Mało znane oblicze cukrzycy (cukrzyca typu 3)

Cukrzyca typu 3, nazywana również cukrzycą wtórną, stanowi mniej znaną, ale istotną odmianę tej choroby metabolicznej. W przeciwieństwie do powszechnie rozpoznawalnej cukrzycy typu 1 i typu 2, cukrzyca wtórna rozwija się jako bezpośrednia konsekwencja innych schorzeń lub w wyniku przyjmowanych leków. Stanowi ona około 2-5% wszystkich przypadków cukrzycy, jednak ze względu na różnorodne przyczyny i często niespecyficzne objawy, może być trudna w diagnostyce i leczeniu. Prawidłowe rozpoznanie cukrzycy typu 3 ma kluczowe znaczenie, ponieważ odpowiednie leczenie choroby podstawowej może w niektórych przypadkach prowadzić do całkowitego ustąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Czym jest cukrzyca typu 3?

Cukrzyca nie jest jednorodną chorobą, a wspólnym mianownikiem wszystkich jej typów jest hiperglikemia – podwyższone stężenie glukozy we krwi. Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżniamy cztery główne rodzaje cukrzycy:

• Cukrzyca typu 1 – spowodowana zniszczeniem komórek beta trzustki przez proces autoimmunologiczny, co prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny
• Cukrzyca typu 2 – wynikająca z insulinooporności i postępującego upośledzenia wydzielania insuliny
• Cukrzyca typu 3 (wtórna) – rozwijająca się w wyniku innych chorób lub przyjmowanych leków
• Cukrzyca ciążowa – zaburzenia tolerancji glukozy pojawiające się lub rozpoznane po raz pierwszy w okresie ciąży

Cukrzyca typu 3 obejmuje zatem przypadki, w których hiperglikemia jest skutkiem innych schorzeń lub czynników zewnętrznych. W zależności od przyczyny, może ona przebiegać jak cukrzyca typu 1 (z niedoborem insuliny) lub typu 2 (z insulinoopornością), ale mechanizm jej powstawania jest odmienny.

Przyczyny cukrzycy typu 3

Cukrzyca wtórna może rozwinąć się w wyniku różnorodnych patologii, które można podzielić na kilka głównych grup:

Choroby trzustki

Uszkodzenie trzustki przez procesy chorobowe stanowi jedną z najczęstszych przyczyn cukrzycy wtórnej. Do takich schorzeń należą:

• Przewlekłe zapalenie trzustki – nawracający proces zapalny prowadzi do zniszczenia zarówno egzokrynnej (wydzielniczej), jak i endokrynnej części trzustki. Szacuje się, że u 60-70% pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki rozwija się cukrzyca. Najczęstszą przyczyną tego stanu jest nadużywanie alkoholu, ale może też wynikać z czynników genetycznych, autoimmunologicznych czy idiopatycznych.
• Nowotwory trzustki – szczególnie gruczolakorak przewodowy trzustki, który jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych tego narządu. Cukrzyca może być pierwszym objawem choroby nowotworowej trzustki i pojawia się u 50-80% pacjentów.
• Uszkodzenia mechaniczne trzustki – urazy brzucha, operacje trzustki czy częściowa lub całkowita pankreatektomia (usunięcie trzustki) prowadzą do zmniejszenia masy komórek beta i niedoboru insuliny.
• Mukowiscydoza – choroba genetyczna charakteryzująca się produkcją gęstego, lepkiego śluzu, który zatyka przewody trzustkowe, prowadząc do zwłóknienia i zniszczenia tkanki trzustkowej. U około 50% dorosłych pacjentów z mukowiscydozą rozwija się cukrzyca.
• Hemochromatoza – choroba metaboliczna charakteryzująca się nadmiernym wchłanianiem i magazynowaniem żelaza w organizmie. Złogi żelaza odkładają się w trzustce, prowadząc do dysfunkcji wysp Langerhansa i niedoboru insuliny.

