Dna moczanowa – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Dna moczanowa to przewlekła choroba metaboliczna, w której dochodzi do odkładania się kryształów moczanu sodu w stawach, a z czasem również w tkankach i narządach wewnętrznych. Według badań epidemiologicznych, na dnę moczanową cierpi 1-2% populacji w Europie, przy czym mężczyźni chorują kilkakrotnie częściej niż kobiety. W najbliższych latach przewiduje się wzrost zapadalności na to schorzenie, co wiąże się ze starzeniem się społeczeństwa oraz zwiększającą się częstością występowania chorób metabolicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy otyłość.

Czym jest dna moczanowa?

Dna moczanowa (podagra, artretyzm) to choroba zapalna stawów wywoływana przez odkładanie się kryształów moczanu sodu w stawach i tkankach otaczających. Powstaje w wyniku długotrwałego utrzymywania się podwyższonego stężenia kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia), które zwykle przekracza wartość 6,8 mg/dl.

Choroba najczęściej rozpoczyna się od zapalenia pojedynczego stawu, zazwyczaj stawu śródstopno-paliczkowego palucha stopy – wówczas określana jest mianem podagry. Jeśli dotyczy stawu kolanowego, nazywana jest gonagrą, a jeśli stawów rąk – chiragrą. Z czasem proces chorobowy może obejmować kolejne stawy, prowadząc do trwałych uszkodzeń i deformacji.

Historycznie dna moczanowa nazywana była „chorobą królów” lub „chorobą bogaczy”, ponieważ wiązała się z nadmiernym spożywaniem mięsa i alkoholu, na co mogli pozwolić sobie głównie ludzie zamożni. Pierwsze wzmianki o objawach przypominających dnę pochodzą z Egiptu z około 2600 r. p.n.e., a dokładniejsze opisy choroby pozostawił Hipokrates w IV wieku p.n.e.

Przyczyny dny moczanowej

Bezpośrednią przyczyną dny moczanowej jest podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia), które prowadzi do wytrącania się kryształów moczanu sodu w stawach i innych tkankach. Kwas moczowy powstaje jako końcowy produkt metabolizmu puryn – związków występujących w wielu produktach spożywczych oraz w komórkach organizmu.

Główne przyczyny podwyższonego stężenia kwasu moczowego:

1. Zwiększona produkcja kwasu moczowego:
   • Dieta bogata w puryny (czerwone mięso, podroby, owoce morza)
   • Nadmierne spożycie fruktozy, która przyspiesza rozpad puryn
   • Nadużywanie alkoholu, szczególnie piwa
   • Otyłość
   • Intensywny wysiłek fizyczny i odwodnienie
   • Przyspieszony rozpad komórek (np. w chorobach nowotworowych, podczas chemioterapii)
2. Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego:
   • Przewlekłe choroby nerek
   • Przyjmowanie niektórych leków (diuretyki tiazydowe, małe dawki kwasu acetylosalicylowego, leki immunosupresyjne)
   • Czynniki genetyczne
   • Zatrucie ołowiem
3. Czynniki predysponujące:
   • Płeć męska – mężczyźni chorują 4-7 razy częściej niż kobiety
   • Wiek – u mężczyzn ryzyko wzrasta po 40 roku życia, u kobiet po menopauzie
   • Zespół metaboliczny (otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2)
   • Obciążenie genetyczne
   • Przeszczep narządów (szczególnie nerek, serca)

Warto podkreślić, że nie u wszystkich osób z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego rozwija się dna moczanowa. Do wystąpienia objawów potrzebne są dodatkowe czynniki, które sprzyjają krystalizacji moczanu sodu i zapoczątkowują reakcję zapalną.

Przebieg dny moczanowej

Typowy przebieg dny moczanowej obejmuje kilka etapów:

1. Bezobjawowa hiperurykemia – podwyższony poziom kwasu moczowego bez objawów klinicznych, może utrzymywać się wiele lat.
2. Ostry napad dny – charakteryzuje się nagłym, silnym bólem stawu, obrzękiem, zaczerwienieniem i ograniczeniem ruchomości. Najczęściej dotyczy palucha stopy, ale może też występować w innych stawach. Napad zwykle rozpoczyna się w nocy, a jego intensywność narasta przez kilka godzin. Nieleczony, ustępuje samoistnie po 7-14 dniach.
3. Okresy międzynapadowe – czas między atakami dny, kiedy pacjent nie odczuwa dolegliwości. Na początku choroby okresy te mogą trwać miesiące lub lata, jednak z czasem stają się coraz krótsze.
4. Dna przewlekła – charakteryzuje się stałymi dolegliwościami bólowymi o mniejszym nasileniu, deformacjami stawów i obecnością guzków dnawych. W tej fazie dochodzi do trwałych uszkodzeń stawów i tkanek otaczających.

