Glikokortykosteroidy – mechanizm działania, rodzaje i bezpieczeństwo stosowania

Glikokortykosteroidy to grupa leków o silnym działaniu przeciwzapalnym, immunosupresyjnym i przeciwalergicznym, które stanowią niezbędny element terapii wielu chorób. Są to syntetyczne odpowiedniki naturalnych hormonów kory nadnerczy, takich jak kortyzol. Choć skuteczność glikokortykosteroidów w leczeniu szerokiego zakresu schorzeń jest niekwestionowana, ich stosowanie, zwłaszcza długotrwałe, wiąże się z ryzykiem licznych działań niepożądanych. Dlatego tak ważne jest, aby terapia tymi lekami odbywała się pod ścisłą kontrolą lekarza i zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.

Mechanizm działania glikokortykosteroidów

Glikokortykosteroidy działają na poziomie komórkowym poprzez wiązanie się z receptorami znajdującymi się w cytoplazmie. Utworzony kompleks lek-receptor przemieszcza się do jądra komórkowego, gdzie wpływa na ekspresję genów odpowiedzialnych za proces zapalny. Konsekwencją tego jest:

• Hamowanie syntezy mediatorów zapalnych, takich jak prostaglandyny i leukotrieny
• Ograniczenie migracji komórek zapalnych (neutrofilów, monocytów) do miejsca reakcji zapalnej
• Zmniejszenie przepuszczalności naczyń krwionośnych i obrzęku tkanek
• Redukcja wydzielania śluzu
• Hamowanie proliferacji limfocytów T i B
• Osłabienie funkcji makrofagów i innych komórek układu odpornościowego

Dodatkowo, glikokortykosteroidy wpływają na metabolizm białek, węglowodanów i tłuszczów. Zwiększają glukoneogenezę w wątrobie (co podwyższa poziom cukru we krwi), nasilają rozpad białek, zwłaszcza w tkance mięśniowej, oraz wpływają na gospodarkę tłuszczową, powodując charakterystyczne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (głównie w okolicy twarzy, karku i brzucha).

Rodzaje glikokortykosteroidów i drogi podania

Glikokortykosteroidy różnią się między sobą siłą działania, czasem działania oraz zastosowaniem klinicznym. Dostępne są w wielu postaciach farmaceutycznych, co umożliwia ich podawanie różnymi drogami.

Glikokortykosteroidy doustne i parenteralne

Te formy podania zapewniają działanie ogólnoustrojowe i są stosowane w leczeniu chorób układowych oraz w przypadkach wymagających silnego efektu przeciwzapalnego. Najpopularniejsze substancje to:

• Prednizon i prednizolon – leki o średnim czasie działania, najczęściej stosowane w terapii chorób autoimmunologicznych
• Metyloprednizolon – lek o średnim czasie działania, używany m.in. w pulsach dożylnych w leczeniu zaostrzeń chorób autoimmunologicznych
• Deksametazon – lek o długim czasie działania, silnie działający, stosowany m.in. w obrzęku mózgu i nowotworach
• Hydrokortyzon – lek o krótkim czasie działania, najbardziej zbliżony do naturalnego kortyzolu, stosowany w terapii substytucyjnej niewydolności kory nadnerczy

Glikokortykosteroidy wziewne

Są podstawą leczenia przeciwzapalnego w astmie oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP). Pozwalają na uzyskanie silnego efektu miejscowego przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań ogólnoustrojowych. Do tej grupy należą:

• Budezonid – średnio silny glikokortykosteroid o korzystnym profilu bezpieczeństwa
• Flutykazon (propionian i furoinian) – silny glikokortykosteroid o wysokiej skuteczności miejscowej
• Beklometazon – jeden z pierwszych glikokortykosteroidów wziewnych
• Cyklezonid – nowoczesny prolek, aktywowany dopiero w tkance płucnej, co zmniejsza działania niepożądane

Glikokortykosteroidy donosowe

Stosowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, są skuteczne w redukcji obrzęku błony śluzowej, wydzieliny oraz objawów takich jak świąd i kichanie. Najczęściej używane substancje to:

• Mometazon
• Flutykazon
• Budezonid
• Beklometazon

Glikokortykosteroidy miejscowe na skórę

Wykorzystywane w leczeniu wielu chorób skóry o podłożu zapalnym i alergicznym. Dostępne w postaci maści, kremów, aerozoli i płynów. Wyróżniamy kilka grup o różnej sile działania:

• Glikokortykosteroidy o słabej sile działania (np. hydrokortyzon)
• Glikokortykosteroidy o średniej sile działania (np. flumetazon)
• Glikokortykosteroidy o dużej sile działania (np. mometazon, betametazon)
• Glikokortykosteroidy o bardzo dużej sile działania (np. klobetazol)

Wskazania do stosowania glikokortykosteroidów

Dzięki silnemu działaniu przeciwzapalnemu i immunosupresyjnemu, glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie w leczeniu wielu schorzeń:

Choroby układu oddechowego:

• Astma oskrzelowa
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – u pacjentów z ciężką postacią choroby i częstymi zaostrzeniami
• Alergiczny nieżyt nosa
• Sarkoidoza płuc

Choroby reumatologiczne i autoimmunologiczne:

• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zapalenia naczyń
• Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe
• Zespół Sjögrena
• Twardzina układowa

Choroby skóry:

• Atopowe zapalenie skóry
• Łuszczyca
• Wyprysk kontaktowy
• Liszaj płaski
• Bielactwo
• Łysienie plackowate
• Choroby pęcherzowe (np. pemfigoid)

Choroby przewodu pokarmowego:

• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Inne wskazania:

• Zapalenie błony naczyniowej oka
• Obrzęk mózgu
• Stany po przeszczepie narządów
• Niektóre nowotwory układu krwiotwórczego
• Ciężkie reakcje alergiczne
• Wstrząs anafilaktyczny
• Zaostrzenia stwardnienia rozsianego

Działania niepożądane glikokortykosteroidów

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zależy od kilku czynników, takich jak dawka leku, czas trwania terapii, droga podania oraz indywidualna wrażliwość pacjenta. Najpoważniejsze skutki uboczne obserwowane są przy długotrwałym stosowaniu glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych (doustnych, domięśniowych, dożylnych).

