Migrena – przewodnik po objawach, przyczynach i skutecznym leczeniu

Migrena jest znacznie więcej niż zwykłym bólem głowy. To przewlekła, nieuleczalna choroba neurologiczna o podłożu genetycznym, dotykająca około 8% Polaków. Charakteryzuje się nawracającymi, napadowymi i silnymi bólami głowy, często o charakterze pulsującym, którym towarzyszą liczne objawy neurologiczne. Ze względu na intensywność, uporczywość oraz szereg towarzyszących objawów, migrena może znacząco obniżać jakość życia, utrudniając codzienne funkcjonowanie i negatywnie wpływając na aktywność zawodową oraz społeczną. Niestety, wielu pacjentów nie otrzymuje odpowiedniej diagnozy i leczenia.

Objawy migreny – charakterystyka i rodzaje

Typowy atak migreny przebiega w kilku fazach, a ból to tylko jeden z jej elementów. Do najważniejszych objawów migreny należą:

Objawy ze strony układu nerwowego

• Jednostronny, pulsujący ból głowy (najczęściej za gałką oczną i skronią)
• Narastający charakter bólu, z maksymalnym nasileniem trwającym od kilku do 72 godzin
• Nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki i zapachy)
• Zaburzenia koncentracji i zmęczenie

Objawy ze strony układu pokarmowego

• Nudności
• Wymioty
• Zaburzenia łaknienia

Aura migrenowa

Występująca u około 25% pacjentów aura migrenowa to zespół objawów neurologicznych poprzedzających wystąpienie bólu. Może obejmować:

• Zaburzenia wzroku (migoczące światła, mroczki, zygzakowate linie)
• Zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie)
• Zaburzenia mowy
• Niedowłady

Przebieg typowego ataku migreny można podzielić na cztery fazy:

1. Faza prodromalna (zwiastunowa) – pojawia się na 24-48 godzin przed bólem głowy i może obejmować zmiany nastroju, wzmożone ziewanie, uczucie euforii lub przeciwnie – obniżenie nastroju, drażliwość, zmiany apetytu
2. Aura migrenowa – jeśli występuje, zwykle trwa 5-60 minut przed wystąpieniem bólu
3. Faza bólu głowy – właściwy atak migreny z charakterystycznym bólem i towarzyszącymi objawami
4. Faza postdromalna – po ustąpieniu bólu pacjenci często odczuwają zmęczenie, trudności z koncentracją i senność

Rodzaje migreny

Wyróżnia się kilka głównych rodzajów migreny:

• Migrena bez aury – najczęstsza postać, charakteryzująca się typowym bólem głowy bez objawów zwiastunowych
• Migrena z aurą – przed pojawieniem się bólu występują zaburzenia neurologiczne, głównie wzrokowe
• Migrena oczna (klasyczna) – ból zlokalizowany w okolicy oczodołu, poprzedzony zaburzeniami wzroku
• Migrena okoporaźna – bólom głowy towarzyszy częściowe lub całkowite porażenie mięśni okoruchowych (opadnięcie powieki, podwójne widzenie)
• Migrena porażenna (skojarzona) – z objawami takimi jak parestezje, zaburzenia mowy czy niedowłady
• Stan migrenowy – migrena trwająca powyżej 72 godzin, z uporczywymi wymiotami
• Migrena menstruacyjna – związana z cyklem miesiączkowym, występująca od 2 dni przed do 3 dni po miesiączce

Przyczyny migreny i czynniki wyzwalające

Przyczyny migreny nie zostały jednoznacznie określone, jednak badania wskazują na istotną rolę czynników genetycznych i środowiskowych. Obecnie uznaje się, że w powstawaniu migreny biorą udział mechanizmy neuronalne i naczyniowe.

Proces rozpoczyna się od fali depolaryzacji neuronalnej rozprzestrzeniającej się w korze mózgowej, co prowadzi do aktywacji neuronów bólowych nerwu trójdzielnego. Istotną rolę odgrywa także peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), będący kluczowym mediatorem reakcji bólowej.

Czynniki wyzwalające ataki migrenowe

Chociaż sama choroba ma podłoże genetyczne, ataki migreny mogą być wyzwalane przez rozmaite czynniki:

• Stres – zarówno stres emocjonalny, jak i okres odprężenia po stresie
• Zmiany hormonalne – szczególnie u kobiet związane z cyklem miesiączkowym
• Zaburzenia rytmu snu – zarówno niedobór, jak i nadmiar snu
• Czynniki żywieniowe – niektóre pokarmy, jak czekolada, czerwone wino, sery pleśniowe, głód lub nieregularne posiłki
• Bodźce środowiskowe – jaskrawe światło, hałas, silne zapachy, zmiany pogody
• Aktywność fizyczna – intensywny wysiłek
• Niektóre leki – w tym doustne środki antykoncepcyjne

Diagnostyka migreny

Rozpoznanie migreny opiera się głównie na dokładnym wywiadzie z pacjentem oraz analizie objawów klinicznych. Nie istnieją specyficzne badania laboratoryjne potwierdzające migrenę, a badania obrazowe (CT, MRI) i inne procedury diagnostyczne służą głównie wykluczeniu innych przyczyn bólu głowy.