Zaburzenia endokrynologiczne

Niektóre choroby endokrynologiczne powodują nadmierne wydzielanie hormonów, które przeciwdziałają działaniu insuliny, prowadząc do insulinooporności i hiperglikemii:

• Zespół Cushinga – charakteryzujący się nadmiernym wydzielaniem glikokortykosteroidów (głównie kortyzolu), które stymulują wątrobę do produkcji i uwalniania glukozy, jednocześnie zmniejszając wrażliwość tkanek na insulinę.
• Akromegalia – spowodowana nadprodukcją hormonu wzrostu, który zwiększa produkcję glukozy i wykazuje działanie antagonistyczne w stosunku do insuliny.
• Nadczynność tarczycy – prowadzi do przyspieszenia metabolizmu i zwiększenia wchłaniania glukozy w jelitach, co może skutkować hiperglikemią.
• Guz chromochłonny nadnerczy – wydzielający katecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę), które zwiększają produkcję glukozy przez wątrobę i hamują wydzielanie insuliny.
• Zespół policystycznych jajników – związany z insulinoopornością i kompensacyjną hiperinsulinemią.

Leki i substancje chemiczne

Niektóre leki mogą indukować cukrzycę poprzez różne mechanizmy: zmniejszenie wydzielania insuliny, zwiększenie insulinooporności lub toksyczne działanie na komórki beta trzustki:

• Glikokortykosteroidy (np. prednizon, deksametazon) – zwiększają insulinooporność i nasilają glukoneogenezę (syntezę glukozy) w wątrobie. Cukrzyca posteroidowa rozwija się u 20-50% pacjentów otrzymujących wysokie dawki tych leków.
• Diuretyki tiazydowe – stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego mogą zmniejszać wrażliwość tkanek na insulinę.
• Beta-blokery – mogą hamować wydzielanie insuliny i maskować objawy hipoglikemii.
• Leki przeciwpsychotyczne atypowe (np. olanzapina, klozapina) – zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy poprzez wzrost masy ciała i bezpośredni wpływ na insulinooporność.
• Inhibitory proteazy – stosowane w leczeniu HIV mogą powodować lipodystrofię i insulinooporność.
• Cyklosporyna i takrolimus – leki immunosupresyjne stosowane po przeszczepieniu narządów mogą uszkadzać komórki beta trzustki.
• Statyny – stosowane do obniżania poziomu cholesterolu, mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy poprzez zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę.

Choroby genetyczne

Niektóre zespoły genetyczne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy:

• Zespół Downa (trisomia chromosomu 21)
• Zespół Turnera (monosomia chromosomu X)
• Zespół Klinefeltera (dodatkowy chromosom X u mężczyzn)
• Zespół Pradera-Williego (zaburzenie chromosomu 15)
• Cukrzyca MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) – grupa dziedzicznych form cukrzycy, spowodowanych mutacjami genów ważnych dla funkcjonowania komórek beta trzustki.

Objawy cukrzycy typu 3

Objawy cukrzycy typu 3 są zasadniczo takie same jak w przypadku innych typów cukrzycy, choć mogą różnić się nasileniem. Klasyczne objawy hiperglikemii obejmują:

• Wzmożone pragnienie (polidypsja)
• Częste oddawanie moczu (poliuria)
• Zwiększony apetyt (polifagia)
• Niewyjaśniona utrata masy ciała
• Przewlekłe zmęczenie i osłabienie
• Zaburzenia widzenia
• Wolniejsze gojenie się ran
• Nawracające infekcje, szczególnie układu moczowo-płciowego

Charakterystyczną cechą cukrzycy typu 3 jest jednak to, że pacjent doświadcza również objawów choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Mogą to być na przykład:

• Ból brzucha, biegunki tłuszczowe i utrata masy ciała przy przewlekłym zapaleniu trzustki
• Otyłość centralna, rozstępy, zaburzenia psychiczne i nadciśnienie tętnicze w zespole Cushinga
• Przewlekłe infekcje dróg oddechowych i zaburzenia trawienia przy mukowiscydozie
• Powiększenie dłoni i stóp, rysy twarzy oraz bóle stawów w akromegalii

Cukrzyca typu 3 może początkowo przebiegać bezobjawowo, a hiperglikemia może zostać wykryta przypadkowo podczas rutynowych badań laboratoryjnych. Dlatego regularny monitoring poziomu glukozy we krwi jest szczególnie ważny u osób z czynnikami ryzyka, takimi jak choroby trzustki, zaburzenia hormonalne czy długotrwałe stosowanie określonych leków.

