Udar mózgu – kompleksowy przewodnik: rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie

Udar mózgu to stan zagrożenia życia, który wymaga natychmiastowej reakcji. Szybkie rozpoznanie objawów i interwencja medyczna znacząco zwiększają szansę na przeżycie i zmniejszają ryzyko trwałych powikłań. Około 70 000 Polaków rocznie doznaje udaru, a czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia jest kluczowy dla rokowania pacjenta. Wiedza na temat udaru może okazać się niezbędna dla ratowania zdrowia i życia.

Czym jest udar mózgu?

Udar mózgu to nagłe zaburzenie krążenia mózgowego, które prowadzi do uszkodzenia tkanki nerwowej. Występuje, gdy dopływ krwi do części mózgu zostaje przerwany lub znacznie ograniczony, co powoduje obumieranie komórek nerwowych z powodu braku tlenu i składników odżywczych. Komórki mózgowe są wyjątkowo wrażliwe na niedotlenienie – zaczynają obumierać już po 4 minutach od momentu zatrzymania dopływu krwi.

Udar jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie (po chorobach serca i nowotworach) oraz główną przyczyną niepełnosprawności u osób dorosłych. W Polsce na udar zapada około 70 000 osób rocznie, a śmiertelność w pierwszym miesiącu wynosi około 30%.

Rodzaje udaru mózgu

Udar niedokrwienny (zawał mózgu)

Stanowi około 80-85% wszystkich przypadków udarów. Powstaje w wyniku zamknięcia lub znacznego zwężenia naczynia krwionośnego doprowadzającego krew do mózgu. Najczęstszymi przyczynami są:

• Zakrzep – powstający w miejscu zwężenia naczynia, najczęściej na podłożu zmian miażdżycowych
• Zator – spowodowany przez materiał (skrzeplinę) przemieszczający się z prądem krwi z serca lub dużych tętnic

W zależności od lokalizacji i mechanizmu powstawania wyróżniamy udary:

• Zatorowo-zakrzepowe – gdy materiał zatorowy pochodzi z serca (np. w przebiegu migotania przedsionków)
• Miażdżycowo-zakrzepowe – gdy przyczyną jest miażdżyca dużych naczyń domózgowych
• Lakunarne – małe ogniska niedokrwienne powstające wskutek zamknięcia małych tętnic penetrujących
• Hemodynamiczne – powstające wskutek nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi

Udar krwotoczny (wylew)

Stanowi około 15-20% wszystkich przypadków udaru. Wyróżniamy dwa główne rodzaje:

• Krwotok śródmózgowy – spowodowany pęknięciem naczynia wewnątrz mózgu, najczęściej w wyniku wieloletniego, źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego
• Krwotok podpajęczynówkowy – wywołany pęknięciem naczynia na powierzchni mózgu, często tętniaka, i wylaniem się krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej

Przemijający atak niedokrwienny (TIA)

To krótkotrwały epizod zaburzeń neurologicznych spowodowany przejściowym niedokrwieniem mózgu. Objawy TIA są identyczne jak w przypadku udaru, jednak ustępują całkowicie w ciągu 24 godzin (najczęściej w ciągu kilkunastu minut).

TIA jest poważnym sygnałem ostrzegawczym – około 1/3 pacjentów, którzy przebyli TIA, doznaje udaru mózgu w ciągu roku, a ryzyko jest największe w pierwszych dniach po epizodzie.

Objawy udaru mózgu

Objawy udaru są zazwyczaj nagłe i mogą występować pojedynczo lub w kombinacji. Charakter i nasilenie objawów zależą od miejsca uszkodzenia mózgu oraz rozległości obszaru niedokrwienia lub krwotoku.

