Migrena – przewodnik po objawach, przyczynach i skutecznym leczeniu

Migrena jest znacznie więcej niż zwykłym bólem głowy. To przewlekła, nieuleczalna choroba neurologiczna o podłożu genetycznym, dotykająca około 8% Polaków. Charakteryzuje się nawracającymi, napadowymi i silnymi bólami głowy, często o charakterze pulsującym, którym towarzyszą liczne objawy neurologiczne. Ze względu na intensywność, uporczywość oraz szereg towarzyszących objawów, migrena może znacząco obniżać jakość życia, utrudniając codzienne funkcjonowanie i negatywnie wpływając na aktywność zawodową oraz społeczną. Niestety, wielu pacjentów nie otrzymuje odpowiedniej diagnozy i leczenia.

Objawy migreny – charakterystyka i rodzaje

Typowy atak migreny przebiega w kilku fazach, a ból to tylko jeden z jej elementów. Do najważniejszych objawów migreny należą:

Objawy ze strony układu nerwowego

• Jednostronny, pulsujący ból głowy (najczęściej za gałką oczną i skronią)
• Narastający charakter bólu, z maksymalnym nasileniem trwającym od kilku do 72 godzin
• Nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki i zapachy)
• Zaburzenia koncentracji i zmęczenie

Objawy ze strony układu pokarmowego

• Nudności
• Wymioty
• Zaburzenia łaknienia

Aura migrenowa

Występująca u około 25% pacjentów aura migrenowa to zespół objawów neurologicznych poprzedzających wystąpienie bólu. Może obejmować:

• Zaburzenia wzroku (migoczące światła, mroczki, zygzakowate linie)
• Zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie)
• Zaburzenia mowy
• Niedowłady

Przebieg typowego ataku migreny można podzielić na cztery fazy:

1. Faza prodromalna (zwiastunowa) – pojawia się na 24-48 godzin przed bólem głowy i może obejmować zmiany nastroju, wzmożone ziewanie, uczucie euforii lub przeciwnie – obniżenie nastroju, drażliwość, zmiany apetytu
2. Aura migrenowa – jeśli występuje, zwykle trwa 5-60 minut przed wystąpieniem bólu
3. Faza bólu głowy – właściwy atak migreny z charakterystycznym bólem i towarzyszącymi objawami
4. Faza postdromalna – po ustąpieniu bólu pacjenci często odczuwają zmęczenie, trudności z koncentracją i senność

Rodzaje migreny

Wyróżnia się kilka głównych rodzajów migreny:

• Migrena bez aury – najczęstsza postać, charakteryzująca się typowym bólem głowy bez objawów zwiastunowych
• Migrena z aurą – przed pojawieniem się bólu występują zaburzenia neurologiczne, głównie wzrokowe
• Migrena oczna (klasyczna) – ból zlokalizowany w okolicy oczodołu, poprzedzony zaburzeniami wzroku
• Migrena okoporaźna – bólom głowy towarzyszy częściowe lub całkowite porażenie mięśni okoruchowych (opadnięcie powieki, podwójne widzenie)
• Migrena porażenna (skojarzona) – z objawami takimi jak parestezje, zaburzenia mowy czy niedowłady
• Stan migrenowy – migrena trwająca powyżej 72 godzin, z uporczywymi wymiotami
• Migrena menstruacyjna – związana z cyklem miesiączkowym, występująca od 2 dni przed do 3 dni po miesiączce

Przyczyny migreny i czynniki wyzwalające

Przyczyny migreny nie zostały jednoznacznie określone, jednak badania wskazują na istotną rolę czynników genetycznych i środowiskowych. Obecnie uznaje się, że w powstawaniu migreny biorą udział mechanizmy neuronalne i naczyniowe.

Proces rozpoczyna się od fali depolaryzacji neuronalnej rozprzestrzeniającej się w korze mózgowej, co prowadzi do aktywacji neuronów bólowych nerwu trójdzielnego. Istotną rolę odgrywa także peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), będący kluczowym mediatorem reakcji bólowej.

