Choroby powiek – przykłady, diagnostyka i leczenie

Powieki pełnią kluczową rolę w ochronie naszych oczu, działając jako naturalna bariera przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi. Ta złożona struktura anatomiczna, składająca się z kilku warstw tkanek i zawierająca liczne gruczoły, jest narażona na różnorodne schorzenia, które mogą znacząco wpływać na komfort życia pacjenta i prawidłowe funkcjonowanie narządu wzroku. W niniejszym obszernym artykule omówimy najważniejsze choroby powiek, ich objawy, metody diagnostyki oraz dostępne opcje terapeutyczne, które pomogą w skutecznym radzeniu sobie z tymi dolegliwościami.

Budowa i funkcje powiek

Powieki to wyspecjalizowane struktury anatomiczne pełniące kluczowe funkcje ochronne i fizjologiczne dla narządu wzroku. Ich złożona budowa obejmuje kilka istotnych warstw:

Skóra – najbardziej zewnętrzna warstwa powiek jest wyjątkowo cienka i delikatna, co umożliwia swobodne ruchy przy mruganiu. W tej warstwie znajdują się gruczoły łojowe Zeissa oraz gruczoły potowe Molla, których przewody otwierają się w mieszkach włosowych rzęs. Ta wyjątkowa budowa skóry powiek sprawia, że jest ona około 3-5 razy cieńsza niż skóra twarzy, co czyni ją jedną z najdelikatniejszych struktur skórnych całego organizmu. Dzięki temu zwiększa się jej elastyczność i wrażliwość na bodźce zewnętrzne, co ma kluczowe znaczenie dla odruchów obronnych oka.

Warstwa mięśniowa – zawiera mięsień okrężny oka umożliwiający zamykanie powiek oraz mięsień dźwigacz powieki górnej odpowiedzialny za jej unoszenie. Dzięki tej warstwie możliwe jest mruganie, które rozprowadza film łzowy po powierzchni oka, usuwając jednocześnie zanieczyszczenia. Warto zaznaczyć, że mięsień okrężny oka jest jednym z najszybciej działających mięśni w całym organizmie – czas pełnego mrugnięcia wynosi zaledwie 0,1-0,4 sekundy. Ta niezwykła szybkość reakcji stanowi fundamentalny mechanizm ochronny, pozwalający na błyskawiczne zamknięcie oka w odpowiedzi na potencjalne zagrożenie. Dodatkowo warstwa mięśniowa zawiera drobne włókna mięśnia Müllera, który współpracuje z mięśniem dźwigaczem powieki górnej, umożliwiając precyzyjną regulację stopnia otwarcia szpary powiekowej w zależności od warunków oświetlenia.

Warstwa włóknista (tarczka) – nadaje powiece kształt i sztywność, stanowiąc jej rusztowanie. W tej warstwie znajdują się gruczoły tarczkowe Meiboma, które wydzielają lipidową część filmu łzowego, uszczelniającą zamkniętą szparę powiekową. Tarczki powiekowe mają szczególną budowę histologiczną – składają się z gęsto upakowanych włókien kolagenowych, które mimo swojej zwartości zachowują elastyczność niezbędną do prawidłowego funkcjonowania powiek. Gruczoły Meiboma, których liczba wynosi około 25-40 w powiece górnej i 20-30 w powiece dolnej, produkują specyficzną wydzielinę lipidową o złożonym składzie, zawierającą estry woskowe, cholesterol oraz nienasycone kwasy tłuszczowe. Ta kompozycja chemiczna zapewnia optymalną lepkość i trwałość filmu łzowego, zapobiegając jego przedwczesnemu parowaniu.

Spojówka – najgłębsza warstwa od strony oka, produkująca śluzową część filmu łzowego i przechodząca płynnie na powierzchnię gałki ocznej. Spojówka powiekowa ma unikalną strukturę histologiczną – jest wyścielona nabłonkiem wielowarstwowym walcowatym z licznymi komórkami kubkowymi, które produkują mucyny – kluczowe glikoproteiny zwiększające zwilżalność powierzchni oka. Bogata sieć naczyń krwionośnych w spojówce powiekowej zapewnia nie tylko odpowiednie odżywienie tkanki, ale również stanowi pierwszą linię obrony immunologicznej oka, umożliwiając szybkie dotarcie komórek odpornościowych w przypadku infekcji lub urazu.

