Sarkoidoza – charakterystyka, objawy i kompleksowe leczenie choroby wieloukładowej

Sarkoidoza, znana również jako choroba Besniera-Boecka-Schaumanna, jest przewlekłą chorobą wieloukładową o podłożu immunologicznym. Charakteryzuje się powstawaniem nieserowaciejących ziarniniaków w różnych narządach i tkankach organizmu. Choroba najczęściej atakuje płuca i węzły chłonne śródpiersia, choć może zajmować praktycznie każdy narząd, w tym skórę, oczy, serce, wątrobę, śledzionę, układ nerwowy czy stawy. Sarkoidoza dotyka najczęściej osoby młode, między 20. a 40. rokiem życia, bez wyraźnej różnicy w częstości występowania między płciami. W Polsce rocznie na sarkoidozę choruje około 10 osób na 100 000 mieszkańców. Pomimo intensywnych badań naukowych, przyczyna sarkoidozy pozostaje nieznana, a leczenie koncentruje się głównie na łagodzeniu objawów i zapobieganiu powikłaniom narządowym.

Czym jest sarkoidoza i jakie są jej przyczyny?

Sarkoidoza to choroba ogólnoustrojowa, w której dochodzi do nieprawidłowej aktywacji układu immunologicznego. W rezultacie w różnych narządach tworzą się charakterystyczne ziarniaki – małe skupiska komórek zapalnych, głównie limfocytów i makrofagów, które przekształcają się w komórki nabłonkowate. Te nieserowaciejące ziarniaki (w przeciwieństwie do gruźlicy) stanowią znak rozpoznawczy choroby.

Pomimo wielu lat badań, dokładna etiologia sarkoidozy pozostaje nieznana. Naukowcy wysuwają kilka teorii dotyczących jej pochodzenia:

• Czynniki genetyczne – badania wykazały zwiększone ryzyko zachorowania u osób, których krewni cierpią na sarkoidozę. Zidentyfikowano co najmniej 11 genów, które mogą przyczyniać się do rozwoju choroby. Gdy jeden z rodziców choruje na sarkoidozę, ryzyko wystąpienia choroby u dziecka wzrasta 4-5 krotnie.
• Czynniki infekcyjne – podejrzewa się udział różnych patogenów, w tym prątków z rodzaju Mycobacterium, Propionibacterium acnes, Borrelia burgdorferi, a także wirusów (m.in. herpes, Epsteina-Barr).
• Ekspozycje środowiskowe – narażenie na niektóre czynniki środowiskowe, takie jak dym z drewna, pyłki roślin, pleśnie, pestycydy, metale ciężkie czy beryl, może zwiększać ryzyko zachorowania. Zauważono również zwiększoną częstość występowania sarkoidozy wśród strażaków, pracowników służby zdrowia, osób pracujących przy obróbce metali i kamienia.
• Zaburzenia mikrobioty jelitowej – nowsze badania wskazują na zmiany w składzie mikrobioty jelitowej u osób chorych na sarkoidozę, podobne do tych obserwowanych w innych chorobach autoimmunologicznych.

Interesującym jest fakt, że sarkoidoza rzadziej występuje u osób palących papierosy, co jednak absolutnie nie powinno być traktowane jako uzasadnienie dla tego nałogu, gdyż jego szkodliwość znacznie przewyższa wszelkie potencjalne korzyści.

Jak objawia się sarkoidoza?

Spektrum objawów sarkoidozy jest bardzo szerokie – od przypadków bezobjawowych, wykrywanych przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych z innych powodów, po ciężkie manifestacje wielonarządowe. Prezentacja kliniczna zależy od zajętych narządów oraz od stadium choroby.

Objawy ogólne

U około 30-40% pacjentów występują niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe:

• Przewlekłe zmęczenie i osłabienie
• Stany podgorączkowe lub gorączka
• Utrata masy ciała
• Nocne poty
• Zmniejszony apetyt
• Ogólne złe samopoczucie
• Zmniejszona tolerancja wysiłku

Sarkoidoza płuc i układu oddechowego

Układ oddechowy jest dotknięty w około 90% przypadków, co czyni płuca najczęstszą lokalizacją choroby. Objawy ze strony układu oddechowego obejmują:

• Suchy, uporczywy kaszel
• Duszność, początkowo wysiłkowa, później spoczynkowa
• Świszczący oddech
• Ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej
• Rzadziej – krwioplucie

Powiększone węzły chłonne śródpiersia i wnęk płucnych są charakterystycznym objawem sarkoidozy. Mogą być wyczuwalne jako guzki w okolicy szyi, pach lub pachwin.

