Pięta Haglunda – czym jest choroba Haglunda-Severa?

Pięta Haglunda, znana również jako choroba Haglunda-Severa lub jałowa martwica kości piętowej, to schorzenie zwyrodnieniowe dotyczące tylnej części pięty. Występuje w formie uwypuklenia kostnego w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa do guza piętowego. Według danych epidemiologicznych dotyka ona głównie dwie grupy pacjentów: młodzież w wieku 8-15 lat w okresie intensywnego wzrostu oraz osoby dorosłe prowadzące aktywny tryb życia. Niedostateczny przepływ krwi w obszarze kości piętowej prowadzi do martwicy tkanki kostnej i wytworzenia narośli, która nie tylko zmienia anatomię stopy, ale również powoduje dolegliwości bólowe, ograniczające codzienne funkcjonowanie. Dobrą wiadomością jest to, że odpowiednio wcześnie wdrożone leczenie, zarówno zachowawcze jak i operacyjne w cięższych przypadkach, w połączeniu z fizjoterapią, pozwala na skuteczne złagodzenie objawów i zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby.

Czym jest pięta Haglunda?

Pięta Haglunda została po raz pierwszy opisana w 1928 roku przez szwedzkiego chirurga Patrika Haglunda, od którego nazwiska pochodzi nazwa schorzenia. Jest to jałowa martwica tkanki kostnej w obrębie guza piętowego, będąca efektem niedokrwienia tego obszaru. W wyniku tego procesu dochodzi do wytworzenia narośli kostnej, która zmienia prawidłową anatomię stopy i zaburza jej funkcjonowanie.

Warto wiedzieć, że określenie „pięta Haglunda” bywa czasem mylnie używane zamiennie z „chorobą Haglunda-Severa”, mimo że są to dwa różne schorzenia. W przypadku choroby Haglunda-Severa proces martwiczy obejmuje jedynie fragment kości piętowej (jądro kostnienia guza kości piętowej), podczas gdy w klasycznej pięcie Haglunda mamy do czynienia z kostną deformacją tylno-górnej powierzchni kości piętowej, co powoduje konflikt z okolicznymi tkankami miękkimi.

Istotą problemu jest powstawanie zmian martwiczych w kości bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych, co definiuje to jako martwicę jałową. Mechanizm jej powstawania związany jest z długotrwałym uciskiem i przewlekłymi, dużymi naprężeniami mięśni kulszowo-goleniowych, które z czasem prowadzą do zaburzeń ukrwienia danego obszaru. Konsekwencją tych procesów jest wytworzenie narośli kostnej powodującej ucisk na okoliczne struktury, w tym na przyczep ścięgna Achillesa.

Objawy pięty Haglunda

Objawy pięty Haglunda mogą narastać stopniowo i początkowo mogą być niespecyficzne, co często prowadzi do opóźnienia w diagnostyce. Z czasem jednak stają się bardziej charakterystyczne, pozwalając na trafniejsze rozpoznanie.

Wczesne objawy pięty Haglunda:

• Łagodny ból guza piętowego, zwłaszcza podczas lub po aktywności fizycznej
• Dyskomfort przy noszeniu obuwia, szczególnie z twardym zapiętkiem
• Lekki ucisk w tylnej części pięty przy próbie założenia sztywnego obuwia
• Subtelny dyskomfort podczas chodzenia, początkowo ignorowany przez pacjentów

Zaawansowane objawy pięty Haglunda:

• Silny ból w okolicy guza piętowego, nasilający się przy zginaniu stopy
• Widoczne zniekształcenie tylnej części pięty w postaci kostnego uwypuklenia
• Obrzęk i zaczerwienienie skóry nad guzem piętowym
• Pogrubienie i zrogowacenie skóry nad miejscem narośli
• Zaostrzenie bólu po założeniu obuwia, zwłaszcza ze sztywnym zapiętkiem
• Utykanie podczas chodzenia w celu odciążenia bolesnej pięty
• Tkliwość palpacyjna kości piętowej
• Stan zapalny przyczepu ścięgna Achillesa
• Zapalenie kaletki maziowej znajdującej się pomiędzy ścięgnem a kością

Warto zauważyć, że u ponad 60% pacjentów schorzenie występuje obustronnie, dotykając obu pięt. Jest to istotna wskazówka diagnostyczna, pozwalająca odróżnić piętę Haglunda od innych przyczyn bólu pięt. Objawy zazwyczaj nasilają się podczas aktywności fizycznej i ustępują częściowo w spoczynku. Z biegiem czasu, przy braku odpowiedniego leczenia, dolegliwości mogą stać się przewlekłe i występować nawet w spoczynku, znacząco obniżając jakość życia pacjenta.