Brzegi powiek są zakończone rzęsami, które nie tylko pełnią funkcję estetyczną, ale przede wszystkim chronią oczy przed drobnymi zanieczyszczeniami, hamując przepływ powietrza oraz zatrzymując cząsteczki kurzu, potu czy innych substancji, które mogłyby podrażnić delikatną powierzchnię oka. Rzęsy, których liczba wynosi około 150-200 w powiece górnej i 75-100 w powiece dolnej, są wyposażone w wyspecjalizowane receptory dotykowe, które inicjują odruch zamknięcia powieki nawet przy minimalnym kontakcie z potencjalnym zagrożeniem. Cykl życiowy rzęsy trwa około 3-5 miesięcy, co zapewnia stałą wymianę tych istotnych struktur ochronnych.

Do najważniejszych funkcji powiek należy:

• Ochrona gałki ocznej przed urazami mechanicznymi i ciałami obcymi
• Zabezpieczenie przed nadmiernym światłem i promieniowaniem UV
• Rozprowadzanie filmu łzowego po powierzchni oka
• Nawilżanie i odżywianie rogówki poprzez mruganie
• Usuwanie zanieczyszczeń i drobnoustrojów z powierzchni oka
• Hamowanie parowania łez i zapobieganie wysychaniu rogówki

Warto podkreślić, że powieki stanowią także kluczowy element ekspresji emocjonalnej człowieka. Subtelne zmiany w napięciu mięśni powiekowych, szerokości szpary powiekowej czy częstotliwości mrugania są istotnymi sygnałami niewerbalnymi, odgrywającymi znaczącą rolę w komunikacji międzyludzkiej. Coraz więcej badań wskazuje również na ścisłe powiązanie funkcjonowania powiek z rytmem dobowym organizmu i jakością snu, co podkreśla ich holistyczne znaczenie dla zdrowia całego organizmu, wykraczające daleko poza lokalne funkcje ochronne dla narządu wzroku.

Najczęstsze choroby powiek

Jęczmień i gradówka

Jęczmień należy do najczęstszych schorzeń powiek i jest wywołany ostrym bakteryjnym zapaleniem gruczołów. Głównym patogenem odpowiedzialnym za rozwój jęczmienia jest zwykle gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Wyróżniamy dwa rodzaje jęczmienia:

Jęczmień zewnętrzny (hordeolum externum) – dotyczy gruczołów Zeissa lub Molla, zlokalizowanych na zewnętrznej krawędzi powieki.

Jęczmień wewnętrzny (hordeolum internum) – obejmuje gruczoły Meiboma, umiejscowione głębiej, od strony spojówki.

Objawy jęczmienia są charakterystyczne i obejmują:

• Lokalny, często intensywny ból
• Wyraźne zaczerwienienie i obrzęk powieki
• Uczucie ciała obcego pod powieką
• Nadmierne łzawienie oka
• Widoczny, bolesny guzek na powiece, często z żółtawym czubkiem

W większości przypadków jęczmień ma charakter samoograniczający się i ustępuje samoistnie w ciągu 7-10 dni. Zalecane leczenie obejmuje stosowanie ciepłych okładów (3-4 razy dziennie po 10-15 minut), które przyspieszają dojrzewanie ropnia, oraz miejscowe antybiotyki w postaci maści lub kropli. Ważne jest powstrzymanie się od wyciskania jęczmienia, gdyż może to prowadzić do rozprzestrzenienia się infekcji.

Gradówka (chalazion) to przewlekłe, ziarniniakowe zapalenie gruczołu tarczkowego Meiboma. Często powstaje jako następstwo nieleczonego lub nawracającego jęczmienia. W przeciwieństwie do jęczmienia, gradówka zwykle nie jest bolesna i ma postać twardego, dobrze odgraniczonego guzka. Może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat, jeśli nie zostanie odpowiednio leczona.