Sarkoidoza skóry

Zmiany skórne występują u około 25-30% pacjentów i często są pierwszym objawem choroby. Mogą przybierać różne formy:

• Rumień guzowaty – bolesne, czerwono-fioletowe guzki najczęściej na podudziach, udach i pośladkach, które ustępują bez pozostawienia blizn, choć przebarwienia mogą utrzymywać się przez kilka tygodni
• Drobne, czerwonawo-brązowe grudki i guzki
• Zmiany w obrębie blizn i tatuaży
• Owrzodzenia skóry
• Odbarwienia lub przebarwienia
• Łysienie plackowate

Sarkoidoza oczna

Zajęcie narządu wzroku występuje u 10-80% pacjentów, w zależności od badanej populacji. Objawy obejmują:

• Zapalenie błony naczyniowej oka, najczęściej jej przedniego odcinka
• Zaczerwienienie i ból oczu
• Światłowstręt
• Niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia wzroku
• Suchość oczu (zespół suchego oka)
• W skrajnych przypadkach – utrata wzroku

Sarkoidoza serca

Zajęcie mięśnia sercowego występuje u około 5% pacjentów, ale może być niedoszacowane z powodu trudności diagnostycznych. Objawy mogą obejmować:

• Zaburzenia rytmu serca (arytmie)
• Bloki przewodzenia
• Niewydolność serca
• Nagłe zgony sercowe
• Wysięk osierdziowy

Sarkoidoza układu nerwowego (neurosarkoidoza)

Zajęcie układu nerwowego jest rzadsze, ale poważne i trudne w diagnostyce. Objawy zależą od lokalizacji zmian i mogą obejmować:

• Porażenie nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu twarzowego
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Objawy neurologiczne związane z efektem masy (ból głowy, nudności, wymioty)
• Napady padaczkowe
• Zaburzenia poznawcze
• Zaburzenia endokrynologiczne związane z zajęciem przysadki

Inne manifestacje sarkoidozy

• Układ mięśniowo-szkieletowy: bóle stawów (najczęściej kolanowych, skokowych i łokciowych), miopatia z osłabieniem mięśni
• Wątroba i śledziona: powiększenie narządów (hepatomegalia, splenomegalia), rzadko zaburzenia funkcji wątroby
• Gruczoły ślinowe: powiększenie ślinianek, szczególnie przyusznych, prowadzące do tzw. zespołu Heerfordta (gorączka, zapalenie ślinianek i przedniego odcinka błony naczyniowej oka oraz porażenie nerwu twarzowego)
• Układ moczowy: hiperkalcemia, hiperkalciuria, kamica nerkowa, śródmiąższowe zapalenie nerek

Zespół Löfgrena

Jest to ostra postać sarkoidozy charakteryzująca się triadą objawów:

• Obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych
• Rumień guzowaty
• Bóle stawów, szczególnie stawów skokowych

Często towarzyszy mu gorączka. Zespół Löfgrena, pomimo burzliwego początku, ma zazwyczaj dobre rokowanie i często ulega samoistnej remisji w ciągu kilku miesięcy.

Jak diagnozuje się sarkoidozę?

Diagnoza sarkoidozy jest często trudna i wymaga wykluczenia innych chorób o podobnym obrazie klinicznym, takich jak gruźlica, chłoniaki czy nowotwory. Nie istnieje pojedyncze badanie, które jednoznacznie potwierdziłoby rozpoznanie. Diagnostyka opiera się na kombinacji objawów klinicznych, badań obrazowych i histopatologicznych.

