Rotawirusy – przewodnik o zakażeniu, objawach, leczeniu i profilaktyce

Rotawirusy należą do najczęstszych czynników wywołujących ostre zapalenie żołądka i jelit zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Zakażenie rotawirusem szczególnie niebezpieczne jest dla niemowląt i małych dzieci, które znacznie szybciej ulegają odwodnieniu. Według najnowszych danych epidemiologicznych, na świecie rocznie dochodzi do ponad 138 milionów zakażeń rotawirusami, co czyni je istotnym problemem zdrowia publicznego. Infekcja ma charakterystyczny przebieg z gwałtownie narastającymi objawami, ale przy odpowiednim leczeniu wspierającym rokowanie jest dobre. Obecnie dostępne są skuteczne szczepionki przeciwko rotawirusom, które znacząco zmniejszają ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i związanych z nią powikłań.

Czym są rotawirusy?

Rotawirusy to małe, kuliste wirusy o średnicy około 75 nm, należące do rodziny Reoviridae. Ich nazwa pochodzi od charakterystycznego wyglądu przypominającego koło (z łacińskiego „rota” – koło). Wirusy te posiadają genom składający się z 11 segmentów dwuniciowego RNA, otoczony trójwarstwowym kapsydem. Wewnętrzna warstwa kapsydu zbudowana jest z białek VP1, VP2 i VP3, warstwa główna z białka VP6, a zewnętrzna z glikoproteiny VP7 oraz białka VP4, które tworzy charakterystyczne kolczyste wypustki na powierzchni wirusa.

Rotawirusy dzieli się na siedem grup antygenowych (A-G), z których grupy A, B i C są zakaźne dla ludzi. Zdecydowana większość (ponad 90%) zakażeń u ludzi powodowanych jest przez wirusy z grupy A. Te patogeny charakteryzują się niezwykłą stabilnością w środowisku zewnętrznym – mogą przetrwać na różnych powierzchniach nawet do dwóch miesięcy, a temperatura 60°C niszczy je dopiero po 30 minutach.

Patogeny te namnażają się przede wszystkim w enterocytach (komórkach nabłonka) jelita cienkiego, powodując ich uszkodzenie i obumieranie. Prowadzi to do zaburzenia wchłaniania wody i elektrolitów, czego efektem jest ostra, wodnista biegunka.

Epidemiologia zakażeń rotawirusowych

Rotawirusy mają globalny zasięg występowania i stanowią poważny problem zdrowotny, szczególnie w krajach rozwijających się. Według najnowszych danych, rocznie rotawirusem zakaża się ponad 138 milionów dzieci na świecie. Najwięcej przypadków notuje się w południowo-wschodniej Azji, Ameryce Południowej, Indiach i Afryce.

W strefie klimatu umiarkowanego, w tym w Polsce, zachorowania wykazują wyraźną sezonowość – najwięcej przypadków występuje w miesiącach jesienno-zimowych oraz wczesną wiosną. Z kolei w strefie klimatu tropikalnego liczba zakażeń utrzymuje się na względnie stałym poziomie przez cały rok.

W Polsce, według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, wirusowe zakażenia jelitowe stanowią istotny problem epidemiologiczny. W latach 2018-2019 rozpoznano odpowiednio 48 577 i 62 333 przypadków, z czego około połowa (47,9% w 2018 r. i 54,6% w 2019 r.) była spowodowana przez rotawirusy. Co alarmujące, około 90% zakażeń rotawirusowych wymagało hospitalizacji i dotyczyło głównie dzieci do 4. roku życia.

Wprowadzenie w Polsce obowiązkowych szczepień przeciwko rotawirusom do programu szczepień ochronnych w 2021 roku przyczyniło się do spadku liczby zakażeń.

Jak dochodzi do zakażenia rotawirusami?

