Urografia – pełny przewodnik po badaniu układu moczowego

Urografia to badanie obrazowe wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie z dożylnym podaniem środka cieniującego, służące do kompleksowej oceny układu moczowego. Jest cennym narzędziem diagnostycznym pozwalającym na dokładne uwidocznienie nerek, układów kielichowo-miedniczkowych, moczowodów oraz pęcherza moczowego. Badanie umożliwia nie tylko ocenę budowy anatomicznej tych struktur, ale również ich funkcjonowania, co czyni je istotnym elementem diagnostyki wielu schorzeń układu moczowego, od wad wrodzonych po stany nabyte, takie jak kamica czy zmiany nowotworowe. Współcześnie, mimo rosnącej dostępności innych metod obrazowania jak ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, klasyczna urografia wciąż pozostaje wartościowym badaniem w codziennej praktyce klinicznej.

Jak przebiega urografia?

Urografia to procedura medyczna składająca się z kilku etapów. Badanie rozpoczyna się od wykonania przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej, jeszcze przed podaniem środka kontrastowego. Ten pierwszy obraz służy jako punkt odniesienia i pozwala ocenić przygotowanie pacjenta do badania.

Następnie pacjentowi zakładany jest wenflon do żyły, najczęściej na przedramieniu lub w zgięciu łokciowym. Przez to wkłucie podawany jest dożylnie środek cieniujący, czyli kontrast. Podczas wstrzykiwania kontrastu lub bezpośrednio po nim pacjent może odczuwać charakterystyczne ciepło rozlewające się po ciele oraz metaliczny posmak w ustach. Te doznania są normalną reakcją organizmu na podanie środka kontrastowego i zazwyczaj ustępują w ciągu kilku minut.

Po podaniu kontrastu wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich w określonych odstępach czasu. Standardowo są to zdjęcia po 5-7, 10 i 20 minutach od podania środka cieniującego. Taki harmonogram pozwala na obserwację przepływu kontrastu przez cały układ moczowy: od nerek, przez układy kielichowo-miedniczkowe i moczowody, aż do pęcherza moczowego.

W trakcie wykonywania zdjęć pacjent leży na stole rentgenowskim w pozycji na plecach. Czasami radiolog może poprosić o zmianę pozycji na brzuch lub bok, aby lepiej uwidocznić określone struktury. Ważne jest, aby podczas wykonywania zdjęć pacjent pozostawał nieruchomo, a na polecenie personelu wstrzymywał oddech na kilka sekund, co zapewnia odpowiednią jakość obrazów.

W niektórych przypadkach radiolog może zdecydować o wykonaniu dodatkowych zdjęć w późniejszym czasie (np. po kilku godzinach) lub po opróżnieniu pęcherza moczowego. Takie postępowanie pozwala na dokładniejszą ocenę określonych struktur lub funkcji układu moczowego.

Całe badanie trwa zazwyczaj około 30-45 minut, jednak może być przedłużone w przypadku zaobserwowania nieprawidłowości wymagających dalszej diagnostyki. Po zakończeniu procedury pacjent pozostaje na krótką obserwację (około 30 minut), po czym może wrócić do codziennych aktywności.

Jak należy się przygotować do badania?

Prawidłowe przygotowanie do urografii ma kluczowe znaczenie dla uzyskania wysokiej jakości obrazów diagnostycznych. Obecność mas kałowych i gazów w jelitach może znacząco utrudnić ocenę struktur układu moczowego, dlatego przygotowanie koncentruje się na oczyszczeniu przewodu pokarmowego.

Dwa dni przed badaniem należy rozpocząć dietę lekkostrawną, eliminując produkty wzdymające, takie jak świeże owoce i warzywa, rośliny strączkowe, kapustę, ciemne pieczywo czy kasze. W tych dniach zaleca się spożywanie potraw łatwostrawnych, najlepiej w formie płynnej lub półpłynnej.