Badania diagnostyczne

1. Wywiad i badanie przedmiotowe – szczegółowy wywiad dotyczący objawów, ekspozycji zawodowych i środowiskowych oraz pełne badanie fizykalne.
2. Badania obrazowe:
   • RTG klatki piersiowej – podstawowe badanie pokazujące charakterystyczne powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia
   • Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) – pozwala na dokładną ocenę miąższu płuc i węzłów chłonnych
   • Rezonans magnetyczny (MRI) – przydatny w ocenie zajęcia serca i układu nerwowego
   • USG jamy brzusznej – ocena wątroby, śledziony i nerek
   • Badanie PET-CT – pomocne w lokalizacji aktywnych ziarniniaków i potencjalnych miejsc do biopsji
3. Badania histopatologiczne:
   • Biopsja zajętego narządu (najczęściej płuc lub węzłów chłonnych) – złoty standard diagnostyczny, potwierdzający obecność nieserowaciejących ziarniniaków
   • Bronchoskopia z biopsją transbronchialną lub przezoskrzelową aspiracją igłową węzłów chłonnych (EBUS-TBNA)
   • Biopsja skóry, jeśli występują zmiany skórne
4. Badania laboratoryjne:
   • Morfologia krwi – często wykazuje niedokrwistość
   • Poziom enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) – podwyższony u około 60-80% pacjentów z aktywną sarkoidozą
   • Poziom wapnia w surowicy i moczu – hiperkalcemia występuje u około 10-20% pacjentów
   • Parametry funkcji wątroby i nerek
   • CRP i OB – markery stanu zapalnego
   • Poziom witaminy D
   • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadku podejrzenia neurosarkoidozy
5. Badania czynnościowe:
   • Spirometria i badanie zdolności dyfuzyjnej płuc (DLCO) – ocena stopnia upośledzenia funkcji płuc
   • EKG i echokardiografia – ocena funkcji serca
   • Badanie okulistyczne z lampą szczelinową – ocena zajęcia oczu

Klasyfikacja radiologiczna sarkoidozy płuc

Na podstawie obrazu radiologicznego wyróżnia się cztery stadia sarkoidozy płuc:

• Stadium I: powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia, bez zmian w miąższu płuc
• Stadium II: powiększenie węzłów chłonnych oraz zmiany w miąższu płuc
• Stadium III: zmiany w miąższu płuc bez powiększenia węzłów chłonnych
• Stadium IV: zwłóknienie płuc z objawami „plastra miodu”, rozedma, torbiele

Jak leczy się sarkoidozę?

Leczenie sarkoidozy jest indywidualizowane i zależy od nasilenia objawów, zajętych narządów oraz aktywności choroby. U około 60-70% pacjentów choroba ustępuje samoistnie w ciągu 2-5 lat, bez konieczności leczenia.

Obserwacja bez leczenia

Pacjenci bezobjawowi, szczególnie z sarkoidozą płuc w stadium I lub II, często nie wymagają leczenia, a jedynie regularnej obserwacji. Monitorowanie obejmuje:

• Okresowe badania obrazowe (RTG lub CT klatki piersiowej)
• Badania czynnościowe płuc
• Badania laboratoryjne
• Wizyty kontrolne co 3-6 miesięcy

Leczenie farmakologiczne

Wskazania do leczenia obejmują:

• Postępujące zaburzenia czynności płuc
• Zajęcie ważnych życiowo narządów (serce, ośrodkowy układ nerwowy, oko)
• Hiperkalcemia
• Nasilone objawy ogólnoustrojowe

1. Glikokortykosteroidy – podstawowa grupa leków w leczeniu sarkoidozy:
   • Prednizon w dawce początkowej 0,3-0,6 mg/kg masy ciała przez 4-6 tygodni, następnie stopniowe zmniejszanie dawki
   • Metyloprednizolon w postaci dożylnej w ciężkich przypadkach
   • Miejscowe preparaty steroidowe (kremy, krople do oczu) w przypadku zmian skórnych lub ocznych
2. Leki immunosupresyjne – stosowane jako tzw. leki oszczędzające steroidy lub w przypadku oporności na glikokortykosteroidy:
   • Metotreksat – najczęściej stosowany lek drugiej linii
   • Azatiopryna
   • Leflunomid
   • Mykofenolan mofetylu
3. Leki przeciwmalaryczne:
   • Hydroksychlorochina – skuteczna szczególnie w sarkoidozie skórnej i hiperkacemii
4. Leki biologiczne:
   • Inhibitory TNF-α (infliksymab, adalimumab) – stosowane w ciężkich, opornych przypadkach
   • Rytuksymab – w wybranych przypadkach neurosarkoidozy
5. Inne leki:
   • Talidomid – w sarkoidozie skórnej
   • Pentoksyfilina – jako uzupełnienie terapii
   • Niesteroidowe leki przeciwzapalne – w łagodnych bólach stawowych