Rotawirusy są wysoce zakaźne i rozprzestrzeniają się bardzo łatwo. Do zakażenia może dojść na różne sposoby:

1. Droga fekalno-oralna – jest to główna droga zakażenia. Wirus jest obecny w kale osoby zakażonej i przenosi się przez:
   • Bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub jej wydalinami
   • Skażone przedmioty codziennego użytku (zabawki, klamki, powierzchnie)
   • Nieprzestrzeganie zasad higieny, zwłaszcza mycia rąk po skorzystaniu z toalety lub zmianie pieluszek
2. Spożycie skażonej żywności lub wody – rotawirusy mogą zanieczyszczać produkty spożywcze oraz wodę pitną
3. Droga kropelkowa – wirus może być również obecny w wydzielinie z dróg oddechowych oraz wymiocimach osoby chorej. Zakażenie może nastąpić poprzez wdychanie cząstek wirusa unoszących się w powietrzu

Co istotne, osoba zakażona zaczyna wydalać wirusa z kałem już około 2 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. Wydalanie wirusa osiąga szczyt około 3 dni po pojawieniu się objawów i może utrzymywać się nawet do 20 dni, a u osób z obniżoną odpornością – jeszcze dłużej.

Rotawirusy charakteryzują się niezwykle niską dawką zakaźną – do zakażenia wystarczy zaledwie 10-100 cząstek wirusa, co tłumaczy jego wysoką zakaźność i łatwość rozprzestrzeniania się, zwłaszcza w placówkach zbiorowej opieki nad dziećmi, takich jak żłobki czy przedszkola.

Objawy zakażenia rotawirusami

Okres inkubacji wirusa wynosi 1-3 dni, po czym zaczynają występować charakterystyczne objawy zakażenia. Typowy przebieg infekcji rotawirusowej obejmuje:

Objawy ze strony przewodu pokarmowego:

• Wodnista biegunka – często obfita, z domieszką śluzu, ale zwykle bez krwi, może prowadzić do oddawania stolców nawet kilkanaście razy dziennie
• Wymioty – zazwyczaj poprzedzają biegunkę, mogą być bardzo intensywne, nawet kilkanaście razy na dobę
• Ból brzucha – często o charakterze kurczowym
• Brak apetytu

Objawy ogólne:

• Gorączka – zwykle umiarkowana, do 38,5°C
• Osłabienie i złe samopoczucie
• Bóle głowy
• Objawy infekcji górnych dróg oddechowych (u 20-40% chorych) – katar, kaszel, ból gardła

Objawy odwodnienia (szczególnie niebezpieczne u małych dzieci):

• Zmniejszone oddawanie moczu – suche pieluchy przez ponad 6 godzin
• Suchość w ustach i gardle
• Płacz bez łez u niemowląt
• Zapadnięte ciemiączko i oczy u niemowląt
• Wzmożone pragnienie
• Zmniejszona elastyczność skóry – fałd skórny utworzony przez uszczypnięcie skóry na brzuchu nie wraca szybko do normalnego położenia
• Apatia, senność, drażliwość
• Zawroty głowy, szczególnie przy wstawaniu

Nasilenie objawów zależy od wieku pacjenta i jego stanu immunologicznego. U niemowląt i małych dzieci objawy są zwykle bardziej nasilone, co w połączeniu z szybciej rozwijającym się odwodnieniem stwarza poważne zagrożenie dla zdrowia i życia. U dorosłych zakażenie ma zwykle łagodniejszy przebieg, a około 30-40% infekcji może przebiegać bezobjawowo.

Typowy czas trwania objawów to 4-10 dni, ale w niektórych przypadkach mogą one utrzymywać się nawet przez kilka tygodni.

Diagnostyka zakażenia rotawirusowego

W większości przypadków rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym choroby. Jednakże w sytuacjach, gdy konieczne jest potwierdzenie czynnika etiologicznego, dostępne są następujące metody diagnostyczne:

1. Testy immunochromatograficzne – szybkie testy wykrywające antygeny rotawirusów w kale, powszechnie stosowane w szpitalach i przychodniach ze względu na ich łatwość wykonania i szybkość uzyskania wyniku (zwykle w ciągu 15-30 minut)
2. Testy immunoenzymatyczne (ELISA) – bardziej czułe metody laboratoryjne, również wykrywające antygeny wirusa w kale
3. Metody molekularne – w tym RT-PCR (reakcja odwrotnej transkryptazy i łańcuchowej polimerazy), pozwalające na wykrycie RNA wirusa, stosowane głównie w badaniach naukowych lub w przypadkach wątpliwych

Najlepszy moment na pobranie próbki kału do badania to pierwsze 3-4 dni od wystąpienia objawów, kiedy to ilość wydalanego wirusa jest największa.