Typowe objawy udaru:

• Asymetria twarzy – opadnięty kącik ust, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego po jednej stronie
• Niedowład kończyn – osłabienie lub całkowity brak możliwości poruszania ręką lub nogą (często po jednej stronie ciała)
• Zaburzenia mowy – trudności z wypowiadaniem słów (dyzartria), niewyraźna lub bełkotliwa mowa, trudności ze zrozumieniem mowy (afazja)
• Zaburzenia widzenia – nagłe podwójne widzenie, zaniewidzenie w jednym oku, niedowidzenie połowicze (utrata połowy pola widzenia)
• Zawroty głowy – połączone z nudnościami, wymiotami, zaburzeniami równowagi i koordynacji ruchów
• Silny, nagły ból głowy – opisywany jako „najsilniejszy ból głowy w życiu”, szczególnie charakterystyczny dla udaru krwotocznego
• Zaburzenia świadomości – od senności i splątania po utratę przytomności

Objawy w zależności od obszaru mózgu dotkniętego udarem:

• Udar lewej półkuli mózgu – niedowład prawej strony ciała, zaburzenia mowy (afazja), zaburzenia czytania i pisania, problemy z pamięcią
• Udar prawej półkuli mózgu – niedowład lewej strony ciała, zaniedbywanie lewej strony ciała (pacjent nie zauważa przedmiotów po lewej stronie), zaburzenia przestrzenne
• Udar móżdżku – zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej, zawroty głowy, nudności i wymioty
• Udar pnia mózgu – podwójne widzenie, zaburzenia świadomości, trudności z połykaniem, zaburzenia oddychania (może prowadzić do zatrzymania oddechu), niedowład lub porażenie wszystkich kończyn

Rozpoznawanie udaru – metody szybkiej identyfikacji

Akronim UDAR:

• Usta wykrzywione – poproś osobę o uśmiech; przy udarze jedna strona twarzy może być opadnięta
• Dłoń opadnięta – poproś o podniesienie i utrzymanie obu rąk przed sobą; przy udarze jedna ręka może opadać
• Artykulacja zaburzona – poproś o powtórzenie prostego zdania; przy udarze mowa może być niewyraźna, zniekształcona
• Rozmazane widzenie – zapytaj o problemy ze wzrokiem

Alternatywny akronim FAST (w języku angielskim):

• Face (twarz) – asymetria twarzy
• Arm (ramię) – osłabienie kończyny górnej
• Speech (mowa) – zaburzenia mowy
• Time (czas) – należy natychmiast wezwać pomoc

Co robić w przypadku podejrzenia udaru?

Udar mózgu jest stanem wymagającym natychmiastowej pomocy medycznej. Czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia ma kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta.

Postępowanie w przypadku podejrzenia udaru:

1. Zanotować dokładny czas pojawienia się objawów – informacja ta jest kluczowa dla lekarzy przy podejmowaniu decyzji o metodzie leczenia
2. Natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe (numer 999 lub 112), informując o podejrzeniu udaru
3. Ułożyć osobę w bezpiecznej pozycji – leżącej z lekko uniesionym tułowiem (około 30-40 cm); jeśli osoba jest nieprzytomna, ułożyć ją w pozycji bezpiecznej
4. Nie podawać żadnych leków, jedzenia ani picia – istnieje ryzyko zachłyśnięcia i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych
5. Monitorować funkcje życiowe do czasu przybycia pomocy medycznej
6. Zabezpieczyć drogi oddechowe – w razie wymiotów odwrócić głowę na bok, aby treść wymiocin nie dostała się do dróg oddechowych
7. W przypadku zatrzymania oddechu lub krążenia – rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową

Czego NIE robić:

• Nie czekać na ustąpienie objawów – nawet jeśli objawy wydają się łagodne lub zaczynają ustępować, nadal należy wezwać pogotowie
• Nie podawać aspiryny – w przypadku udaru krwotocznego aspiryna może nasilić krwawienie
• Nie transportować pacjenta samodzielnie do szpitala – zespół ratownictwa medycznego może rozpocząć leczenie już w karetce i skierować pacjenta bezpośrednio do odpowiedniego ośrodka

Diagnostyka udaru mózgu

Po przybyciu do szpitala pacjent z podejrzeniem udaru mózgu powinien być poddany szybkiej diagnostyce, która obejmuje:

Badania obrazowe:

• Tomografia komputerowa (TK) głowy – podstawowe badanie, które pozwala odróżnić udar niedokrwienny od krwotocznego; może być wykonana bez podania środka kontrastowego
• Angiografia TK – obrazuje naczynia mózgowe i pozwala zlokalizować miejsce niedrożności
• Rezonans magnetyczny (MR) – bardziej czułe badanie w wykrywaniu wczesnych zmian niedokrwiennych, szczególnie w obszarze pnia mózgu i móżdżku
• Badanie USG tętnic szyjnych i kręgowych – ocenia drożność i przepływ krwi w tętnicach szyjnych
• Przezczaszkowe badanie dopplerowskie – pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniach mózgowych