Leczenie powikłań i terapia podtrzymująca

1. Leczenie powikłań płucnych:
   • Tlenoterapia w przypadku niewydolności oddechowej
   • Leczenie zakażeń dróg oddechowych
   • Rehabilitacja oddechowa
   • Transplantacja płuc w skrajnych przypadkach (około 3% chorych)
2. Leczenie powikłań kardiologicznych:
   • Leki przeciwarytmiczne
   • Rozruszniki serca lub kardiowertery-defibrylatory
   • Transplantacja serca w rzadkich przypadkach
3. Terapia wspomagająca:
   • Suplementacja witaminy D pod kontrolą lekarza
   • Wapń (tylko gdy nie występuje hiperkalcemia)
   • Leki przeciwkaszlowe
   • Leczenie bólu

Rokowanie i przebieg choroby

Przebieg sarkoidozy jest zróżnicowany i trudny do przewidzenia w indywidualnych przypadkach:

• U około 60-70% pacjentów występuje samoistna remisja w ciągu 2-5 lat
• U 20-30% choroba przyjmuje przebieg przewlekły, wymagający długotrwałego leczenia
• Śmiertelność wynosi około 1-5% i jest zwykle związana z zajęciem serca, zaawansowaną niewydolnością płuc lub zajęciem ośrodkowego układu nerwowego

Czynniki dobrego rokowania obejmują:

• Występowanie zespołu Löfgrena
• Stadium I sarkoidozy płuc
• Młody wiek
• Brak zajęcia wielonarządowego

Czynniki gorszego rokowania:

• Wiek powyżej 40 lat w momencie diagnozy
• Zajęcie serca lub układu nerwowego
• Przewlekła hiperkalcemia
• Zajęcie wielu narządów
• Przewlekła sarkoidoza skórna
• Pochodzenie afroamerykańskie

Życie z sarkoidozą – zalecenia dla pacjentów

Monitorowanie choroby

Po zakończeniu aktywnego leczenia, pacjenci powinni pozostać pod regularną kontrolą lekarską:

• Wizyty kontrolne zgodnie z zaleceniami lekarza (zazwyczaj co 3-12 miesięcy)
• Regularne badania obrazowe i czynnościowe płuc
• Badania laboratoryjne, w tym poziom wapnia we krwi
• Samoobserwacja w kierunku nowych objawów

Styl życia i samoopieka

1. Aktywność fizyczna:
   • Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna dostosowana do możliwości
   • Rehabilitacja oddechowa w przypadku zaawansowanych zmian płucnych
2. Dieta:
   • Zbilansowana dieta bogata w antyoksydanty
   • Przy hiperkalcemii może być konieczne ograniczenie produktów bogatych w wapń i witaminę D
   • Odpowiednie nawodnienie
3. Unikanie czynników drażniących:
   • Bezwzględny zakaz palenia tytoniu
   • Unikanie ekspozycji na pyły, dymy i inne zanieczyszczenia powietrza
   • Unikanie nadmiernej ekspozycji na słońce w przypadku sarkoidozy skórnej
4. Wsparcie psychologiczne:
   • Grupy wsparcia dla pacjentów z sarkoidozą
   • Terapia psychologiczna w przypadku problemów z adaptacją do choroby przewlekłej
   • Techniki redukcji stresu

Bibliografia

1. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Müller-Quernheim J. Sarcoidosis. Lancet. 2014;383(9923):1155-1167. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60680-7 PMID: 24090799
2. Crouser ED, Maier LA, Wilson KC, et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2020;201(8):e26-e51. DOI: 10.1164/rccm.202002-0251ST PMID: 32293205
3. Drent M, Crouser ED, Grunewald J. Challenges of Sarcoidosis and Its Management. New England Journal of Medicine. 2021;385(11):1018-1032. DOI: 10.1056/NEJMra2101555 PMID: 34496176
4. Grunewald J, Grutters JC, Arkema EV, Saketkoo LA, Moller DR, Müller-Quernheim J. Sarcoidosis. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):45. DOI: 10.1038/s41572-019-0096-x PMID: 31273209