W dniu poprzedzającym badanie często zaleca się przyjmowanie preparatów zawierających symetykon (np. Espumisan), które zmniejszają ilość gazów w jelitach. Typowo stosuje się 3 dawki po 2-4 kapsułki dziennie. Wieczorem przed badaniem wskazane jest zapewnienie pełnego wypróżnienia, w razie potrzeby przy pomocy łagodnego środka przeczyszczającego lub lewatywy.

W dniu badania pacjent powinien pozostać na czczo przez minimum 6 godzin przed procedurą. Nie należy również palić papierosów. Rano przed badaniem zaleca się przyjęcie ostatniej dawki leku zmniejszającego ilość gazów jelitowych.

Przed urografią konieczne jest także przeprowadzenie badań oceniających czynność nerek, przede wszystkim oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Wyniki te należy zabrać ze sobą na badanie. Osoby z cukrzycą leczone metforminą powinny skonsultować się z lekarzem prowadzącym, gdyż często zaleca się odstawienie tego leku na 48 godzin przed badaniem z kontrastem.

Warto również przynieść ze sobą dokumentację z wcześniejszych badań obrazowych jamy brzusznej, takich jak RTG, USG, tomografia komputerowa czy poprzednie urografie, jeśli były wykonywane.

Ważne jest, aby poinformować lekarza kierującego na badanie oraz personel wykonujący urografię o:

• Wszystkich przyjmowanych lekach
• Przebytych reakcjach alergicznych, szczególnie na środki kontrastowe
• Chorobach nerek
• Cukrzycy
• Ciąży lub jej podejrzeniu
• Chorobach tarczycy

Wskazania do wykonania urografii

Urografia jest cennym narzędziem diagnostycznym w przypadku podejrzenia wielu schorzeń układu moczowego. Do głównych wskazań do wykonania tego badania należą:

Zaburzenia w obrębie dróg odprowadzających mocz są najczęstszym powodem kierowania pacjentów na urografię. Badanie pozwala na dokładną ocenę układów kielichowo-miedniczkowych, moczowodów oraz pęcherza moczowego. Jest szczególnie przydatne w diagnostyce kamicy układu moczowego, gdzie umożliwia zlokalizowanie złogów i ocenę stopnia zwężenia lub niedrożności dróg moczowych.

Urografia znajduje zastosowanie również przy podejrzeniu wad wrodzonych układu moczowego, takich jak zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego, ektopia nerki czy nerka podkowiasta. Badanie pozwala na szczegółową ocenę anatomii i funkcji zmienionego układu moczowego.

W przypadku urazów jamy brzusznej lub miednicy, urografia może pomóc w ocenie ewentualnych uszkodzeń nerek lub dróg moczowych. Badanie może wykazać wyciek moczu poza drogi moczowe, co jest objawem uszkodzenia ciągłości układu.

Urografia jest również wskazana przy podejrzeniu obecności uchyłków ściany pęcherza moczowego, które mogą być źródłem nawracających infekcji układu moczowego. Badanie pozwala na określenie ich położenia, wielkości i liczby.

Inne istotne wskazania obejmują:

• Diagnostykę torbieli i guzów nerek
• Śródmiąższowe i cewkowe choroby nerek
• Nadciśnienie tętnicze z zajęciem nerek
• Ocenę funkcji przeszczepionej nerki
• Diagnostykę chorób gruczołu krokowego
• Podejrzenie wielotorbielowatości nerek

Urografia jest szczególnie pomocna, gdy pacjent zgłasza objawy takie jak:

• Trudności w oddawaniu moczu
• Ból i pieczenie podczas mikcji
• Dolegliwości bólowe w podbrzuszu
• Skąpomocz (zbyt mała ilość wydalanego moczu)
• Zaleganie moczu po mikcji
• Krwiomocz

Przeciwwskazania do badania

Mimo dużej wartości diagnostycznej, urografia ma pewne przeciwwskazania, które wykluczają jej wykonanie u niektórych pacjentów. Znajomość tych przeciwwskazań jest kluczowa dla bezpieczeństwa chorego.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do urografii jest nadwrażliwość lub potwierdzona alergia na środki kontrastowe zawierające jod. Reakcje alergiczne na kontrast mogą mieć różne nasilenie, od łagodnych objawów skórnych po zagrażające życiu wstrząsy anafilaktyczne. Dlatego tak ważne jest dokładne zebranie wywiadu alergicznego przed badaniem.