Badania laboratoryjne:

• Morfologia krwi z liczbą płytek
• Badania układu krzepnięcia (INR, APTT, czas protrombinowy)
• Glikemia – poziom cukru we krwi
• Elektrolity (sód, potas, wapń)
• Parametry nerkowe (mocznik, kreatynina)
• Parametry wątrobowe
• Badania kardiologiczne (EKG, echokardiografia) – szczególnie ważne przy podejrzeniu zatorowości sercowopochodnej

Leczenie udaru mózgu

Leczenie udaru jest uzależnione od jego rodzaju i musi być wdrożone jak najszybciej od wystąpienia objawów. Nowoczesne podejście do leczenia udaru opiera się na zasadzie „czas to mózg” – im szybciej zostanie udzielona pomoc, tym większe są szanse na ograniczenie uszkodzeń mózgu.

Leczenie udaru niedokrwiennego:

Leczenie trombolityczne:

• Dożylna tromboliza – podanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA, alteplaza), który rozpuszcza skrzep zamykający naczynie
• Skuteczna, jeśli zostanie zastosowana w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów
• Najlepsze wyniki uzyskuje się przy podaniu leku w ciągu pierwszych 90 minut
• Przed zastosowaniem konieczne jest wykluczenie udaru krwotocznego za pomocą tomografii komputerowej

Leczenie wewnątrznaczyniowe:

• Trombektomia mechaniczna – zabieg polegający na mechanicznym usunięciu skrzepu z naczynia przy użyciu specjalnych urządzeń wprowadzanych przez tętnicę udową
• Może być stosowana do 24 godzin od wystąpienia objawów u wybranych pacjentów
• Szczególnie skuteczna przy niedrożności dużych naczyń (tętnica środkowa mózgu, tętnica podstawna)
• Często stosowana w połączeniu z trombolizą dożylną

Leczenie przeciwpłytkowe:

• Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – podawany w dawce 160-300 mg/dobę, zmniejsza ryzyko ponownego udaru
• Stosowany, gdy nie można zastosować leczenia trombolitycznego lub po jego zakończeniu
• Klopidogrel – alternatywa dla aspiryny lub stosowany w terapii skojarzonej

Leczenie przeciwzakrzepowe:

• Heparyny drobnocząsteczkowe – stosowane w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• Doustne antykoagulanty (warfaryna, dabigatran, rywaroksaban, apiksaban) – stosowane w profilaktyce wtórnej udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków

Leczenie udaru krwotocznego:

Postępowanie zachowawcze:

• Kontrola ciśnienia tętniczego – obniżanie podwyższonego ciśnienia, aby zapobiec dalszemu krwawieniu
• Leki przeciwobrzękowe – zmniejszają obrzęk mózgu (mannitol, furosemid)
• Odwrócenie działania leków przeciwkrzepliwych – podawanie czynników krzepnięcia, witaminy K, protaminy lub specyficznych antidotów

Leczenie neurochirurgiczne:

• Kraniektomia odbarczająca – usunięcie fragmentu kości czaszki w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• Ewakuacja krwiaka – chirurgiczne usunięcie wynaczynionej krwi
• Zabiegi wewnątrznaczyniowe – embolizacja tętniaków, naczyniaków

Leczenie wspomagające:

• Kontrola glikemii – utrzymywanie poziomu glukozy w granicach 140-180 mg/dl
• Kontrola temperatury ciała – obniżanie gorączki, która pogarsza rokowanie
• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich – wczesne uruchamianie pacjenta, stosowanie pończoch uciskowych, heparyny drobnocząsteczkowej
• Leczenie żywieniowe – ocena zdolności do połykania, ew. karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub przezskórną gastrostomię endoskopową (PEG)
• Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego – monitorowanie i leczenie obrzęku mózgu
• Profilaktyka infekcji – zapobieganie zapaleniu płuc, zakażeniom układu moczowego

Rehabilitacja po udarze mózgu

Rehabilitacja jest kluczowym elementem w leczeniu udaru mózgu. Powinna rozpocząć się jak najwcześniej, najlepiej już w pierwszych dobach po udarze, i być kontynuowana przez wiele miesięcy.