Czynniki, które mogą wywołać ostry napad dny to:

• Spożycie dużej ilości alkoholu
• Obfity posiłek bogaty w puryny
• Intensywny wysiłek fizyczny
• Odwodnienie
• Uraz
• Zabieg operacyjny
• Rozpoczęcie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego
• Przyjmowanie niektórych leków

Objawy dny moczanowej

Objawy dny moczanowej zależą od etapu choroby. Najbardziej charakterystyczne są:

Ostry napad dny:

• Nagły, bardzo silny ból stawu, określany przez pacjentów jako jeden z najbardziej dokuczliwych
• Obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawu
• Zwiększona temperatura miejscowa
• Ograniczenie ruchomości
• Czasem łuszczenie się skóry nad zajętym stawem
• W niektórych przypadkach podwyższona temperatura ciała i złe samopoczucie ogólne

Najczęściej pierwszy atak dny dotyczy stawu śródstopno-paliczkowego palucha (podagra), ale może również występować w innych stawach stóp, kostkach, kolanach, nadgarstkach czy łokciach. Typowo dolegliwości pojawiają się w nocy lub we wczesnych godzinach porannych.

Dna przewlekła:

• Przewlekły ból o mniejszym nasileniu
• Deformacje stawów
• Ograniczenie ruchomości
• Guzki dnawe (tophi) – złogi kryształów moczanu sodu w tkankach, widoczne jako białawe guzki pod skórą, najczęściej na małżowinach usznych, wokół stawów palców, na łokciach, ścięgnach Achillesa

Objawy pozastawowe:

• Kamica nerkowa
• Nefropatia moczanowa prowadząca do przewlekłej choroby nerek
• Nadciśnienie tętnicze

Diagnostyka dny moczanowej

Rozpoznanie dny moczanowej opiera się na:

1. Wywiadzie lekarskim – informacje o charakterystycznych objawach, czynnikach wyzwalających, historii choroby, chorobach współistniejących i przyjmowanych lekach.
2. Badaniu fizykalnym – ocenie wyglądu zajętego stawu, jego ruchomości, obecności guzków dnawych.
3. Badaniach laboratoryjnych:
   • Poziom kwasu moczowego w surowicy – zwykle podwyższony, choć podczas ostrego ataku może być w normie
   • Badanie płynu stawowego – obecność charakterystycznych kryształów moczanu sodu (złoty standard diagnostyczny)
   • Markery stanu zapalnego (OB, CRP) – zwykle podwyższone podczas ataku
4. Badaniach obrazowych:
   • USG stawów – może uwidocznić złogi moczanu i zmiany zapalne
   • RTG stawów – w początkowej fazie choroby zwykle prawidłowe, w zaawansowanej dnie widoczne są nadżerki kostne i zwężenie szpar stawowych
   • Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny – rzadziej stosowane, pomocne w ocenie zaawansowanych zmian

Istotnym elementem diagnostyki jest również różnicowanie z innymi chorobami zapalnymi stawów, takimi jak:

• Septyczne (bakteryjne) zapalenie stawów
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Łuszczycowe zapalenie stawów
• Dna rzekoma (chondrokalcynoza)
• Zapalenie stawów w przebiegu choroby zwyrodnieniowej

Leczenie dny moczanowej

Leczenie dny moczanowej ma na celu złagodzenie objawów ostrego napadu, zapobieganie kolejnym atakom oraz zapobieganie powikłaniom związanym z przewlekłą hiperurykemią. Obejmuje ono:

Leczenie ostrego napadu dny:

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – są lekami pierwszego wyboru przy łagodnych i umiarkowanych atakach (np. ibuprofen, diklofenak, indometacyna, meloksykam). Należy unikać aspiryny, która może podwyższać poziom kwasu moczowego.
2. Kolchicyna – skuteczna zwłaszcza gdy zostanie podana w ciągu pierwszych 24-36 godzin od początku ataku. Z uwagi na działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, obecnie stosuje się ją w mniejszych dawkach.
3. Glikokortykosteroidy – mogą być podawane doustnie, domięśniowo lub dostawowo, szczególnie u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować NLPZ lub kolchicyny.
4. Inhibitory interleukiny-1 – stosowane w przypadku oporności na standardowe leczenie.
5. Postępowanie miejscowe – ochładzanie stawu, unieruchomienie na czas trwania silnych dolegliwości.