Leczenie gradówki początkowo obejmuje ciepłe okłady i masaż powieki. Jeśli te metody są nieskuteczne, może być konieczna interwencja chirurgiczna w postaci nacięcia i ewakuacji zapalnej treści. Zabieg ten wykonuje się ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym.

Zapalenie brzegów powiek

Zapalenie brzegów powiek (blepharitis) to przewlekły stan zapalny dotyczący krawędzi powiek, który może mieć różnorodne przyczyny. W zależności od lokalizacji procesu zapalnego wyróżniamy:

Przednie zapalenie brzegów powiek – dotyczy skóry u podstawy rzęs i może być wywołane przez bakterie (najczęściej gronkowce) lub mieć podłoże łojotokowe.

Tylne zapalenie brzegów powiek – związane jest z dysfunkcją gruczołów Meiboma (MGD – Meibomian Gland Dysfunction) i nieprawidłowym składem wydzielanego łoju.

Objawy zapalenia brzegów powiek obejmują:

• Zaczerwienienie i obrzęk krawędzi powiek
• Pieczenie, swędzenie i uczucie ciążenia powiek
• Łuszczenie się naskórka na brzegach powiek
• Posklejane rzęsy, szczególnie po przebudzeniu
• Nadmierne wypadanie rzęs
• Uczucie ciała obcego pod powieką
• Nadwrażliwość na światło i zwiększone łzawienie

Zapalenie brzegów powiek często współwystępuje z innymi schorzeniami, takimi jak łojotokowe zapalenie skóry, trądzik różowaty czy zespół suchego oka. Osoby z obniżoną odpornością, chorzy na cukrzycę oraz pacjenci z innymi chorobami dermatologicznymi są szczególnie narażeni na rozwój tego schorzenia.

Leczenie zapalenia brzegów powiek jest zwykle długotrwałe i wymaga systematycznego podejścia. Podstawą terapii jest właściwa higiena powiek – codzienne oczyszczanie brzegów powiek ciepłą wodą lub specjalnymi preparatami, połączone z delikatnym masażem. W zależności od przyczyny i nasilenia choroby stosuje się również:

• Miejscowe antybiotyki (erytromycyna, bacytracyna, azytromycyna)
• Kortykosteroidy o działaniu przeciwzapalnym (krótkotrwale)
• Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus)
• Doustne antybiotyki w cięższych przypadkach (doksycyklina, azytromycyna)
• Suplementację kwasów omega-3, mającą działanie przeciwzapalne

Szczególną postacią zapalenia brzegów powiek jest nużyca brzegów powiek (demodekoza), wywołana przez pasożytnicze roztocza – nużeńce (Demodex folliculorum i Demodex brevis). Pasożyty te żywią się komórkami nabłonka oraz łojem, gromadząc się w mieszkach włosowych rzęs i gruczołach Meiboma. Charakterystycznym objawem nużycy są cylindryczne łuski u podstawy rzęs oraz intensywne wypadanie rzęs. Leczenie obejmuje stosowanie preparatów przeciwpasożytniczych, takich jak olejek z drzewa herbacianego, iwermektyna czy metronidazol.

Nieprawidłowe ustawienie powiek

Podwinięcie powieki (entropion)

Entropion to stan, w którym powieka (najczęściej dolna) podwija się do wewnątrz, powodując drażnienie powierzchni oka przez rzęsy. Prowadzi to do mechanicznego uszkodzenia spojówki i rogówki. Wyróżniamy kilka typów entropionu:

Inwolucyjny (starzeniowy) – najczęstsza postać, związana z wiekiem i osłabieniem struktur podtrzymujących powiekę.

Bliznowaty – powstaje w wyniku blizn po urazach, oparzeniach czy chorobach takich jak pemfigoid oczny.

Spastyczny – spowodowany nadmiernym skurczem mięśnia okrężnego oka.

Wrodzony – rzadka postać występująca od urodzenia.