Fazy rehabilitacji:

1. Faza ostra (pierwsze dni po udarze):
   • Zapobieganie powikłaniom unieruchomienia (odleżyny, zakrzepica, zapalenie płuc)
   • Odpowiednie układanie pacjenta w łóżku
   • Ćwiczenia oddechowe
   • Bierne ćwiczenia kończyn
2. Faza wczesnej rehabilitacji (od momentu stabilizacji stanu pacjenta):
   • Stopniowe pionizowanie pacjenta
   • Nauka przesiadania się z łóżka na wózek
   • Ćwiczenia poprawiające siłę mięśniową
   • Nauka chodzenia (z pomocą lub bez)
   • Ćwiczenia poprawiające równowagę
3. Faza późnej rehabilitacji (po wypisie ze szpitala):
   • Dalsze doskonalenie umiejętności ruchowych
   • Nauka czynności dnia codziennego
   • Przystosowanie do funkcjonowania w warunkach domowych
   • Adaptacja zawodowa (jeśli możliwa)

Rodzaje rehabilitacji:

• Fizjoterapia – ćwiczenia poprawiające sprawność ruchową, siłę mięśniową, koordynację ruchów, równowagę
• Terapia zajęciowa – nauka wykonywania codziennych czynności (ubieranie się, jedzenie, higiena osobista)
• Logopedia – w przypadku zaburzeń mowy (afazji, dyzartrii) i trudności w połykaniu (dysfagii)
• Neuropsychologia – rehabilitacja funkcji poznawczych (pamięć, uwaga, percepcja)
• Wsparcie psychologiczne – pomoc w radzeniu sobie z emocjonalnymi konsekwencjami udaru (depresja, lęk, zmiany osobowości)

Nowoczesne metody rehabilitacji:

• Terapia wymuszania ruchu (Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT) – unieruchomienie zdrowej kończyny, zmuszające pacjenta do używania kończyny niedowładnej
• Trening na bieżni – poprawa chodu przy użyciu podwieszenia
• Robotyka – wykorzystanie egzoszkieletów i innych urządzeń robotycznych
• Stymulacja elektryczna – funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES), przezskórna stymulacja nerwów (TENS)
• Wirtualna rzeczywistość – gry komputerowe wspomagające rehabilitację ruchową i poznawczą

Czynniki ryzyka udaru mózgu

Czynniki ryzyka udaru mózgu dzielą się na modyfikowalne (takie, na które możemy wpłynąć) i niemodyfikowalne.

Modyfikowalne czynniki ryzyka:

• Nadciśnienie tętnicze – najważniejszy czynnik ryzyka, zwiększa prawdopodobieństwo udaru 2-4 razy
• Choroby serca:
  • Migotanie przedsionków – zwiększa ryzyko udaru 5-krotnie
  • Choroba niedokrwienna serca
  • Wady zastawkowe serca
  • Niewydolność serca
• Cukrzyca – zwiększa ryzyko udaru 2-3-krotnie
• Hipercholesterolemia – szczególnie podwyższony poziom LDL i obniżony HDL
• Palenie tytoniu – zwiększa ryzyko udaru 2-krotnie
• Nadużywanie alkoholu – szczególnie picie dużych ilości jednorazowo
• Otyłość – szczególnie otyłość brzuszna
• Brak aktywności fizycznej
• Zespół bezdechu sennego
• Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej (szczególnie u kobiet po 35. roku życia i palących)
• Stres przewlekły
• Przyjmowanie narkotyków (szczególnie kokainy, amfetaminy)

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka:

• Wiek – ryzyko udaru podwaja się co 10 lat po 55. roku życia
• Płeć – mężczyźni są bardziej narażeni na udar (do 75. roku życia), później ryzyko wyrównuje się
• Rasa – osoby rasy czarnej i latynoskiej są bardziej narażone na udar
• Predyspozycje genetyczne – rodzinne występowanie udaru, zwłaszcza w młodym wieku
• Przebyty wcześniej udar lub TIA – zwiększa ryzyko kolejnego udaru
• Wrodzone wady naczyń mózgowych – tętniaki, naczyniaki

Profilaktyka udaru mózgu

Skuteczna profilaktyka może zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru o ponad 80%. Obejmuje ona zarówno profilaktykę pierwotną (zapobieganie pierwszemu udarowi), jak i wtórną (zapobieganie kolejnym udarom).