W ramach szerszej diagnostyki, zwłaszcza u pacjentów hospitalizowanych z powodu ciężkiego odwodnienia, wykonuje się dodatkowo:

• Badania biochemiczne krwi – ocena elektrolitów (sodu, potasu, chlorków), równowagi kwasowo-zasadowej, funkcji nerek
• Morfologię krwi
• Badanie ogólne moczu

Leczenie zakażenia rotawirusowego

Nie istnieje swoiste leczenie przeciwwirusowe skierowane przeciwko rotawirusom. Terapia ma charakter objawowy i wspierający, a jej głównym celem jest zapobieganie i zwalczanie odwodnienia oraz łagodzenie objawów.

Nawadnianie organizmu

Najważniejszym elementem leczenia jest odpowiednie nawadnianie, które ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom:

1. Doustne płyny nawadniające (DPN) – preparaty zawierające odpowiednio zbilansowane elektrolity i glukozę, dostępne w aptekach w postaci proszku do rozpuszczenia w wodzie
   • W przypadku dzieci z łagodnym i umiarkowanym odwodnieniem zaleca się podaż płynów w ilości 50-100 ml/kg w ciągu pierwszych 4 godzin
   • Przy każdym luźnym stolcu należy dodatkowo podać 5-10 ml/kg masy ciała
   • Płyny najlepiej podawać w małych porcjach, ale często (co kilka minut), zwłaszcza jeśli występują wymioty
   • Płyny powinny być chłodne lub o temperaturze pokojowej (ciepłe napoje mogą nasilać wymioty)
2. Nawadnianie dożylne – wskazane w przypadkach:
   • Ciężkiego odwodnienia
   • Uporczywych wymiotów uniemożliwiających nawadnianie doustne
   • Braku poprawy po nawadnianiu doustnym
   • Zaburzeń świadomości

Postępowanie dietetyczne

1. Niemowlęta karmione piersią – należy kontynuować karmienie piersią, zwiększając częstotliwość podawania pokarmu
2. Dzieci i dorośli:
   • W pierwszej fazie choroby, zwłaszcza przy nasilonych wymiotach, można czasowo wstrzymać się z podawaniem pokarmów stałych
   • Po ustąpieniu wymiotów należy stopniowo wprowadzać lekkostrawną dietę:
     • Początkowo: kleiki ryżowe, sucharki, banany, gotowana marchewka
     • Następnie: gotowany ryż, ziemniaki, chude gotowane mięso drobiowe
     • Należy unikać: produktów mlecznych (z wyjątkiem jogurtów naturalnych), soków owocowych (zwłaszcza jabłkowego), słodkich pokarmów, produktów tłustych i smażonych, napojów gazowanych, które mogą nasilać objawy

Leczenie wspomagające (farmakologia)