Przyczyny występowania pięty Haglunda

Etiologia pięty Haglunda nie jest w pełni poznana, jednak badacze wyróżniają szereg czynników, które mogą przyczyniać się do rozwoju tego schorzenia:

Czynniki anatomiczne:

• Wystająca kość piętowa o budowie sprzyjającej konfliktowi z okolicznymi tkankami
• Wysoko wysklepiona stopa (stopa wydrążona)
• Koślawe ustawienie pięt
• Supinacja stóp (chodzenie po zewnętrznej stronie stopy)
• Napięte ścięgno Achillesa, wywierające dodatkowy nacisk na kość piętową
• Wysokie podbicie, prowadzące do cofania pięty podczas chodzenia

Czynniki związane ze stylem życia:

• Przewlekłe przeciążenia stopy związane z aktywnością fizyczną (szczególnie narażeni są biegacze i tancerze)
• Noszenie nieodpowiedniego obuwia, zwłaszcza ze sztywnym zapiętkiem czy wysokim obcasem
• Częste używanie obuwia sportowego ze sztywną piętą (łyżwy, rolki, buty trekkingowe)
• Urazy w okolicy pięty, które nie zostały prawidłowo wyleczone
• Nadwaga i otyłość, zwiększające obciążenie stóp

Czynniki predysponujące:

• Płeć – częściej występuje u kobiet w wieku 15-35 lat, co może być związane z częstszym noszeniem obuwia na wysokim obcasie
• Wiek – szczególnie okres dojrzewania oraz wiek średni (5. i 6. dekada życia)
• Predyspozycje genetyczne do nieprawidłowej budowy stopy
• Zaburzenia hormonalne
• Przewlekłe przyjmowanie leków sterydowych (u dzieci)
• Płaskostopie i inne wady stóp

Warto zaznaczyć, że choć oryginalnie wiązano rozwój pięty Haglunda z noszeniem obuwia ze sztywnym zapiętkiem, dzisiejsze badania wskazują na bardziej złożony mechanizm powstawania schorzenia. Często jest to kombinacja wielu czynników, które prowadzą do zaburzeń ukrwienia kości piętowej i rozwoju martwicy kostnej.

Jak diagnozuje się piętę Haglunda?

Diagnoza pięty Haglunda opiera się na kilku elementach, które pozwalają na dokładne określenie charakteru zmian i wykluczenie innych schorzeń o podobnych objawach:

Wywiad lekarski

Pierwszym krokiem jest zebranie szczegółowego wywiadu, podczas którego lekarz pyta o:

• Charakter i lokalizację bólu
• Okoliczności pojawienia się objawów
• Czynniki łagodzące i nasilające dolegliwości
• Rodzaj noszonego obuwia
• Aktywność fizyczną pacjenta
• Choroby współistniejące
• Przebyte urazy stopy

Badanie fizykalne

Podczas badania lekarz koncentruje się na:

• Ocenie wizualnej tylnej części pięty (poszukiwanie widocznego uwypuklenia)
• Badaniu palpacyjnym (wyczuwalne zgrubienie i ocena bolesności uciskowej)
• Wykonaniu testu ścisku dwoma palcami (ucisk guza piętowego w okolicy jądra kostnienia)
• Ocenie zakresu ruchomości w stawie skokowym
• Analizie chodu pacjenta (poszukiwanie kompensacji, utykania)
• Ocenie ustawienia stóp (supinacja, pronacja, płaskostopie)

Badania obrazowe

Kluczową rolę w rozpoznaniu pięty Haglunda odgrywają badania obrazowe:

• Zdjęcie RTG – podstawowe badanie pozwalające uwidocznić narośl kostną. Charakterystyczne jest zwiększenie kąta między podeszwą stopy a podstawą kości piętowej u osób z piętą Haglunda. Na projekcji bocznej widoczna jest zwiększona wypukłość kości piętowej.
• USG – badanie szczególnie przydatne do oceny stanu ścięgna Achillesa i okolicznych tkanek miękkich. Pozwala uwidocznić pogrubienie ścięgna, stan kaletki maziowej oraz obrzęk tkanek.
• Rezonans magnetyczny (MRI) – najdokładniejsza metoda obrazowania, umożliwiająca szczegółową ocenę tkanek miękkich, w tym ścięgien, kaletki maziowej oraz ocenę stopnia zaawansowania stanu zapalnego. Jest szczególnie pomocny przy planowaniu leczenia operacyjnego.

