Choroba Parkinsona – przyczyny, objawy, leczenie

Choroba Parkinsona jest poważnym, postępującym zaburzeniem neurodegeneracyjnym, które wpływa na układ nerwowy i dotyka miliony ludzi na całym świecie. Szacuje się, że w Polsce cierpi na nią około 60 000-80 000 osób. Choć najbardziej charakterystycznym objawem jest drżenie, choroba ta ma znacznie szerszy wpływ na organizm, powodując szereg objawów ruchowych i pozaruchowych. Mimo że choroba Parkinsona nie jest uleczalna, dostępne są skuteczne metody terapeutyczne, które mogą znacząco poprawić jakość życia pacjentów, szczególnie gdy leczenie zostanie rozpoczęte na wczesnym etapie rozwoju choroby.

Czym jest choroba Parkinsona?

Choroba Parkinsona to postępujące schorzenie neurologiczne, które charakteryzuje się zanikiem komórek dopaminergicznych w istocie czarnej śródmózgowia. Komórki te są odpowiedzialne za produkcję dopaminy – neuroprzekaźnika kluczowego dla prawidłowego funkcjonowania układu pozapiramidowego, który kontroluje ruchy ciała. Niedobór dopaminy prowadzi do zaburzeń w przekazywaniu sygnałów nerwowych, co skutkuje typowymi objawami choroby.

Nazwa schorzenia pochodzi od Jamesa Parkinsona, brytyjskiego lekarza, który pierwszy opisał tę chorobę w 1817 roku w pracy zatytułowanej „Esej o drżączce poraźnej” (ang. „An Essay on the Shaking Palsy”). Początkowo określił ją mianem „drżączki poraźnej”, co trafnie oddaje jej najbardziej charakterystyczne objawy.

Epidemiologia choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona jest drugą najczęstszą chorobą neurodegeneracyjną po chorobie Alzheimera. Na całym świecie cierpi na nią ponad 8,5 miliona osób. W populacji ogólnej występuje u około 0,15-0,3% osób, jednak częstość ta znacząco wzrasta wraz z wiekiem:

• U osób powyżej 60. roku życia wynosi około 1%
• W grupie wiekowej 70+ może dotyczyć nawet 1,5-2,6% populacji

Choroba częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, a średni wiek zachorowania to około 60 lat. Istnieje również rzadka postać młodzieńcza choroby Parkinsona, która może wystąpić przed 40. rokiem życia.

Przyczyny choroby Parkinsona

Dokładna przyczyna choroby Parkinsona wciąż nie jest w pełni poznana. Badania wskazują na złożony mechanizm, w którym rolę odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe:

Czynniki genetyczne

Choć większość przypadków choroby Parkinsona ma charakter sporadyczny (występuje przypadkowo), około 10-15% pacjentów ma rodzinną historię tego schorzenia. Naukowcy zidentyfikowali kilka mutacji genetycznych związanych z chorobą, dotyczących genów takich jak:

• LRRK2
• SNCA (kodujący alfa-synukleinę)
• PARK7
• PINK1
• Parkin

Mutacje te mogą wpływać na funkcje neuronów i przetrwanie komórek, prowadząc do ich zwyrodnienia. Ryzyko zachorowania u krewnych pierwszego stopnia jest od 2 do nawet 14 razy wyższe niż u osób bez choroby Parkinsona w rodzinie.

Czynniki środowiskowe

Do środowiskowych czynników ryzyka zalicza się:

• Ekspozycję na pestycydy i herbicydy
• Kontakt z substancjami toksycznymi (mangan, trójchloroetylen, tlenek węgla)
• Urazy głowy
• Zamieszkiwanie na terenach rolniczych lub w regionach o wysokim stopniu industrializacji

Mechanizmy patofizjologiczne

W rozwoju choroby Parkinsona kluczową rolę odgrywają następujące procesy:

• Stres oksydacyjny – nadmiar wolnych rodników uszkadza komórki nerwowe
• Dysfunkcje mitochondrialne – zaburzenia w produkcji energii w komórkach
• Nieprawidłowe gromadzenie się białek (szczególnie alfa-synukleiny) w postaci ciałek Lewy’ego
• Procesy zapalne w obrębie układu nerwowego
• Zaburzenia w systemach degradacji białek

Choroba Parkinsona rozwija się przez wiele lat, zanim pojawią się pierwsze zauważalne objawy. Szacuje się, że objawy ruchowe stają się widoczne dopiero wtedy, gdy dochodzi do zniszczenia około 60-80% neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej.

