotoksycznych bez konsultacji z lekarzem
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Unikanie narażenia na toksyny środowiskowe
• Szczepienia ochronne (przeciwko grypie, pneumokokom, WZW A i B)

Rokowania

Rokowanie w marskości wątroby zależy od wielu czynników, w tym od:

• Etiologii marskości
• Stopnia upośledzenia funkcji wątroby
• Obecności i nasilenia powikłań
• Współistniejących chorób
• Stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych

Do oceny ciężkości marskości i rokowania stosuje się różne skale, w tym:

Skala Child-Pugh

Uwzględnia 5 parametrów: stężenie bilirubiny, stężenie albuminy, czas protrombinowy (INR), obecność wodobrzusza i encefalopatii. Dzieli pacjentów na 3 klasy:

• Klasa A (5-6 punktów): 1-roczne przeżycie około 100%, 2-letnie około 85%
• Klasa B (7-9 punktów): 1-roczne przeżycie około 80%, 2-letnie około 60%
• Klasa C (10-15 punktów): 1-roczne przeżycie około 45%, 2-letnie około 35%

Skala MELD (Model End-stage Liver Disease)

Oparta na wartościach bilirubiny, kreatyniny i INR. Wyższy wynik MELD wiąże się z gorszym rokowaniem:

• MELD < 10: 3-miesięczna śmiertelność około 2%
• MELD 10-19: 3-miesięczna śmiertelność około 6%
• MELD 20-29: 3-miesięczna śmiertelność około 20%
• MELD 30-39: 3-miesięczna śmiertelność około 53%
• MELD ≥ 40: 3-miesięczna śmiertelność około 71%

U pacjentów z wyrównaną marskością, którzy unikają czynników uszkadzających wątrobę (np. abstynencja alkoholowa), przeżycie 10-letnie wynosi około 47%. W przypadku niewyrównanej marskości przeżycie to spada do około 16%.

Profilaktyka marskości wątroby

Profilaktyka marskości wątroby obejmuje:

Unikanie nadmiernego spożycia alkoholu

• Przestrzeganie zalecanych limitów: dla mężczyzn nie więcej niż 3-4 jednostki alkoholu dziennie (maksymalnie 21 jednostek tygodniowo), dla kobiet nie więcej niż 2-3 jednostki dziennie (maksymalnie 14 jednostek tygodniowo)
• Co najmniej 2-3 dni w tygodniu bez alkoholu

Profilaktyka wirusowych zapaleń wątroby

• Szczepienia przeciwko WZW typu A i B
• Bezpieczne praktyki seksualne
• Unikanie używania wspólnych igieł i innych przyborów
• Ostrożność podczas wykonywania tatuaży i piercingu

Utrzymanie prawidłowej masy ciała

• Zbilansowana dieta
• Regularna aktywność fizyczna
• Leczenie otyłości i cukrzycy typu 2

Ostrożne stosowanie leków

• Unikanie nadużywania leków (w tym dostępnych bez recepty)
• Przestrzeganie zalecanych dawek
• Unikanie łączenia leków z alkoholem

Regularne badania profilaktyczne

• Okresowe badania laboratoryjne (próby wątrobowe)
• Badania przesiewowe dla osób z grupy ryzyka
• Wczesne leczenie chorób, które mogą prowadzić do marskości

Wnioski

Marskość wątroby jest poważnym, przewlekłym schorzeniem, które prowadzi do nieodwracalnych zmian w strukturze i funkcji wątroby. Wczesne rozpoznanie choroby i eliminacja czynnika uszkadzającego są kluczowe dla spowolnienia jej postępu i zapobiegania powikłaniom. Kompleksowe podejście terapeutyczne, obejmujące leczenie przyczynowe, zapobieganie powikłaniom, odpowiednią dietę i styl życia, może znacząco poprawić jakość życia i rokowanie pacjentów. W zaawansowanych przypadkach przeszczepienie wątroby pozostaje jedyną metodą radykalnego leczenia.

Najważniejszymi elementami w zapobieganiu marskości wątroby są: ograniczenie spożycia alkoholu, szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby, unikanie otyłości i cukrzycy typu 2, ostrożne stosowanie leków oraz regularne badania profilaktyczne. Osoby z czynnikami ryzyka lub wczesną marskością powinny być pod stałą opieką specjalistyczną, co pozwoli na wczesne wykrycie i leczenie potencjalnych powikłań.

Bibliografia

1. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet. 2014;383(9930):1749-1761. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60121-5 PMID: 24480518
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.024 PMID: 29653741
3. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, Solà E, Fabrellas N, Kamath PS. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X PMID: 34543610
4. Asrani SK, Devarbhavi H, Eaton J, Kamath PS. Burden of liver diseases in the world. J Hepatol. 2019;70(1):151-171. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.09.014 PMID: 30266282