Profilaktyka pierwotna:

• Regularne pomiary ciśnienia tętniczego – utrzymywanie wartości poniżej 140/90 mmHg
• Leczenie chorób serca – szczególnie kontrola migotania przedsionków
• Kontrola poziomu cholesterolu – utrzymywanie LDL poniżej 100 mg/dl (lub niżej u osób z dodatkowymi czynnikami ryzyka)
• Kontrola glikemii u osób z cukrzycą
• Zdrowa dieta:
  • Dieta śródziemnomorska lub DASH
  • Bogata w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste
  • Ograniczenie soli (poniżej 5 g/dzień)
  • Ograniczenie tłuszczów nasyconych, zwiększenie spożycia tłuszczów nienasyconych (oliwa, ryby)
• Regularna aktywność fizyczna – minimum 150 minut tygodniowo aktywności o umiarkowanej intensywności
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała – BMI w granicach 18,5-24,9
• Niepalenie tytoniu
• Ograniczenie spożycia alkoholu – maksymalnie 1 porcja dziennie dla kobiet i 2 dla mężczyzn
• Skuteczne radzenie sobie ze stresem
• Regularne badania profilaktyczne

Profilaktyka wtórna:

• Leczenie przeciwpłytkowe – kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub terapia skojarzona
• Leczenie przeciwzakrzepowe u osób z migotaniem przedsionków i innymi kardiogennymi przyczynami udaru
• Operacja zwężonej tętnicy szyjnej (endarterektomia lub angioplastyka z implantacją stentu) u wybranych pacjentów
• Ścisła kontrola czynników ryzyka – dążenie do jeszcze niższych wartości ciśnienia tętniczego i cholesterolu
• Rehabilitacja – kontynuowana także po okresie ostrej fazy udaru
• Regularne wizyty kontrolne u neurologa

Życie po udarze

Udar mózgu często prowadzi do trwałych zmian w życiu pacjenta i jego rodziny. Odpowiednie przystosowanie się do nowej sytuacji wymaga wielu umiejętności i wsparcia.

Potencjalne następstwa udaru:

• Fizyczne – niedowład lub porażenie kończyn, zaburzenia równowagi, problemy z koordynacją
• Poznawcze – zaburzenia pamięci, uwagi, zdolności planowania, orientacji
• Emocjonalne – depresja poudarowa (dotyka 30-50% pacjentów), lęk, apatia, labilność emocjonalna
• Komunikacyjne – afazja (zaburzenia mowy), trudności w porozumiewaniu się
• Społeczne – ograniczenie aktywności zawodowej, towarzyskiej, izolacja

Wskazówki dla pacjentów i opiekunów:

• Dostosowanie mieszkania – usunięcie barier architektonicznych, instalacja uchwytów, poręczy
• Używanie sprzętu pomocniczego – laski, chodziki, wózki inwalidzkie, specjalne sztućce, uchwyty
• Kontynuacja rehabilitacji – regularne ćwiczenia w domu, wizyty u specjalistów
• Utrzymywanie aktywności – dostosowanej do możliwości pacjenta
• Dbałość o zdrowie psychiczne – terapia psychologiczna, grupy wsparcia
• Regularny kontakt z lekarzami – neurolog, kardiolog, internista
• Edukacja na temat udaru i jego profilaktyki

Powrót do pracy:

Około 1/3 pacjentów po udarze wraca do pracy zawodowej. Czynniki wpływające na możliwość powrotu do pracy to:

• Wiek (młodszy wiek sprzyja powrotowi)
• Ciężkość udaru (mniejszy deficyt neurologiczny)
• Rodzaj wykonywanej pracy (łatwiej wrócić do pracy umysłowej)
• Wsparcie pracodawcy i współpracowników
• Skuteczna rehabilitacja

Bibliografia

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. DOI: 10.1161/STR.0000000000000211 PMID: 31662037
2. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. DOI: 10.1161/STR.0000000000000098 PMID: 27145936
3. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. New England Journal of Medicine. 2018;378(1):11-21. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442 PMID: 29129157
4. Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Global Burden of Stroke. Circulation Research. 2017;120(3):439-448. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308413 PMID: 28154096