Działania niepożądane przy podaniu ogólnoustrojowym:

1. Zaburzenia metaboliczne:
   • Hiperglikemia i cukrzyca posteroidowa
   • Zaburzenia gospodarki lipidowej
   • Otyłość posteroidowa (charakterystyczny rozkład tkanki tłuszczowej z „księżycowatą twarzą” i „bawolim karkiem”)
2. Wpływ na układ kostno-mięśniowy:
   • Osteoporoza posteroidowa
   • Zwiększone ryzyko złamań
   • Martwica głowy kości udowej
   • Miopatia posteroidowa (osłabienie mięśni)
   • Opóźnienie wzrostu u dzieci
3. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy:
   • Nadciśnienie tętnicze
   • Retencja sodu i wody, prowadząca do obrzęków
   • Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych
4. Wpływ na układ odpornościowy:
   • Zwiększone ryzyko infekcji, zwłaszcza oportunistycznych
   • Maskowanie objawów zakażenia
   • Reaktywacja gruźlicy i innych zakażeń utajonych
5. Wpływ na skórę i tkanki miękkie:
   • Ścieńczenie skóry
   • Rozstępy skórne
   • Trądzik posteroidowy
   • Zaburzone gojenie ran
6. Wpływ na układ pokarmowy:
   • Choroba wrzodowa
   • Krwawienia z przewodu pokarmowego
   • Zapalenie trzustki
7. Wpływ na układ nerwowy i psychikę:
   • Zaburzenia nastroju (od euforii do depresji)
   • Bezsenność
   • Psychoza posteroidowa
   • Zaburzenia poznawcze
8. Wpływ na narząd wzroku:
   • Zaćma posteroidowa
   • Jaskra
9. Zaburzenia endokrynologiczne:
   • Supresja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
   • Wtórna niewydolność kory nadnerczy po odstawieniu leku
   • Zaburzenia cyklu miesiączkowego u kobiet

Działania niepożądane przy podaniu miejscowym:

Leki stosowane miejscowo (wziewne, donosowe, na skórę) charakteryzują się znacznie lepszym profilem bezpieczeństwa, jednak i one mogą powodować działania niepożądane.

Glikokortykosteroidy wziewne:

• Kandydoza jamy ustnej i gardła
• Chrypka i dysfonia
• Kaszel z podrażnienia
• Przy wysokich dawkach – ryzyko działań ogólnoustrojowych

Glikokortykosteroidy donosowe:

• Miejscowe podrażnienie błony śluzowej nosa
• Krwawienia z nosa
• Suchość śluzówki

Glikokortykosteroidy na skórę:

• Ścieńczenie skóry
• Teleangiektazje (rozszerzenie naczyń krwionośnych)
• Zapalenie okołoustne
• Zanik tkanki podskórnej
• Rozstępy
• Trądzik posteroidowy

Zasady bezpiecznego stosowania glikokortykosteroidów

Aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:

1. Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas.
2. Preferowanie podania miejscowego nad ogólnoustrojowym, gdy jest to możliwe.
3. Stopniowe odstawianie leku po długotrwałym stosowaniu, aby uniknąć wtórnej niewydolności kory nadnerczy.
4. Monitorowanie stanu pacjenta podczas terapii (pomiary ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy we krwi, badania okulistyczne).
5. Zapobieganie osteoporozie podczas długotrwałej sterydoterapii (suplementacja wapnia i witaminy D, rozważenie bisfosfonianów).
6. Ochrona przewodu pokarmowego (leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego).
7. Profilaktyka zakażeń (unikanie kontaktu z osobami chorymi, szczepienia).
8. Właściwa technika podawania leków wziewnych:
   • Stosowanie komory inhalacyjnej (spejsera)
   • Płukanie jamy ustnej po inhalacji
9. Właściwa technika stosowania miejscowego na skórę:
   • Aplikacja cienkiej warstwy leku
   • Unikanie stosowania na duże powierzchnie skóry
   • Stosowanie na okolice twarzy, pachwin i fałdów skórnych tylko leków o małej sile działania

Bibliografia

1. Barnes PJ. Glucocorticoids. Chem Immunol Allergy. 2014;100:311-336. PMID: 24925411 DOI: 10.1159/000359984
2. Coutinho AE, Chapman KE. The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights. Mol Cell Endocrinol. 2011;335(1):2-13. PMID: 20398732 DOI: 10.1016/j.mce.2010.04.005
3. Liu D, Ahmet A, Ward L, Krishnamoorthy P, Mandelcorn ED, Leigh R, Brown JP, Cohen A, Kim H. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2013;9(1):30. PMID: 23947590 DOI: 10.1186/1710-1492-9-30
4. Ramamoorthy S, Cidlowski JA. Corticosteroids: Mechanisms of Action in Health and Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(1):15-31. PMID: 26611548 DOI: 10.1016/j.rdc.2015.08.002