Stadia choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona ma charakter progresywny i można wyróżnić w niej kilka stadiów:

1. Okres prodromalny (przedkliniczny)

Trwa często 5-10 lat przed wystąpieniem objawów motorycznych. W tym czasie pacjent może doświadczać subtelnych zmian, takich jak:

• Zaburzenia węchu (hiposmia)
• Zaparcia
• Zaburzenia snu REM (niespokojny sen, mówienie przez sen)
• Depresja lub stany lękowe
• Zmęczenie

2. Okres wczesny

Ten etap, nazywany czasem „miodowym miesiącem”, trwa około 3-5 lat. Charakteryzuje się:

• Początkowo jednostronnymi objawami
• Dobrą odpowiedzią na leczenie farmakologiczne
• Względnie niskim wpływem na codzienne funkcjonowanie

3. Okres zaawansowany

W tym stadium:

• Objawy stają się obustronne
• Pojawiają się zaburzenia postawy i równowagi
• Skuteczność leków zmniejsza się z czasem
• Występują fluktuacje ruchowe i dyskinezy (nadmierne, mimowolne ruchy)
• Dołączają się objawy pozaruchowe

4. Późne stadium

Charakteryzuje się:

• Znacznym ograniczeniem samodzielności
• Koniecznością korzystania z wózka inwalidzkiego lub unieruchomieniem w łóżku
• Nasilonymi objawami pozaruchowymi, w tym zaburzeniami poznawczymi
• Ograniczoną odpowiedzią na standardowe leczenie

Objawy choroby Parkinsona

Objawy choroby Parkinsona można podzielić na motoryczne (ruchowe) i niemotoryczne (pozaruchowe).

Objawy motoryczne

Główne objawy ruchowe (tzw. objawy kardynalne):

1. Bradykinezja (spowolnienie ruchowe) – pacjenci wykonują ruchy wolniej, mają trudności z rozpoczęciem i zakończeniem ruchu. Przejawia się to jako:
   • Wolniejsze ubieranie się, jedzenie, pisanie
   • Trudności z wykonywaniem precyzyjnych czynności
   • Problemy z rozpoczęciem chodu
   • Zatrzymywanie się podczas chodzenia (tzw. zamrożenia, „freezing”)
2. Drżenie spoczynkowe – najbardziej rozpoznawalny objaw, który:
   • Występuje głównie w kończynach, najczęściej najpierw jednostronnie
   • Nasila się w spoczynku, a zmniejsza podczas ruchu
   • Często przypomina „kręcenie pigułek” lub „liczenie pieniędzy”
   • Zazwyczaj nie obejmuje głowy, ale może dotyczyć brody
3. Sztywność mięśniowa – zwiększone napięcie mięśni, które:
   • Powoduje opór podczas biernego ruchu kończyn
   • Może wywoływać bóle mięśniowe i stawowe
   • Prowadzi do charakterystycznego objawu „koła zębatego” podczas badania
4. Zaburzenia postawy i równowagi – pojawiają się zwykle w późniejszych stadiach choroby:
   • Pochylona postawa ciała
   • Problemy z utrzymaniem równowagi, szczególnie podczas skrętów
   • Zwiększone ryzyko upadków
   • Chód szurający, z drobnymi krokami

Inne objawy motoryczne:

• Mikrografia – zmniejszanie się rozmiaru pisma w trakcie pisania
• Hipomimia (maskowata twarz) – ograniczenie mimiki, „twarzy pokerzysty”
• Dyzartria – zaburzenia mowy (cichsza, monotonna, niewyraźna)
• Dysfagia – trudności w połykaniu
• Zaburzenia chodu – chód szurający, drobny, z trudnościami w inicjacji ruchu

Objawy niemotoryczne

Objawy niemotoryczne są często niedoceniane, ale mogą znacząco wpływać na jakość życia pacjentów:

Zaburzenia neuropsychiatryczne:

• Depresja (występuje u 40-50% pacjentów)
• Zaburzenia lękowe
• Apatia
• Zaburzenia poznawcze, prowadzące czasem do otępienia
• Halucynacje i urojenia (zwłaszcza w zaawansowanym stadium lub jako efekt uboczny leków)

Zaburzenia snu:

• Bezsenność
• Nadmierna senność w ciągu dnia
• Zaburzenia zachowania w fazie snu REM
• Zespół niespokojnych nóg

Zaburzenia autonomiczne:

• Hipotonia ortostatyczna (spadki ciśnienia przy zmianie pozycji)
• Zaparcia
• Nadmierna potliwość
• Ślinotok
• Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego
• Zaburzenia seksualne

Inne objawy:

• Zaburzenia węchu (często jeden z pierwszych objawów)
• Zmęczenie
• Ból
• Zaburzenia widzenia
• Łojotok skóry

Diagnostyka choroby Parkinsona

Rozpoznanie choroby Parkinsona opiera się głównie na obrazie klinicznym i dokładnym wywiadzie. Nie istnieje pojedynczy test, który mógłby jednoznacznie potwierdzić diagnozę.