Leczenie przewlekłe:

1. Leki obniżające stężenie kwasu moczowego: a) Inhibitory oksydazy ksantynowej – hamują produkcję kwasu moczowego:
   • Allopurinol – najbardziej rozpowszechniony lek
   • Febuksostat – alternatywa dla osób nietolerujących allopurynolu
   b) Leki urykozuryczne – zwiększają wydalanie kwasu moczowego przez nerki:
   • Probenecyd
   • Benzbromaron
   • Lesinurad
   c) Urykoaza (peglotycase) – enzym rozkładający kwas moczowy, stosowany w przypadkach opornych na standardowe leczenie
2. Profilaktyka napadów – w pierwszych miesiącach leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego stosuje się małe dawki kolchicyny lub NLPZ w celu zapobiegania atakom dny.

Ważnym elementem leczenia jest dążenie do osiągnięcia docelowego stężenia kwasu moczowego w surowicy poniżej 6 mg/dl (360 µmol/l), a u pacjentów z zaawansowaną dną i guzkami dnawymi – poniżej 5 mg/dl (300 µmol/l).

Modyfikacja stylu życia i diety:

1. Dieta – ograniczenie spożycia produktów bogatych w puryny:
   • Unikanie podrobów, tłustych mięs, owoców morza
   • Ograniczenie spożycia czerwonego mięsa
   • Ograniczenie napojów słodzonych fruktozą
   • Zwiększenie spożycia produktów mlecznych o niskiej zawartości tłuszczu
   • Umiarkowane spożycie warzyw bogatych w puryny (szpinak, szparagi)
2. Redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością
3. Odpowiednie nawodnienie – wypijanie 2-3 litrów wody dziennie
4. Ograniczenie spożycia alkoholu, szczególnie piwa
5. Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna
6. Kontrola chorób współistniejących – leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii

Dieta w dnie moczanowej

Prawidłowa dieta w dnie moczanowej jest kluczowym elementem leczenia tego schorzenia. Powinna ona ograniczać spożycie produktów bogatych w puryny, które przyczyniają się do zwiększenia stężenia kwasu moczowego we krwi.

Produkty zalecane:

• Nabiał o niskiej zawartości tłuszczu (jogurt, kefir, twaróg)
• Jaja
• Owoce (z wyjątkiem tych bogatych we fruktozę)
• Większość warzyw (z umiarkowanym spożyciem tych bogatych w puryny)
• Produkty pełnoziarniste
• Kasze
• Oliwa z oliwek i inne oleje roślinne
• Orzechy (w umiarkowanych ilościach)

Produkty, których należy unikać lub ograniczyć:

• Podroby (wątroba, nerki, serca)
• Tłuste mięsa (wieprzowina, jagnięcina, wołowina)
• Dziczyzna
• Owoce morza, zwłaszcza małże, krewetki, homary
• Tłuste ryby (śledzie, sardynki, szproty, makrele)
• Buliony i wywary mięsne, kostne
• Produkty bogate we fruktozę (słodzone napoje, dojrzałe banany, miód)
• Alkohol, zwłaszcza piwo i mocne trunki

Zasady diety przy dnie moczanowej:

1. Spożywanie regularnych posiłków (4-5 dziennie)
2. Ostatni posiłek przynajmniej 3 godziny przed snem
3. Przygotowywanie potraw poprzez gotowanie, duszenie, pieczenie bez tłuszczu
4. Unikanie smażenia
5. Picie dużej ilości wody (2-3 litry dziennie)
6. Ograniczenie soli w diecie
7. Utrzymanie prawidłowej masy ciała

Badania pokazują, że dieta bogata w produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu może obniżać ryzyko napadów dny. Kawa również może mieć korzystny wpływ, natomiast herbata nie wykazuje takiego działania.

Bibliografia

1. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016;388(10055):2039-2052. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00346-9 PMID: 27112094
2. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):31-41. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215315 PMID: 31167758
3. Roddy E, Choi HK. Epidemiology of gout. Rheum Dis Clin North Am. 2014;40(2):155-175. DOI: 10.1016/j.rdc.2014.01.001 PMID: 24703341
4. Bursill D, Taylor WJ, Terkeltaub R, et al. Gout, Hyperuricaemia and Crystal-Associated Disease Network (G-CAN) consensus statement regarding labels and definitions of disease states of gout. Ann Rheum Dis. 2019;78(11):1592-1600. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215933 PMID: 31501138