Objawy entropionu obejmują:

• Ból i uczucie ciała obcego w oku
• Nadmierne łzawienie
• Przekrwienie spojówki
• Światłowstręt
• Nawracające erozje rogówki

Leczenie entropionu zależy od jego przyczyny i stopnia nasilenia. W przypadkach łagodnych można stosować doraźne metody, takie jak przylepce podtrzymujące powiekę w prawidłowej pozycji. Trwałe rozwiązanie stanowi leczenie chirurgiczne, które ma na celu przywrócenie prawidłowego ustawienia powieki.

Odwinięcie powieki (ektropion)

Ektropion to stan, w którym powieka (najczęściej dolna) odstaje od gałki ocznej, odsłaniając spojówkę powiekową. Podobnie jak entropion, może mieć różne przyczyny:

Inwolucyjny – związany z procesami starzenia się i utratą elastyczności tkanek.

Bliznowaty – skutek blizn po urazach lub zabiegach chirurgicznych.

Porażenny – wynik porażenia nerwu twarzowego.

Mechaniczny – spowodowany guzami powieki lub obrzękiem.

Objawy ektropionu to:

• Nadmierne łzawienie i spływanie łez po policzku
• Przewlekłe zapalenie spojówek
• Wysychanie i podrażnienie odsłoniętej spojówki
• Zaczerwienienie i pogrubienie spojówki
• Punktowe ubytki rogówki

Leczenie ektropionu zależy od przyczyny i nasilenia. W łagodnych przypadkach stosuje się środki nawilżające i ochronne. W cięższych przypadkach konieczna jest korekcja chirurgiczna, której celem jest przywrócenie prawidłowego przylegania powieki do gałki ocznej.

Niedrożność kanalików łzowych

Kanaliki łzowe odpowiadają za odprowadzanie łez z powierzchni oka do przewodów nosowych. Ich niedrożność może być wrodzona lub nabyta w wyniku stanów zapalnych, urazów, ucisków przez guzy czy obecności kamieni łzowych.

Główne objawy niedrożności kanalików łzowych to:

• Nadmierne łzawienie i spływanie łez po policzku
• Nawracające zapalenia spojówek i woreczka łzowego
• Ropna wydzielina w kąciku oka
• Obrzęk i bolesność w okolicy kącika przyśrodkowego oka

Diagnostyka obejmuje próbę przepłukania dróg łzowych, badanie kontrastowe dróg łzowych (dakryocystografia) oraz endoskopię dróg łzowych.

Leczenie zależy od przyczyny i umiejscowienia niedrożności. Może obejmować:

• Rozszerzanie kanalików łzowych
• Usunięcie ciała obcego lub kamienia łzowego
• Zabieg dakryocystorinostomii (wytworzenie nowego połączenia między woreczkiem łzowym a jamą nosową)
• Czasowe lub stałe wszczepienie stentu do dróg łzowych

Diagnostyka chorób powiek

Właściwa diagnostyka stanowi podstawę skutecznego leczenia chorób powiek. Proces diagnostyczny zwykle rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu lekarskiego, w którym specjalista zbiera informacje o:

• Charakterze i czasie trwania objawów
• Czynnikach zaostrzających dolegliwości
• Wcześniejszych schorzeniach oczu i przebytych zabiegach
• Chorobach ogólnoustrojowych (cukrzyca, choroby autoimmunologiczne)
• Stosowanych lekach (niektóre mogą wpływać na stan powiek)
• Alergiach i reakcjach nadwrażliwości

Badanie przedmiotowe obejmuje:

• Ocenę ogólnego stanu powiek i okolic oczu
• Badanie w lampie szczelinowej, umożliwiające dokładną ocenę brzegów powiek, ujść gruczołów i rzęs
• Ocenę filmu łzowego i jego stabilności (TBUT – Tear Break-Up Time)
• Testy na obecność nużeńców (badanie epiliowanych rzęs pod mikroskopem)
• Badanie bakteriologiczne (posiew z brzegu powieki) w przypadku podejrzenia infekcji
• Biopsję powieki przy podejrzeniu zmian nowotworowych

W niektórych przypadkach wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o:

• Testy alergiczne (przy podejrzeniu alergicznego zapalenia powiek)
• Badanie obrazowe (USG, TK, MRI) przy podejrzeniu zmian guzowatych
• Konsultację dermatologiczną przy współistniejących zmianach skórnych
• Badanie histopatologiczne pobranego wycinka

Leczenie farmakologiczne chorób powiek

Skuteczne leczenie chorób powiek wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego przyczynę i nasilenie dolegliwości. Często konieczne jest łączenie różnych metod terapeutycznych i długotrwałe stosowanie zaleconych środków.