Diagnostyka różnicowa

W procesie diagnostycznym ważne jest wykluczenie innych schorzeń, które mogą dawać podobne objawy:

• Ostroga piętowa
• Zapalenie ścięgna Achillesa bez narośli kostnej
• Zerwanie lub uszkodzenie ścięgna Achillesa
• Złamania kości piętowej
• Zapalenie kaletki piętowej
• Choroba Haglunda-Severa (jałowa martwica guza kości piętowej u dzieci)
• Seronegatywne spondyloartropatie

Precyzyjna diagnoza ma kluczowe znaczenie dla określenia odpowiedniego planu leczenia, dlatego w przypadku przedłużających się dolegliwości bólowych pięty warto skonsultować się ze specjalistą – ortopedą lub podologiem.

Leczenie pięty Haglunda

Leczenie pięty Haglunda powinno być dobrane indywidualnie do pacjenta, uwzględniając stopień zaawansowania zmian, nasilenie objawów oraz ogólny stan zdrowia. Wyróżniamy dwa główne podejścia terapeutyczne: leczenie zachowawcze oraz chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

W początkowej fazie choroby oraz w przypadkach o umiarkowanym nasileniu dolegliwości, zaleca się wdrożenie leczenia zachowawczego:

1. Modyfikacja aktywności i obuwia:

• Ograniczenie aktywności fizycznej nasilającej dolegliwości (szczególnie biegania)
• Unikanie obuwia ze sztywnym zapiętkiem
• Noszenie obuwia z miękkim zapiętkiem i odpowiednią amortyzacją
• Stosowanie specjalnych wkładek ortopedycznych odciążających piętę
• Używanie podpiętek o grubości około 1,5 cm (obustronnie)

2. Farmakoterapia:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane miejscowo lub doustnie, takie jak ibuprofen, diklofenak, naproksen czy meloksykam, pomagające zmniejszyć ból i stan zapalny
• Miejscowe preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne w postaci maści, żeli czy plastrów
• W przypadkach opornych na leczenie: iniekcje miejscowe zawierające glikokortykosteroidy (rzadziej stosowane ze względu na ryzyko osłabienia ścięgna Achillesa)
• Bezpieczniejszą alternatywą dla sterydów są iniekcje osocza bogatopłytkowego (PRP), które mogą wspomóc gojenie
• Iniekcje kwasu hialuronowego, poprawiające funkcję stawu i zmniejszające tarcie

3. Fizykoterapia:

• Krioterapia – okłady z lodu na obszar objęty stanem zapalnym (10-15 minut, kilka razy dziennie)
• Jonoforeza – wprowadzanie substancji leczniczych przy pomocy prądu galwanicznego
• Ultradźwięki (sonoterapia) – zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych i wspomagają proces regeneracji
• Fala uderzeniowa – szczególnie skuteczna w przewlekłych stanach zapalnych ścięgien
• Laseroterapia – redukuje ból, rozluźnia mięśnie i stymuluje gojenie tkanek
• Magnetoterapia – wspomaga procesy regeneracyjne

4. Suplementacja:

• Suplementacja kolagenem i kwasem hialuronowym, które wspierają regenerację tkanek łącznych
• Witamina D – reguluje gospodarkę wapniowo-fosforanową i wpływa na mineralizację kości

Leczenie operacyjne

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy po około 3-6 miesiącach lub objawy są bardzo nasilone, może być konieczne leczenie operacyjne, które obejmuje:

1. Metody operacyjne:

• Endoskopowa kalkaneoplastyka – mało inwazyjny zabieg wykonywany przez dwa małe nacięcia, z użyciem elastycznego światłowodu. Pozwala na usunięcie narośli przy minimalnym uszkodzeniu tkanek otaczających i szybszym powrocie do zdrowia.
• Otwarta kalkaneoplastyka – tradycyjna metoda polegająca na większym nacięciu skóry, umożliwiającym bezpośredni dostęp do narośli kostnej. Pozwala na dokładne usunięcie narośli, ale wiąże się z dłuższym okresem rekonwalescencji.
• Usunięcie kaletki głębokiej ścięgna Achillesa – w przypadkach, gdy stan zapalny kaletki jest głównym problemem.
• Osteotomia kości piętowej – zmiana kształtu kości piętowej w celu zmniejszenia konfliktu z ścięgnem Achillesa.
• Osteotomia z oczyszczeniem ścięgna Achillesa – kompleksowa procedura łącząca modyfikację kości piętowej z naprawą uszkodzonego ścięgna.