1. Probiotyki – preparaty zawierające szczepy bakterii Lactobacillus spp. mogą skrócić czas trwania biegunki i pomóc w odbudowie prawidłowej flory bakteryjnej jelit
   • Najbardziej potwierdzoną skuteczność wykazują szczepy Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri oraz Saccharomyces boulardii
   • Metaanalizy badań wskazują na skrócenie czasu trwania biegunki średnio o 24 godziny
   • Zalecana dawka zależy od producenta i postaci probiotyku, zwykle podaje się je 2-3 razy dziennie przez 5-7 dni
2. Leki przeciwgorączkowe – w przypadku gorączki można stosować paracetamol lub ibuprofen w dawkach dostosowanych do wieku i masy ciała pacjenta
   • Paracetamol: u dzieci 10-15 mg/kg masy ciała co 4-6 godzin, nie przekraczając 4 dawek na dobę
   • Ibuprofen: u dzieci 5-10 mg/kg masy ciała co 6-8 godzin
   • U dorosłych paracetamol 500-1000 mg co 4-6 godzin (max. 4 g/dobę) lub ibuprofen 200-400 mg co 6-8 godzin (max. 1200 mg/dobę)
3. Leki przeciwwymiotne – zazwyczaj nie są zalecane u dzieci, mogą być rozważone u dorosłych w przypadku uporczywych wymiotów
   • Ondansetron (antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3): stosowany u dzieci w przypadku ciężkich wymiotów w dawce 0,15 mg/kg i.v. lub p.o.
   • Metoklopramid: u dorosłych 10 mg 3 razy dziennie (przeciwwskazany u dzieci ze względu na ryzyko działań niepożądanych)
   • Domperidon: u dorosłych 10 mg do 3 razy dziennie (nie zalecany u dzieci)
4. Leki przeciwbiegunkowe – generalnie nie są zalecane, zwłaszcza u dzieci, ponieważ mogą przedłużać czas trwania infekcji poprzez hamowanie naturalnego oczyszczania organizmu z patogenu
   • Loperamid: przeciwwskazany u dzieci poniżej 12 roku życia, u dorosłych początkowo 4 mg, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu (max. 16 mg/dobę)
   • Racekadotryl (inhibitor enkefalinazy): może być stosowany u dzieci powyżej 3 miesiąca życia, zmniejsza wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita bez wpływu na perystaltykę
5. Diosmektyt (Smecta) – glinokrzemian o właściwościach adsorpcyjnych
   • Wiąże toksyny, patogeny i gazy jelitowe
   • Tworzy ochronną warstwę na błonie śluzowej jelita
   • Bezpieczny u dzieci i dorosłych
   • Dawkowanie: dzieci <1 roku: 1 saszetka/dobę, dzieci 1-2 lata: 1-2 saszetki/dobę, dzieci >2 lat i dorośli: 2-3 saszetki/dobę
6. Preparaty cynku
   • WHO zaleca suplementację cynku u dzieci z ostrą biegunką w krajach rozwijających się
   • Dawka 10-20 mg/dobę przez 10-14 dni
   • Wykazano skrócenie czasu trwania biegunki i zmniejszenie jej nasilenia
7. Subsalicylan bizmutu
   • Posiada działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne i adsorbujące
   • Raczej nie jest stosowany w zakażeniach rotawirusowych
   • Przeciwwskazany u dzieci z uwagi na ryzyko rozwoju zespołu Reye’a
8. Nowe metody terapeutyczne w fazie badań klinicznych:
   • Nitazoksanid – lek przeciwpasożytniczy o potencjalnym działaniu przeciwwirusowym, w badaniach skracał czas trwania objawów zakażenia rotawirusowego
   • Inhibitory proteazy wirusowej VP4
   • Inhibitory polimerazy RNA wirusa
   • Immunoglobuliny podawane doustnie

Warto podkreślić, że podstawą leczenia zakażeń rotawirusowych pozostaje nawadnianie i postępowanie dietetyczne, a farmakoterapia pełni jedynie rolę wspomagającą. Większość wytycznych, w tym zalecenia ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition), podkreśla, że stosowanie leków powinno być ograniczone do przypadków, w których korzyści przewyższają potencjalne ryzyko działań niepożądanych.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja jest konieczna w następujących sytuacjach:

• Ciężkie odwodnienie (utrata ponad 9% masy ciała)
• Wstrząs hipowolemiczny
• Brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym
• Uporczywe wymioty uniemożliwiające nawadnianie doustne
• Objawy neurologiczne (drgawki, zaburzenia świadomości)
• Niemowlęta poniżej 3 miesiąca życia
• Pacjenci z obniżoną odpornością
• Podejrzenie powikłań, np. wgłobienia jelita

Zapobieganie zakażeniom rotawirusowym

Profilaktyka zakażeń rotawirusowych opiera się na kilku filarach:

1. Szczepienia ochronne

Szczepienie przeciwko rotawirusom jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania ciężkim postaciom choroby. W Polsce od 2021 roku szczepienie to jest obowiązkowe i bezpłatne dla wszystkich dzieci w ramach Programu Szczepień Ochronnych.