Kryteria diagnostyczne

Współczesne kryteria diagnostyczne wymagają obecności bradykinezji oraz przynajmniej jednego z następujących objawów:

• Drżenie spoczynkowe
• Sztywność mięśniowa
• Zaburzenia postawy i równowagi

Ponadto diagnozę potwierdzają:

• Początek jednostronny
• Charakter postępujący
• Dobra odpowiedź na lewodopę
• Brak objawów mogących sugerować inne schorzenia

Badania pomocnicze

Badania obrazowe i laboratoryjne służą głównie do wykluczenia innych przyczyn objawów parkinsonowskich:

• Rezonans magnetyczny (MRI) – pozwala wykluczyć inne przyczyny parkinsonizmu, takie jak udary, wodogłowie normotensyjne czy guzy mózgu
• Tomografia komputerowa (CT) – alternatywa dla MRI
• SPECT z użyciem znacznika DaTSCAN – obrazuje transport dopaminy w mózgu, pomagając odróżnić chorobę Parkinsona od drżenia samoistnego
• PET – może wykazać zmiany metaboliczne charakterystyczne dla choroby Parkinsona

Diagnostyka różnicowa

Kluczowe jest odróżnienie choroby Parkinsona od innych stanów mogących dawać podobne objawy:

• Parkinsonizm polekowy (wywołany przez niektóre leki neuroleptyczne)
• Parkinsonizm naczyniowy
• Zanik wieloukładowy (MSA)
• Postępujące porażenie nadjądrowe (PSP)
• Zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD)
• Otępienie z ciałkami Lewy’ego (DLB)
• Drżenie samoistne

Leczenie choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona nie jest obecnie uleczalna, ale dostępne metody leczenia mogą skutecznie kontrolować objawy i znacząco poprawiać jakość życia pacjentów.

Leczenie farmakologiczne

1. Lewodopa

Lewodopa (L-DOPA) jest najskuteczniejszym lekiem w terapii choroby Parkinsona:

• Jest prekursorem dopaminy, który przenika przez barierę krew-mózg
• Zwykle podawana w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy (benserazyd lub karbidopa), aby zmniejszyć działania niepożądane
• Długotrwałe stosowanie może prowadzić do fluktuacji stanu ruchowego i dyskinez

2. Agoniści dopaminy

Leki naśladujące działanie dopaminy, takie jak:

• Ropinirol
• Pramipeksol
• Rotygotyna (w plastrach)
• Apomorfina (w zaawansowanym stadium)

Mogą być stosowane w monoterapii u młodszych pacjentów lub jako uzupełnienie lewodopy.

3. Inhibitory MAO-B

Selegilina i rasagilina:

• Hamują rozkład dopaminy w mózgu
• Mogą mieć działanie neuroprotekcyjne
• Stosowane we wczesnym stadium choroby lub jako terapia dodana

4. Inhibitory COMT

Entakapon i tolkapon:

• Przedłużają działanie lewodopy
• Stosowane w połączeniu z lewodopą w celu zmniejszenia fluktuacji ruchowych

5. Amantadyna

• Działa przeciwdyskinetycznie
• Amantadyna może być pomocna w leczeniu drżenia i sztywności

6. Leki antycholinergiczne

• Stosowane głównie w leczeniu drżenia
• Ze względu na liczne działania niepożądane rzadko stosowane u osób starszych

Terapie zaawansowane

1. Głęboka stymulacja mózgu (DBS)

• Polega na wszczepieniu elektrod do określonych struktur mózgu (najczęściej jądra niskowzgórzowego)
• Elektrody połączone są z generatorem impulsów umieszczonym pod skórą klatki piersiowej
• Skutecznie zmniejsza drżenie, sztywność i bradykinezję
• Może redukować fluktuacje ruchowe i dyskinezy
• Wskazana dla pacjentów z dobrą odpowiedzią na lewodopę, ale z nasilonymi fluktuacjami lub dyskinezami

2. Podskórne wlewy apomorfiny

• Ciągły wlew podskórny agonisty dopaminy
• Stosowany w zaawansowanej fazie choroby
• Zmniejsza okresy „wyłączenia” (off)

3. Dojelitowy wlew lewodopy/karbidopy (system Duodopa)

• Żel dostarczany bezpośrednio do jelita cienkiego przez przezskórną gastrostomię
• Zapewnia stabilne stężenie leku we krwi
• Zmniejsza fluktuacje ruchowe

Rehabilitacja i terapie wspomagające

1. Fizjoterapia

• Pomaga utrzymać sprawność ruchową
• Poprawia równowagę i koordynację
• Zmniejsza ryzyko upadków
• Może obejmować ćwiczenia siłowe, rozciągające, oddechowe i równoważne