Kolejnym istotnym przeciwwskazaniem jest upośledzenie czynności nerek. W przypadku niewydolności nerek nie dochodzi do prawidłowego zakontrastowania układu moczowego, a podanie środka cieniującego może dodatkowo pogorszyć funkcję tych narządów. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu urografii konieczne jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i ocena współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR).

Ciąża stanowi względne przeciwwskazanie do urografii ze względu na narażenie rozwijającego się płodu na promieniowanie rentgenowskie. Badanie u kobiet ciężarnych wykonuje się tylko w wyjątkowych sytuacjach, gdy korzyści diagnostyczne przewyższają potencjalne ryzyko, a inne metody obrazowania nie są dostępne lub wystarczające.

Inne istotne przeciwwskazania obejmują:

• Bezmocz spowodowany czynnikami nerkowymi lub przednerkowymi
• Zbyt wysokie stężenie mocznika w surowicy
• Niewyrównaną nadczynność tarczycy
• Ostrą niewydolność krążenia
• Znaczne odwodnienie organizmu

W przypadku pacjentów z cukrzycą leczonych metforminą konieczne jest indywidualne podejście. Najczęściej zaleca się odstawienie tego leku na 48 godzin przed badaniem i ponowne włączenie po 48 godzinach od podania kontrastu, jednak każdorazowo decyzja ta powinna być konsultowana z lekarzem prowadzącym.

Możliwe powikłania po urografii

Urografia jest badaniem stosunkowo bezpiecznym, jednak jak każda procedura medyczna, może wiązać się z pewnymi powikłaniami. Pacjenci powinni być świadomi potencjalnego ryzyka i objawów, które wymagają natychmiastowej konsultacji lekarskiej.

Reakcje alergiczne na środek kontrastowy stanowią najczęstsze powikłanie urografii. Mogą one przybierać różne formy, od łagodnych objawów skórnych, takich jak świąd i wysypka, po poważniejsze manifestacje, takie jak obrzęk naczynioruchowy, duszność czy spadek ciśnienia tętniczego. W skrajnie rzadkich przypadkach może dojść do wstrząsu anafilaktycznego zagrażającego życiu pacjenta. Ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji jest niewielkie, szacowane na mniej niż 0,1%, jednak personel medyczny wykonujący badanie zawsze powinien być przygotowany na taką ewentualność.

Innym potencjalnym powikłaniem jest nefropatia pokontrastowa, czyli ostre uszkodzenie nerek spowodowane działaniem środka cieniującego. Ryzyko jej wystąpienia jest szczególnie wysokie u pacjentów z wcześniejszą niewydolnością nerek, cukrzycą, odwodnieniem czy zaawansowanym wiekiem. Nefropatia kontrastowa objawia się wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy w ciągu 2-3 dni od podania kontrastu. W większości przypadków jest to stan przejściowy i odwracalny, jednak u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek.

Miejscowe powikłania związane z wkłuciem dożylnym obejmują krwiak w miejscu wkłucia, zapalenie żyły czy, bardzo rzadko, zakażenie. Aby zminimalizować to ryzyko, ważne jest zachowanie zasad aseptyki podczas zakładania wenflonu oraz odpowiedni ucisk miejsca wkłucia po jego usunięciu.

Po badaniu pacjenci mogą doświadczać łagodnych i przejściowych objawów, takich jak:

• Uczucie ciepła i zaczerwienienie skóry
• Nudności i wymioty
• Bóle głowy
• Metaliczny posmak w ustach
• Zawroty głowy

Te objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku minut do kilku godzin. Aby przyspieszyć wydalanie środka kontrastowego z organizmu, zaleca się wypicie co najmniej 1,5-2 litrów wody w ciągu doby po badaniu.