Dostępne są dwie szczepionki:

• Rotarix – dwudawkowa szczepionka, podawana doustnie w 6. i 10-12. tygodniu życia dziecka
• RotaTeq – trzydawkowa szczepionka, podawana doustnie w 6., 10. i 14. tygodniu życia dziecka

Obie szczepionki zawierają żywe, atenuowane (osłabione) rotawirusy i są podawane doustnie w postaci płynu. Cykl szczepień powinien być rozpoczęty nie później niż w 12. tygodniu życia dziecka i zakończony przed 24. (Rotarix) lub 32. (RotaTeq) tygodniem życia.

Szczepionki te nie zapewniają całkowitej ochrony przed zakażeniem, ale znacząco zmniejszają ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i konieczności hospitalizacji (skuteczność 85-98% w zapobieganiu ciężkim biegunkom rotawirusowym wymagającym leczenia szpitalnego).

2. Przestrzeganie zasad higieny

• Dokładne mycie rąk – szczególnie po korzystaniu z toalety, zmianie pieluszek, przed przygotowywaniem i spożywaniem posiłków
• Szybka i właściwa utylizacja zanieczyszczonych pieluszek
• Dokładne czyszczenie i dezynfekcja powierzchni – zwłaszcza w łazienkach, toaletach, kuchniach, a także zabawek i innych przedmiotów, z którymi miało kontakt zakażone dziecko
• Izolacja osób chorych – osoby z objawami infekcji powinny unikać kontaktu z innymi, szczególnie z małymi dziećmi, przez co najmniej 10 dni od ustąpienia objawów

3. Bezpieczeństwo żywności i wody

• Dokładne mycie warzyw i owoców przed spożyciem
• Obróbka termiczna potraw – rotawirusy giną w temperaturze powyżej 60°C utrzymywanej przez co najmniej 30 minut
• Unikanie spożywania nieprzegotowanej wody z niepewnych źródeł

4. Karmienie piersią

Wykazano, że wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka zmniejsza ryzyko zakażenia rotawirusem i łagodzi przebieg ewentualnej infekcji. Jest to związane z obecnością w mleku matki przeciwciał i innych czynników immunologicznych.

Powikłania po zakażeniu rotawirusowym

Najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem zakażenia rotawirusowego jest odwodnienie, które może prowadzić do:

1. Zaburzeń elektrolitowych – zaburzenia stężenia sodu, potasu, chloru i wodorowęglanów we krwi
2. Kwasicy metabolicznej – spadek pH krwi w wyniku utraty wodorowęglanów z biegunką
3. Wstrząsu hipowolemicznego – drastyczny spadek objętości krwi krążącej, prowadzący do niedostatecznego ukrwienia narządów
4. Niewydolności nerek – jako konsekwencja ciężkiego odwodnienia

Inne, rzadsze powikłania mogą obejmować:

• Nietolerancję laktozy – przejściowa nietolerancja cukru mlecznego w wyniku uszkodzenia komórek jelitowych, które wytwarzają enzym laktazę
• Wgłobienie jelita – wsunięcie się jednego odcinka jelita w drugi, stan wymagający natychmiastowej interwencji medycznej
• Zapalenie dróg żółciowych – rzadkie powikłanie u niemowląt
• Zaburzenia neurologiczne – w tym drgawki, zapalenie mózgu, encefalopatia, zwykle związane z wysoką gorączką i zaburzeniami elektrolitowymi
• Zaburzenia hematologiczne – w tym małopłytkowość

U osób z obniżoną odpornością (np. pacjenci po przeszczepach, z niedoborami odporności, zakażeni HIV) zakażenie rotawirusowe może mieć przewlekły przebieg z długotrwałą biegunką i znaczącym wyniszczeniem organizmu.