Diagnostyka cukrzycy typu 3

Rozpoznanie cukrzycy typu 3 opiera się na stwierdzeniu hiperglikemii oraz identyfikacji choroby podstawowej lub czynnika, który ją wywołał. Diagnostyka obejmuje:

Badania podstawowe

• Oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo – wartość ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) w dwóch niezależnych badaniach sugeruje cukrzycę
• Doustny test obciążenia glukozą (OGTT) – stężenie glukozy w 2. godzinie testu ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) wskazuje na cukrzycę
• Oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) – wartość ≥6,5% potwierdza rozpoznanie cukrzycy
• Przypadkowy pomiar glikemii ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) u osoby z objawami hiperglikemii

Badania różnicujące

Aby ustalić, czy cukrzyca jest wtórna, konieczne jest przeprowadzenie badań ukierunkowanych na wykrycie choroby podstawowej:

• Badania obrazowe trzustki: USG, tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej – pozwalają na ocenę struktury trzustki i wykrycie zmian zapalnych, nowotworowych czy zwapnień
• Badania hormonalne: oznaczenie stężenia kortyzolu, hormonu wzrostu, TSH, fT3, fT4, katecholamin – w zależności od podejrzewanego zaburzenia endokrynologicznego
• Badania genetyczne: w przypadku podejrzenia cukrzycy MODY lub zespołów genetycznych
• Badania funkcji trzustki zewnątrzwydzielniczej: elastaza-1 w kale, próba sekretynowo-cholecystokininowa – przy podejrzeniu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki

Różnicowanie z innymi typami cukrzycy

Cukrzyca typu 3 może być trudna do odróżnienia od cukrzycy typu 1 lub 2, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Pomocne mogą być następujące badania:

• Oznaczenie stężenia peptydu C – niskie wartości wskazują na niedobór insuliny (jak w cukrzycy typu 1 lub w zaawansowanej cukrzycy typu 3 trzustkowej)
• Badanie przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych (ICA), przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD), przeciwko insulinie (IAA) – obecność przeciwciał sugeruje autoimmunologiczne podłoże cukrzycy typu 1
• Ocena insulinooporności – za pomocą wskaźnika HOMA-IR lub klamry euglikemicznej

Leczenie cukrzycy typu 3

Leczenie cukrzycy typu 3 ma charakter wielokierunkowy i obejmuje:

Leczenie choroby podstawowej

Podstawowym celem jest leczenie schorzenia, które doprowadziło do rozwoju cukrzycy wtórnej. W niektórych przypadkach może to prowadzić do całkowitego ustąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej:

• Choroby endokrynologiczne: leczenie nadczynności tarczycy, usunięcie guza przysadki w akromegalii, adrenalektomia w zespole Cushinga
• Nowotwory trzustki: leczenie chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia
• Zaburzenia polekowe: modyfikacja farmakoterapii, jeśli to możliwe – zamiana leków diabetogennych na alternatywne środki

Wyrównanie metaboliczne

Niezależnie od przyczyny, konieczne jest dążenie do normalizacji poziomu glukozy we krwi:

• Leczenie farmakologiczne: wybór zależy od mechanizmu hiperglikemii i stopnia zachowania funkcji komórek beta trzustki:
  • Insulinoterapia – często konieczna w cukrzycy wtórnej do chorób trzustki, gdy dochodzi do znacznego zniszczenia komórek beta
  • Metformina – lek pierwszego wyboru w przypadkach z dominującą insulinoopornością
  • Pochodne sulfonylomocznika – stymulują wydzielanie insuliny, stosowane gdy zachowana jest częściowa funkcja komórek beta
  • Inhibitory DPP-4, agoniści receptora GLP-1, inhibitory SGLT-2 – nowsze grupy leków, które mogą być stosowane jako leczenie uzupełniające
• Dieta i styl życia:
  • Dieta z ograniczeniem węglowodanów prostych, dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta
  • Regularna aktywność fizyczna dostosowana do możliwości pacjenta
  • Utrzymanie prawidłowej masy ciała
  • Unikanie alkoholu i palenia tytoniu

Leczenie powikłań

U pacjentów z cukrzycą typu 3, podobnie jak w innych typach cukrzycy, konieczne jest monitorowanie i leczenie powikłań:

• Regularne badania okulistyczne w celu wykrycia retinopatii cukrzycowej
• Ocena funkcji nerek (albuminuria, eGFR) pod kątem nefropatii
• Badanie stóp i ocena czucia w kierunku neuropatii
• Kontrola ciśnienia tętniczego i lipidogramu w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego

Edukacja pacjenta

Kluczowym elementem leczenia jest edukacja chorego na temat:

• Samokontroli glikemii
• Rozpoznawania i postępowania w przypadku hipoglikemii
• Prawidłowego stosowania insuliny lub innych leków przeciwcukrzycowych
• Zasad zdrowego odżywiania
• Znaczenia regularnej aktywności fizycznej

Rokowania i powikłania

Rokowanie w cukrzycy typu 3, w przeciwieństwie do innych typów cukrzycy, jest ściśle związane z przyczyną i możliwością jej wyeliminowania. W niektórych przypadkach, gdy udaje się skutecznie leczyć chorobę podstawową (np. usunąć guz nadnerczy w zespole Cushinga lub zakończyć terapię lekami diabetogennymi), może dojść do całkowitego ustąpienia zaburzeń metabolicznych.

Jednak w przypadku nieodwracalnego uszkodzenia trzustki (np. po pankreatektomii, w zaawansowanym przewlekłym zapaleniu trzustki) cukrzyca wtórna ma charakter trwały i wymaga dożywotniej insulinoterapii.

Powikłania cukrzycy typu 3 są podobne jak w innych typach cukrzycy i obejmują:

Powikłania ostre

• Kwasica ketonowa
• Stan hiperglikemiczno-hipermolalny
• Hipoglikemia (szczególnie u pacjentów leczonych insuliną)

Powikłania przewlekłe

• Mikroangiopatia: retinopatia, nefropatia, neuropatia cukrzycowa
• Makroangiopatia: choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń mózgowych, choroba tętnic obwodowych
• Inne: stopa cukrzycowa, zwiększona podatność na infekcje, zaburzenia seksualne

Tempo rozwoju powikłań w cukrzycy typu 3 jest zróżnicowane i zależy od stopnia wyrównania metabolicznego. Ogólnie uważa się, że ryzyko powikłań jest niższe niż w cukrzycy typu 1, ale może być podobne do cukrzycy typu 2, zwłaszcza przy długotrwałej, niewyrównanej hiperglikemii.

Bibliografia

1. American Diabetes Association. „2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020.” Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S14-S31. DOI: 10.2337/dc20-S002 PMID: 31862745
2. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. „Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer.” The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2016;1(3):226-237. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30106-6 PMID: 28404095
3. Woodmansey C, McGovern AP, McCullough KA, et al. „Incidence, Demographics, and Clinical Characteristics of Diabetes of the Exocrine Pancreas (Type 3c): A Retrospective Cohort Study.” Diabetes Care. 2017;40(11):1486-1493. DOI: 10.2337/dc17-0542 PMID: 28860126
4. Petrov MS, Basina M. „Diagnosis of endocrine disease: diagnosing and classifying diabetes in diseases of the exocrine pancreas.” European Journal of Endocrinology. 2021;184(4):R151-R163. DOI: 10.1530/EJE-20-0974 PMID: 33460395