Migrena jest rozpoznawana według kryteriów Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3), gdy:

• Wystąpiło co najmniej 5 napadów spełniających określone kryteria
• Napady bólu trwają 4-72 godziny (nieleczone lub leczone nieskutecznie)
• Ból ma co najmniej dwie z następujących cech: jednostronne umiejscowienie, pulsujący charakter, nasilenie od umiarkowanego do silnego, nasilanie się podczas zwykłej aktywności fizycznej
• Towarzyszą mu nudności i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia
• Brak danych wskazujących na inną przyczynę bólu

Leczenie migreny

Leczenie migreny dzieli się na doraźne (przerywające napad) i profilaktyczne (zapobiegające atakom). Wybór metody zależy od częstości, nasilenia i czasu trwania ataków oraz indywidualnej reakcji pacjenta na poszczególne terapie.

Leczenie doraźne

Celem jest szybkie przerwanie napadu bólu i złagodzenie towarzyszących objawów. Kluczowe jest przyjęcie leku jak najwcześniej, najlepiej w fazie aury lub na początku bólu.

1. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne:
   • Paracetamol (mniej skuteczny w migrenie)
   • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): ibuprofen, naproksen, diklofenak, kwas acetylosalicylowy
   • Metamizol
2. Tryptany – najskuteczniejsza grupa leków w przerywaniu ataków migreny:
   • Sumatryptan
   • Zolmitryptan
   • Eletryptan
   • Almotryptan (jedyny dostępny bez recepty)
   Tryptany działają poprzez stymulację receptorów serotoninowych, co prowadzi do zwężenia rozszerzonych naczyń krwionośnych mózgu i hamowania uwalniania neuropeptydów zapalnych.
3. Nowe leki przeciwmigrenowe:
   • Antagoniści receptora CGRP (gepanty) – np. rimegepant
   • Agoniści receptora 5-HT1F (ditany) – np. lasmiditan
4. Leki przeciwwymiotne – stosowane pomocniczo przy objawach ze strony układu pokarmowego:
   • Metoklopramid
   • Domperidon

Leczenie profilaktyczne

Wskazane jest, gdy:

• Występują więcej niż 4 napady migreny w miesiącu
• Napady trwają dłużej niż 48 godzin
• Leczenie doraźne jest nieskuteczne lub źle tolerowane
• Występują powikłania migreny

Do leków stosowanych w profilaktyce należą:

1. Beta-adrenolityki:
   • Propranolol
   • Metoprolol
2. Leki przeciwpadaczkowe:
   • Topiramat
   • Kwas walproinowy
3. Leki przeciwdepresyjne:
   • Amitryptylina
   • Wenlafaksyna
4. Blokery kanałów wapniowych:
   • Flunaryzyna
   • Werapamil
5. Toksyna botulinowa typu A – stosowana w leczeniu migreny przewlekłej
6. Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP lub jego receptorom:
   • Erenumab
   • Fremanezumab
   • Galcanezumab

Nowoczesne metody leczenia migreny

Od 2022 roku w Polsce wprowadzono program lekowy B.133 dla pacjentów z migreną przewlekłą, umożliwiający refundację:

• Toksyny botulinowej typu A
• Przeciwciał monoklonalnych (erenumab, fremanezumab)

Leczenie to prowadzone jest w wyspecjalizowanych ośrodkach i skierowane do pacjentów, u których wcześniejsze metody terapii okazały się nieskuteczne.

Metody niefarmakologiczne i zapobieganie

Istotne znaczenie w kontrolowaniu migreny ma odpowiedni styl życia i unikanie indywidualnych czynników wyzwalających:

1. Regularne posiłki – unikanie głodu i odwodnienia
2. Higiena snu – regularne pory snu i odpowiednia ilość odpoczynku
3. Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna
4. Techniki relaksacyjne – redukcja stresu, medytacja, joga
5. Unikanie zidentyfikowanych czynników wyzwalających – prowadzenie dzienniczka migreny
6. Akupunktura i akupresura
7. Neurostymulacja – przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

Migrena w szczególnych sytuacjach

Migrena w ciąży

U większości kobiet częstość ataków migreny zmniejsza się w czasie ciąży, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze. Jednak u niektórych ciąża może nasilać objawy, zwłaszcza przy migrenie z aurą. Ze względu na bezpieczeństwo płodu, leczenie migreny w ciąży wymaga szczególnej ostrożności:

• Paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru
• NLPZ mogą być stosowane z ostrożnością w drugim trymestrze
• Tryptany są przeciwwskazane (w skrajnych przypadkach rozważa się sumatryptan lub ryzatryptan)
• Zaleca się metody niefarmakologiczne: masaż, akupresura, techniki relaksacyjne

Migrena u dzieci i młodzieży

Migrena występuje również u dzieci, choć z mniejszą częstością niż u dorosłych. U najmłodszych pacjentów objawy mogą być mniej charakterystyczne – ból często jest obustronny, a napady krótsze. W przypadku dzieci szczególnie ważne jest:

• Edukacja i wsparcie psychologiczne
• Regularne posiłki i odpowiedni sen
• Ostrożne stosowanie leków przeciwbólowych dostosowanych do wieku i masy ciała
• Unikanie czynników wyzwalających

Bibliografia

1. Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. Physiol Rev. 2017;97(2):553-622. DOI: 10.1152/physrev.00034.2015 PMID: 28179394
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. DOI: 10.1177/0333102417738202 PMID: 29368949
3. Charles A. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol. 2018;17(2):174-182. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30435-0 PMID: 29229375
4. Ashina M, Hansen JM, Do TP, Melo-Carrillo A, Burstein R, Moskowitz MA. Migraine and the trigeminovascular system—40 years and counting. Lancet Neurol. 2019;18(8):795-804. DOI: 10.1016/S1474-4422(19)30185-1 PMID: 31160203