Leczenie stanów zapalnych powiek

W przypadku bakteryjnego zapalenia brzegów powiek stosuje się antybiotyki miejscowe w postaci maści lub kropli. Najczęściej wykorzystywane substancje czynne to:

• Chloramfenikol – skuteczny wobec większości bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych
• Gentamycyna – silnie działająca na bakterie Gram-ujemne, w tym Pseudomonas aeruginosa
• Tobramycyna – o szerokim spektrum działania i dobrej penetracji do tkanek oka
• Erytromycyna – szczególnie skuteczna wobec gronkowców i paciorkowców
• Azytromycyna – o przedłużonym działaniu i dobrej skuteczności wobec gronkowców

W cięższych przypadkach lub przy nawracających infekcjach stosuje się antybiotyki doustne, takie jak:

• Doksycyklina – działa nie tylko przeciwbakteryjnie, ale również przeciwzapalnie
• Azytromycyna – skuteczna w schemacie pulsacyjnym
• Erytromycyna – przy nietolerancji tetracyklin

Przy współistniejącym stanie zapalnym pomocne są preparaty łączące antybiotyk z kortykosteroidem, np. deksametazon z neomycyną. Kortykosteroidy należy jednak stosować ostrożnie i krótkotrwale, ze względu na ryzyko powikłań (jaskra, zaćma, infekcje oportunistyczne).

Leczenie alergicznych chorób powiek

W terapii alergicznego zapalenia powiek stosuje się:

• Miejscowe preparaty przeciwalergiczne zawierające olopatadynę lub ketotifen
• Krótkotrwale miejscowe kortykosteroidy, takie jak hydrokortyzon czy fluorometolon
• Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) w postaci maści – szczególnie przy przewlekłych reakcjach alergicznych
• Doustne leki przeciwhistaminowe przy nasilonych objawach alergii

Leczenie jęczmienia i gradówki

W przypadku jęczmienia podstawową terapią są:

• Ciepłe okłady (3-4 razy dziennie po 10-15 minut)
• Maści z antybiotykiem, najczęściej zawierające erytromycynę lub bacytracynę
• W przypadku rozległego stanu zapalnego lub gradówki można zastosować doustne antybiotyki, jak doksycyklina

Przy nawracających jęczmieniach i gradówkach pomocne może być wykonywanie regularnych masaży powiek, które zapobiegają blokowaniu ujść gruczołów tarczkowych.

Leczenie zapalenia spowodowanego nużeńcem

W przypadku zapalenia powiek wywołanego przez nużeńca stosuje się:

• Preparaty zawierające olejek z drzewa herbacianego
• Iwermektynę miejscowo lub doustnie
• Metronidazol w maści
• Maści z tlenkiem rtęci żółtym
• Miejscowe preparaty przeciwpasożytnicze zawierające permetrynę

Ważnym elementem terapii jest dokładna higiena powiek z użyciem specjalnych szamponów lub chusteczek, które mechanicznie usuwają pasożyty i ich jaja.

Leczenie zespołu suchego oka i zaburzeń gruczołów Meiboma

Przy dysfunkcji gruczołów Meiboma i zespole suchego oka stosuje się:

• Preparaty nawilżające w postaci kropli bez konserwantów, zawierające kwas hialuronowy, trehalozę lub karbomer
• Suplementy diety bogate w kwasy omega-3, które poprawiają jakość wydzieliny łojowej
• Cyklosporynę A w kroplach lub lifitegrast przy przewlekłych stanach zapalnych
• Terapię światłem pulsacyjnym (IPL), która stymuluje pracę gruczołów Meiboma

Profilaktyka i pielęgnacja powiek

Właściwa higiena i pielęgnacja powiek są kluczowe zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu wielu schorzeń. Oto najważniejsze zalecenia:

1. Codzienna higiena powiek:
   • Regularne oczyszczanie brzegów powiek specjalnymi preparatami lub rozcieńczonym szamponem dla niemowląt
   • Stosowanie ciepłych okładów, które rozpuszczają zaschnięte wydzieliny i poprawiają przepływ krwi
   • Delikatny masaż powiek, który usprawnia odpływ wydzieliny z gruczołów Meiboma
2. Ochrona oczu przed czynnikami drażniącymi:
   • Unikanie pocierania oczu i powiek
   • Stosowanie okularów przeciwsłonecznych jako ochrony przed UV i wiatrem
   • Ograniczenie przebywania w zadymionych, zanieczyszczonych lub klimatyzowanych pomieszczeniach
3. Prawidłowe nawyki kosmetyczne:
   • Dokładny demakijaż oczu przed snem
   • Unikanie kosmetyków o długim terminie przydatności i tych zawierających potencjalne alergeny
   • Regularna wymiana kosmetyków do oczu (tusz do rzęs, eyeliner) co 3-6 miesięcy
   • Nieużywanie cudzych kosmetyków do oczu
4. Zdrowy styl życia:
   • Zbilansowana dieta bogata w antyoksydanty i kwasy omega-3
   • Odpowiednie nawodnienie organizmu
   • Unikanie dymu papierosowego
   • Ograniczenie czasu spędzanego przed ekranami i stosowanie zasady 20-20-20 (co 20 minut patrzenie przez 20 sekund na obiekt oddalony o co najmniej 20 stóp, czyli około 6 metrów)
5. Regularne kontrole okulistyczne:
   • Szczególnie w przypadku występowania chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie
   • Po ukończeniu 40. roku życia co najmniej raz w roku
   • Przy pierwszych objawach dyskomfortu oczu, bez czekania na nasilenie dolegliwości

Bibliografia

1. Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, Bonini S, Gabison EE, Jain S, Knop E, Markoulli M, Ogawa Y, Perez V, Uchino Y, Yokoi N, Zoukhri D, Sullivan DA. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510. DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.011
2. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1922-1929. DOI: 10.1167/iovs.10-6997a
3. Knop E, Knop N, Millar T, Obata H, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1938-1978. DOI: 10.1167/iovs.10-6997c
4. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, Goto E, Matsumoto Y, O’Brien T, Rolando M, Tsubota K, Nichols KK. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):2050-2064. DOI: 10.1167/iovs.10-6997g
5. Bernardes TF, Bonfioli AA. Blepharitis. Semin Ophthalmol. 2010;25(3):79-83. DOI: 10.3109/08820538.2010.488562
6. Pflugfelder SC, Karpecki PM, Perez VL. Treatment of blepharitis: recent clinical trials. Ocul Surf. 2014;12(4):273-284. DOI: 10.1016/j.jtos.2014.05.005
7. Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, Dong PN, Geerling G, Hida RY, Liu Y, Seo KY, Tauber J, Wakamatsu TH, Xu J, Wolffsohn JS, Craig JP. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628. DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.006
8. Szkaradkiewicz A, Chudzicka-Strugała I, Karpiński TM, Goślińska-Pawłowska O, Tułecka T, Chudzicki W, Szkaradkiewicz AK, Zaba R. Bacillus oleronius and Demodex mite infestation in patients with chronic blepharitis. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):1020-1025. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03704.x
9. Liu J, Sheha H, Tseng SC. Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10(5):505-510. DOI: 10.1097/ACI.0b013e32833df9f4
10. Galor A, Jeng BH. Red eye for the internist: when to treat, when to refer. Cleve Clin J Med. 2008;75(2):137-144. DOI: 10.3949/ccjm.75.2.137
11. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD005556. DOI: 10.1002/14651858.CD005556.pub2
12. Macsai MS. The role of omega-3 dietary supplementation in blepharitis and meibomian gland dysfunction (an AOS thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2008;106:336-356. PMID: 19277245
13. Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, Craig JP, McCulley JP, Den S, Foulks GN. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1930-1937. DOI: 10.1167/iovs.10-6997b