Bibliografia

1. Crawford SE, Ramani S, Tate JE, Parashar UD, Svensson L, Hagbom M, Franco MA, Greenberg HB, O’Ryan M, Kang G, Desselberger U, Estes MK. Rotavirus infection. Nature Reviews Disease Primers. 2017;3:17083. DOI: 10.1038/nrdp.2017.83
2. Tate JE, Burton AH, Boschi-Pinto C, Parashar UD; World Health Organization–Coordinated Global Rotavirus Surveillance Network. Global, Regional, and National Estimates of Rotavirus Mortality in Children <5 Years of Age, 2000-2013. Clinical Infectious Diseases. 2016;62(Suppl 2):S96-S105. DOI: 10.1093/cid/civ1013
3. Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Kopeć E, Życińska K, Wardyn K, Szenborn L. Zakażenia rotawirusowe u dzieci w Polsce. Pediatria Polska. 2012;87(4):339-345. DOI: 10.1016/j.pepo.2012.05.001
4. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, Rodriguez Z, Dallas MJ, Heyse JF, Goveia MG, Black SB, Shinefield HR, Christie CD, Ylitalo S, Itzler RF, Coia ML, Onorato MT, Adeyi BA, Marshall GS, Gothefors L, Campens D, Karvonen A, Watt JP, O’Brien KL, DiNubile MJ, Clark HF, Boslego JW, Offit PA, Heaton PM; Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST) Study Team. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. New England Journal of Medicine. 2006;354(1):23-33. DOI: 10.1056/NEJMoa052664
5. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Clemens SC, Cheuvart B, Espinoza F, Gillard P, Innis BL, Cervantes Y, Linhares AC, López P, Macías-Parra M, Ortega-Barría E, Richardson V, Rivera-Medina DM, Rivera L, Salinas B, Pavía-Ruz N, Salmerón J, Rüttimann R, Tinoco JC, Rubio P, Nuñez E, Guerrero ML, Yarzábal JP, Damaso S, Tornieporth N, Sáez-Llorens X, Vergara RF, Vesikari T, Bouckenooghe A, Clemens R, De Vos B, O’Ryan M; Human Rotavirus Vaccine Study Group. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. New England Journal of Medicine. 2006;354(1):11-22. DOI: 10.1056/NEJMoa052434
6. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerging Infectious Diseases. 2003;9(5):565-572. DOI: 10.3201/eid0905.020562
7. Kuchar E, Karlikowska-Skwarnik M, Han S, Nitsch-Osuch A. Rotaviruses as a cause of diarrhea in children. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2014;818:1-7. DOI: 10.1007/978-1-4471-6458-6_1
8. Bishop RF. Natural history of human rotavirus infection. Archives of Virology. 1996;12:119-128. DOI: 10.1007/978-3-7091-6553-9_14
9. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014;59(1):132-152. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375
10. Leshem E, Lopman B, Glass R, Gentsch J, Bányai K, Parashar U, Patel M. Distribution of rotavirus strains and strain-specific effectiveness of the rotavirus vaccine after its introduction: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2014;14(9):847-856. DOI: 10.1016/S1473-3099(14)70832-1
11. Iturriza-Gómara M, Dallman T, Bányai K, Böttiger B, Buesa J, Diedrich S, Fiore L, Johansen K, Koopmans M, Korsun N, Koukou D, Kroneman A, László B, Lappalainen M, Maunula L, Maršálek M, Matthijnssens J, Midgley S, Mladenova Z, Poljsak-Prijatelj M, Pothier P, Ruggeri FM, Sanchez-Fauquier A, Schreier E, Steyer A, Sidaraviciute I, Tran AN, Usonis V, Van Ranst M, de Rougemont A, Gray J. Rotavirus genotypes co-circulating in Europe between 2006 and 2009 as determined by EuroRotaNet, a pan-European collaborative strain surveillance network. Epidemiology and Infection. 2011;139(6):895-909. DOI: 10.1017/S0950268810001810
12. Anderson EJ, Weber SG. Rotavirus infection in adults. The Lancet Infectious Diseases. 2004;4(2):91-99. DOI: 10.1016/S1473-3099(04)00928-4