Czynniki wyzwalające ataki migrenowe

Chociaż sama choroba ma podłoże genetyczne, ataki migreny mogą być wyzwalane przez rozmaite czynniki:

• Stres – zarówno stres emocjonalny, jak i okres odprężenia po stresie
• Zmiany hormonalne – szczególnie u kobiet związane z cyklem miesiączkowym
• Zaburzenia rytmu snu – zarówno niedobór, jak i nadmiar snu
• Czynniki żywieniowe – niektóre pokarmy, jak czekolada, czerwone wino, sery pleśniowe, głód lub nieregularne posiłki
• Bodźce środowiskowe – jaskrawe światło, hałas, silne zapachy, zmiany pogody
• Aktywność fizyczna – intensywny wysiłek
• Niektóre leki – w tym doustne środki antykoncepcyjne

Diagnostyka migreny

Rozpoznanie migreny opiera się głównie na dokładnym wywiadzie z pacjentem oraz analizie objawów klinicznych. Nie istnieją specyficzne badania laboratoryjne potwierdzające migrenę, a badania obrazowe (CT, MRI) i inne procedury diagnostyczne służą głównie wykluczeniu innych przyczyn bólu głowy.

Migrena jest rozpoznawana według kryteriów Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3), gdy:

• Wystąpiło co najmniej 5 napadów spełniających określone kryteria
• Napady bólu trwają 4-72 godziny (nieleczone lub leczone nieskutecznie)
• Ból ma co najmniej dwie z następujących cech: jednostronne umiejscowienie, pulsujący charakter, nasilenie od umiarkowanego do silnego, nasilanie się podczas zwykłej aktywności fizycznej
• Towarzyszą mu nudności i/lub wymioty, fotofobia i fonofobia
• Brak danych wskazujących na inną przyczynę bólu

Leczenie migreny

Leczenie migreny dzieli się na doraźne (przerywające napad) i profilaktyczne (zapobiegające atakom). Wybór metody zależy od częstości, nasilenia i czasu trwania ataków oraz indywidualnej reakcji pacjenta na poszczególne terapie.

Leczenie doraźne

Celem jest szybkie przerwanie napadu bólu i złagodzenie towarzyszących objawów. Kluczowe jest przyjęcie leku jak najwcześniej, najlepiej w fazie aury lub na początku bólu.

1. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne:
   • Paracetamol (mniej skuteczny w migrenie)
   • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): ibuprofen, naproksen, diklofenak, kwas acetylosalicylowy
   • Metamizol
2. Tryptany – najskuteczniejsza grupa leków w przerywaniu ataków migreny:
   • Sumatryptan
   • Zolmitryptan
   • Eletryptan
   • Almotryptan (jedyny dostępny bez recepty)
   Tryptany działają poprzez stymulację receptorów serotoninowych, co prowadzi do zwężenia rozszerzonych naczyń krwionośnych mózgu i hamowania uwalniania neuropeptydów zapalnych.
3. Nowe leki przeciwmigrenowe:
   • Antagoniści receptora CGRP (gepanty) – np. rimegepant
   • Agoniści receptora 5-HT1F (ditany) – np. lasmiditan
4. Leki przeciwwymiotne – stosowane pomocniczo przy objawach ze strony układu pokarmowego:
   • Metoklopramid
   • Domperidon

Leczenie profilaktyczne

Wskazane jest, gdy:

• Występują więcej niż 4 napady migreny w miesiącu
• Napady trwają dłużej niż 48 godzin
• Leczenie doraźne jest nieskuteczne lub źle tolerowane
• Występują powikłania migreny

Do leków stosowanych w profilaktyce należą:

1. Beta-adrenolityki:
   • Propranolol
   • Metoprolol
2. Leki przeciwpadaczkowe:
   • Topiramat
   • Kwas walproinowy
3. Leki przeciwdepresyjne:
   • Amitryptylina
   • Wenlafaksyna
4. Blokery kanałów wapniowych:
   • Flunaryzyna
   • Werapamil
5. Toksyna botulinowa typu A – stosowana w leczeniu migreny przewlekłej
6. Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP lub jego receptorom:
   • Erenumab
   • Fremanezumab
   • Galcanezumab

Nowoczesne metody leczenia migreny

Od 2022 roku w Polsce wprowadzono program lekowy B.133 dla pacjentów z migreną przewlekłą, umożliwiający refundację:

• Toksyny botulinowej typu A
• Przeciwciał monoklonalnych (erenumab, fremanezumab)

Leczenie to prowadzone jest w wyspecjalizowanych ośrodkach i skierowane do pacjentów, u których wcześniejsze metody terapii okazały się nieskuteczne.