2. Przebieg rekonwalescencji po operacji:

• Przez pierwsze 2 tygodnie po zabiegu pacjent zwykle nosi specjalny but ortopedyczny lub gips
• Po 2 tygodniach rozpoczyna się stopniowe obciążanie operowanej kończyny
• Pełne obciążanie stopy możliwe jest zwykle po 4-6 tygodniach
• Całkowity okres rekonwalescencji trwa około 8-12 tygodni
• Po tym czasie zalecana jest dalsza rehabilitacja w celu przywrócenia pełnej sprawności

Wybór metody operacyjnej zależy od indywidualnych czynników, takich jak wiek pacjenta, stopień zaawansowania zmian, stan ścięgna Achillesa oraz ogólny stan zdrowia. Metoda endoskopowa jest coraz częściej preferowana ze względu na mniejszą inwazyjność i szybszy powrót do normalnej aktywności.

Rehabilitacja przy pięcie Haglunda

Rehabilitacja jest kluczowym elementem leczenia pięty Haglunda, zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak i po zabiegu chirurgicznym. Dobrze prowadzona fizjoterapia może znacząco zmniejszyć dolegliwości bólowe i przyspieszyć powrót do pełnej sprawności.

Cele rehabilitacji:

• Zmniejszenie bólu i stanu zapalnego
• Poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek w obszarze martwicy
• Odciążenie przyczepu ścięgna Achillesa
• Zwiększenie elastyczności mięśni łydki i ścięgna Achillesa
• Korekcja zaburzeń biomechanicznych stopy
• Poprawa stabilności i propriocepcji stopy
• Stopniowy powrót do normalnej aktywności fizycznej

Techniki rehabilitacyjne stosowane w pięcie Haglunda:

1. Techniki manualne:

• Masaż tkanek miękkich okolicy pięty i łydki
• Mobilizacja stawu skokowego i podskokowego
• Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe łydki i stopy
• Techniki zwiększające elastyczność ścięgna Achillesa
• Pinopresura – punktowy ucisk na określone punkty w celu zniesienia napięcia
• Suche igłowanie – metoda redukcji bólu i rozluźniania napiętych mięśni

2. Ćwiczenia terapeutyczne:

Ćwiczenia rozciągające:

• Rozciąganie mięśni łydki przy wyprostowanym i zgiętym kolanie
• Rozciąganie z użyciem ręcznika lub taśmy elastycznej
• Rozciąganie na krawędzi stopnia (Heel Drops)
• Mobilizacja rozcięgna podeszwowego przy użyciu piłeczki

Ćwiczenia wzmacniające:

• Unoszenie pięt w pozycji stojącej
• Skręcanie ręcznika przy użyciu palców stóp
• Ćwiczenia propriocepcyjne na niestabilnym podłożu
• Stopniowa progresja obciążeń

3. Zalecenia dotyczące codziennych aktywności:

• Unikanie długotrwałego stania i chodzenia w początkowej fazie leczenia
• Stopniowy powrót do aktywności fizycznej
• Stosowanie odpowiedniego obuwia z amortyzacją
• Używanie wkładek ortopedycznych lub zapiętków
• Regularny automasaż łydek i stóp
• Stosowanie zimnych okładów po aktywności fizycznej

4. Program ćwiczeń domowych:

Zalecany program ćwiczeń domowych powinien być dostosowany indywidualnie do pacjenta, ale zwykle obejmuje:

• Rozciąganie mięśni łydki w pozycji stojącej przy ścianie (30 sekund, 5-6 powtórzeń dziennie)
• Rozciąganie ścięgna Achillesa z użyciem ręcznika w pozycji siedzącej (30 sekund, 5-6 powtórzeń dziennie)
• Rolowanie rozcięgna podeszwowego przy użyciu piłeczki (2-3 minuty)
• Unoszenie pięt w celu wzmocnienia łydek (3 serie po 15 powtórzeń)
• Masaż łydki w pozycji siedzącej (5-10 minut)
• Heel Drops – ćwiczenie na krawędzi stopnia (3 serie po 15 powtórzeń)

Warto pamiętać, że rehabilitacja powinna być prowadzona pod nadzorem fizjoterapeuty, który dostosuje program ćwiczeń do indywidualnych potrzeb pacjenta. Zbyt intensywne ćwiczenia mogą pogorszyć stan i nasilić dolegliwości, dlatego kluczowe jest stopniowe zwiększanie obciążeń i dostosowanie intensywności ćwiczeń do aktualnego stanu pacjenta.