2. Terapia zajęciowa

• Pomaga w adaptacji do codziennych czynności
• Uczy strategii radzenia sobie z ograniczeniami

3. Terapia mowy

• Pomaga w problemach z głosem i mową
• Może obejmować ćwiczenia głośności, artykulacji i oddychania

4. Wsparcie psychologiczne

• Pomaga w radzeniu sobie z depresją i lękiem
• Wspiera pacjenta i jego rodzinę w adaptacji do życia z chorobą

Dieta i styl życia

• Regularna aktywność fizyczna – ma kluczowe znaczenie w utrzymaniu sprawności i może spowalniać postęp choroby
• Zbilansowana dieta – bogata w błonnik (zapobieganie zaparciom)
• Odpowiednie rozłożenie białka w diecie – może poprawić wchłanianie lewodopy
• Odpowiednie nawodnienie – minimum 1,5-2 litry płynów dziennie
• Unikanie stresu – może nasilać objawy

Rokowanie

Choroba Parkinsona ma charakter postępujący, ale tempo progresji jest bardzo indywidualne. Przy odpowiednim leczeniu wielu pacjentów może prowadzić aktywne życie przez wiele lat po diagnozie.

Czynniki wpływające na rokowanie:

• Wiek zachorowania (młodszy wiek często wiąże się z wolniejszą progresją)
• Dominujący rodzaj objawów (postać z przewagą drżenia ma lepsze rokowanie)
• Odpowiedź na leki
• Wczesne rozpoczęcie leczenia
• Aktywny styl życia i rehabilitacja

Współczesne metody leczenia znacząco poprawiły długość i jakość życia osób z chorobą Parkinsona. Przeciętna długość życia od rozpoznania choroby wynosi 15-20 lat, choć wiele osób żyje znacznie dłużej.

Najnowsze kierunki badań

Badania nad chorobą Parkinsona są bardzo intensywne. Naukowcy pracują nad:

• Wczesnymi biomarkerami choroby (w krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym, badaniach obrazowych)
• Nowymi lekami o działaniu neuroprotekcyjnym
• Terapiami komórkowymi (komórki macierzyste)
• Terapiami genowymi
• Nowymi formami dostarczania leków
• Udoskonalaniem metod neurostymulacji

Odkrycia ostatnich lat sugerują, że choroba Parkinsona może mieć związek z układem immunologicznym i mikrobiomem jelitowym. Te nowe kierunki badań mogą w przyszłości doprowadzić do przełomów w leczeniu i zrozumieniu tej choroby.

Bibliografia

1. Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet. 2015;386(9996):896-912. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61393-3
2. Poewe W, Seppi K, Tanner CM, et al. Parkinson disease. Nature Reviews Disease Primers. 2017;3:17013. DOI: 10.1038/nrdp.2017.13
3. Ascherio A, Schwarzschild MA. The epidemiology of Parkinson’s disease: risk factors and prevention. Lancet Neurology. 2016;15(12):1257-1272. DOI: 10.1016/S1474-4422(16)30230-7
4. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548-560. DOI: 10.1001/jama.2019.22360
5. Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Movement Disorders. 2015;30(12):1591-1601. DOI: 10.1002/mds.26424
6. Schapira AHV, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nature Reviews Neuroscience. 2017;18(7):435-450. DOI: 10.1038/nrn.2017.62
7. Seppi K, Chaudhuri KR, Coelho M, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson’s disease-an evidence-based medicine review. Movement Disorders. 2019;34(2):180-198. DOI: 10.1002/mds.27602
8. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, et al. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease. Movement Disorders. 2018;33(8):1248-1266. DOI: 10.1002/mds.27372
9. Calabrese VP. Projected developments in Parkinson’s disease: Diagnosis to treatment. American Journal of Managed Care. 2020;26(4 Suppl):S84-S92. DOI: 10.37765/ajmc.2020.42770
10. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiology of Aging. 2003;24(2):197-211. DOI: 10.1016/S0197-4580(02)00065-9
11. Dexter DT, Jenner P. Parkinson disease: from pathology to molecular disease mechanisms. Free Radical Biology and Medicine. 2013;62:132-144. DOI: 10.1016/j.freeradbiomed.2013.01.018
12. Tysnes OB, Storstein A. Epidemiology of Parkinson’s disease. Journal of Neural Transmission. 2017;124(8):901-905. DOI: 10.1007/s00702-017-1686-y
13. Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA, et al. Randomized delayed-start trial of levodopa in Parkinson’s disease. New England Journal of Medicine. 2019;380(4):315-324. DOI: 10.1056/NEJMoa1809983