Metody niefarmakologiczne i zapobieganie

Istotne znaczenie w kontrolowaniu migreny ma odpowiedni styl życia i unikanie indywidualnych czynników wyzwalających:

1. Regularne posiłki – unikanie głodu i odwodnienia
2. Higiena snu – regularne pory snu i odpowiednia ilość odpoczynku
3. Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna
4. Techniki relaksacyjne – redukcja stresu, medytacja, joga
5. Unikanie zidentyfikowanych czynników wyzwalających – prowadzenie dzienniczka migreny
6. Akupunktura i akupresura
7. Neurostymulacja – przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

Migrena w szczególnych sytuacjach

Migrena w ciąży

U większości kobiet częstość ataków migreny zmniejsza się w czasie ciąży, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze. Jednak u niektórych ciąża może nasilać objawy, zwłaszcza przy migrenie z aurą. Ze względu na bezpieczeństwo płodu, leczenie migreny w ciąży wymaga szczególnej ostrożności:

• Paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru
• NLPZ mogą być stosowane z ostrożnością w drugim trymestrze
• Tryptany są przeciwwskazane (w skrajnych przypadkach rozważa się sumatryptan lub ryzatryptan)
• Zaleca się metody niefarmakologiczne: masaż, akupresura, techniki relaksacyjne

Migrena u dzieci i młodzieży

Migrena występuje również u dzieci, choć z mniejszą częstością niż u dorosłych. U najmłodszych pacjentów objawy mogą być mniej charakterystyczne – ból często jest obustronny, a napady krótsze. W przypadku dzieci szczególnie ważne jest:

• Edukacja i wsparcie psychologiczne
• Regularne posiłki i odpowiedni sen
• Ostrożne stosowanie leków przeciwbólowych dostosowanych do wieku i masy ciała
• Unikanie czynników wyzwalających

Bibliografia

1. Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. Physiol Rev. 2017;97(2):553-622. doi:10.1152/physrev.00034.2015
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202
3. Dodick DW. A Phase-by-Phase Review of Migraine Pathophysiology. Headache. 2018;58(S1):4-16. doi:10.1111/head.13300
4. Charles A. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol. 2018;17(2):174-182. doi:10.1016/S1474-4422(17)30435-0
5. Ashina M, Hansen JM, Do TP, Melo-Carrillo A, Burstein R, Moskowitz MA. Migraine and the trigeminovascular system—40 years and counting. Lancet Neurol. 2019;18(8):795-804. doi:10.1016/S1474-4422(19)30185-1
6. Dodick DW, Silberstein SD. Migraine prevention. Pract Neurol. 2007;7(6):383-393. doi:10.1136/jnnp.2007.133801
7. Diener HC, Tassorelli C, Dodick DW, Silberstein SD, Lipton RB, Ashina M, et al. Guidelines of the International Headache Society for controlled trials of preventive treatment of migraine attacks in episodic migraine in adults. Cephalalgia. 2020;40(10):1026-1044. doi:10.1177/0333102420941839
8. Burch R, Rayhill M. New Preventive Treatments for Migraine. BMJ. 2018;361:k2507. doi:10.1136/bmj.k2507
9. Dodick DW, Ashina M, Brandes JL, et al. ARISE: A Phase 3 randomized trial of erenumab for episodic migraine. Cephalalgia. 2018;38(6):1026-1037. doi:10.1177/0333102418759786
10. MacGregor EA. Migraine in pregnancy and lactation: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care. 2007;33(2):83-93. doi:10.1783/147118907780254312
11. Vetvik KG, MacGregor EA. Sex differences in the epidemiology, clinical features, and pathophysiology of migraine. Lancet Neurol. 2017;16(1):76-87. doi:10.1016/S1474-4422(16)30293-9
12. May A, Schulte LH. Chronic migraine: risk factors, mechanisms and treatment. Nat Rev Neurol. 2016;12(8):455-64. doi:10.1038/nrneurol.2016.93
13. Gelfand AA, Goadsby PJ. Treatment of pediatric migraine in the emergency room. Pediatr Neurol. 2012;47(4):233-241. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2012.06.001
14. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012;78(17):1337-1345. doi:10.1212/WNL.0b013e3182535d20
15. Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain. 2019;20(1):6. doi:10.1186/s10194-018-0955-y