Zapobieganie i domowe sposoby leczenia pięty Haglunda

Chociaż nie zawsze można całkowicie zapobiec rozwojowi pięty Haglunda, istnieje wiele działań profilaktycznych i domowych metod, które mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia schorzenia lub złagodzić jego objawy w początkowej fazie.

Zapobieganie pięcie Haglunda:

1. Odpowiednie obuwie:

• Wybieranie obuwia z miękkim zapiętkiem, który nie uciska pięty
• Unikanie butów ze sztywnym tyłem, szczególnie przy predyspozycjach anatomicznych
• Stosowanie obuwia z odpowiednią amortyzacją
• Regularna wymiana zużytego obuwia sportowego
• Unikanie butów na wysokim obcasie lub ograniczenie czasu ich noszenia

2. Prawidłowa technika aktywności fizycznej:

• Stopniowe zwiększanie intensywności treningów
• Unikanie nagłego wzrostu obciążeń treningowych
• Odpowiednia rozgrzewka przed aktywnością fizyczną
• Regularne rozciąganie mięśni łydek i ścięgna Achillesa
• Stosowanie technik biegowych zmniejszających obciążenie pięt

3. Dbałość o ogólne zdrowie stóp:

• Utrzymanie prawidłowej masy ciała, aby zmniejszyć obciążenie stóp
• Regularna aktywność fizyczna wzmacniająca mięśnie stóp i łydek
• Stosowanie wkładek korekcyjnych przy wadach stóp (po konsultacji ze specjalistą)
• Regularne badania ortopedyczne przy wystąpieniu pierwszych objawów dyskomfortu

Domowe sposoby łagodzenia objawów pięty Haglunda:

1. Metoda PRICE:

• P (Protection) – ochrona przed dalszym urazem poprzez ograniczenie aktywności
• R (Rest) – odpoczynek i odciążenie bolesnej stopy
• I (Ice) – stosowanie zimnych okładów na obszar objęty stanem zapalnym (10-15 minut, kilka razy dziennie)
• C (Compression) – umiarkowany ucisk zmniejszający obrzęk
• E (Elevation) – uniesienie kończyny powyżej poziomu serca, aby zmniejszyć obrzęk

2. Domowe środki łagodzące ból:

• Kąpiele stóp z dodatkiem soli Epsom (siarczan magnezu)
• Stosowanie maści żywokostowych o działaniu przeciwzapalnym
• Pasta z konopi siewnej zawierająca wysokie stężenie substancji leczniczych
• Preparaty arnikowe łagodzące stany zapalne
• Okłady z octu jabłkowego (rozcieńczonego)

3. Proste ćwiczenia domowe:

• Masaż łydki i stopy w pozycji siedzącej
• Rolowanie stopy na zimnej butelce z wodą
• Rozciąganie łydek przy ścianie
• Rozciąganie ścięgna Achillesa z użyciem ręcznika
• Automasaż podeszwy stopy przy użyciu piłeczki

4. Modyfikacje codziennych aktywności:

• Unikanie długotrwałego stania i chodzenia
• Stosowanie domowych hydromasaży stóp
• Zmiana obuwia na bardziej miękkie i wygodne
• Stosowanie podpiętek o grubości 1,5 cm w obuwiu
• Korzystanie z bandaży odciążających piętę

Ważne jest, aby pamiętać, że domowe sposoby mogą przynieść ulgę w łagodnych przypadkach, ale nie zastąpią profesjonalnej diagnostyki i leczenia. Jeśli objawy się nasilają lub utrzymują przez dłuższy czas, konieczna jest konsultacja z lekarzem ortopedą lub podologiem.

Bibliografia

1. van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, Karlsson J, Maffulli N. Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(5):835-841. DOI: 10.1007/s00167-010-1374-z PMID: 21222102
2. Vaishya R, Agarwal AK, Azizi AT, Vijay V. Haglund’s Syndrome: A Commonly Seen Mysterious Condition. Cureus. 2016;8(10):e820. DOI: 10.7759/cureus.820
3. Jerosch J, Schunck J, Sokkar SH. Endoscopic calcaneoplasty (ECP) as a surgical treatment of Haglund’s syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(7):927-934. DOI: 10.1007/s00167-006-0279-3 PMID: 17235523
4. Kucuksen S, Karahan AY, Erol K. Haglund syndrome with pump bump. Med Arch. 2012;66(6):425-427. DOI: 10.5455/medarh.2012.66.425-427