Interpretacja wyników urografii

Interpretacja wyników urografii wymaga specjalistycznej wiedzy z zakresu radiologii i urologii. Na podstawie serii wykonanych zdjęć (urogramów) można ocenić szereg parametrów dotyczących układu moczowego.

Pierwszym aspektem ocenianym podczas analizy urogramów jest położenie, kształt i wielkość nerek. Urografia pozwala na stwierdzenie ewentualnych anomalii, takich jak nerka położona ektopowo (w nietypowym miejscu), nerka podkowiasta (gdy obie nerki są połączone) czy agenezja nerki (całkowity brak wykształcenia narządu).

Kolejnym elementem oceny jest wydzielanie środka kontrastowego przez nerki. Brak wydzielania kontrastu po jednej stronie wskazuje na upośledzenie czynności danej nerki, co może być spowodowane różnymi schorzeniami, od niedrożności moczowodu po zaawansowaną niewydolność narządu. Warto podkreślić, że urografia nie jest jednak badaniem pozwalającym na ilościową ocenę funkcji nerek, a jedynie na jakościowe określenie ich zdolności wydzielniczej.

Na urogramach ocenia się również strukturę układów kielichowo-miedniczkowych, ich regularność, obecność ewentualnych poszerzeń (wodonercze) czy zwężeń. Widoczne ubytki w wypełnieniu kontrastem mogą wskazywać na obecność złogów, polipów czy guzów.

Moczowody powinny mieć regularny przebieg, a kontrast powinien płynnie przemieszczać się przez nie w kierunku pęcherza moczowego. Zatrzymanie kontrastu na pewnym poziomie może świadczyć o niedrożności, zwężeniu lub ucisku z zewnątrz. Poszerzenie moczowodu powyżej przeszkody jest charakterystycznym objawem jego niedrożności.

W ocenie pęcherza moczowego uwzględnia się jego pojemność, kształt oraz regularność konturów. Ubytki w wypełnieniu kontrastem mogą wskazywać na obecność guzów, kamieni lub skrzepów. Uchyłki ściany pęcherza są widoczne jako dodatkowe przestrzenie wypełnione kontrastem, połączone z główną jamą pęcherza.

W niektórych przypadkach wykonuje się dodatkowe zdjęcie po mikcji, które pozwala ocenić opróżnianie pęcherza i ewentualne zaleganie moczu, co może wskazywać na przeszkodę podpęcherzową, na przykład w przebiegu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego u mężczyzn.

Istotne jest, aby interpretację wyników urografii zawsze przeprowadzał lekarz specjalista, najlepiej radiolog w porozumieniu z urologiem lub nefrologiem. Wynik badania musi być analizowany w kontekście objawów klinicznych pacjenta oraz innych wyników badań dodatkowych.

Coraz częściej stosowane alternatywy dla klasycznej urografii

W miarę rozwoju technologii medycznych pojawiają się nowe metody obrazowania układu moczowego, które w wielu przypadkach mogą zastąpić klasyczną urografię. Warto poznać te alternatywne badania, ich zalety i ograniczenia.

Urografia TK (tomografia komputerowa układu moczowego) stanowi obecnie złoty standard w diagnostyce wielu schorzeń dróg moczowych, szczególnie kamicy nerkowej. Badanie to łączy zalety klasycznej urografii z możliwościami tomografii komputerowej, zapewniając trójwymiarowy obraz układu moczowego o wysokiej rozdzielczości. Urografia TK pozwala na dokładną lokalizację złogów, nawet tych, które nie są widoczne w klasycznym badaniu rentgenowskim. Umożliwia również ocenę tkanek otaczających drogi moczowe, co ma duże znaczenie w diagnostyce guzów czy stanów zapalnych. Dodatkowo, badanie to może być wykonane znacznie szybciej niż klasyczna urografia, co jest istotne w stanach nagłych.

Urografia MR (rezonans magnetyczny układu moczowego) jest metodą, która nie wykorzystuje promieniowania jonizującego, co stanowi jej główną zaletę, szczególnie u pacjentów wymagających powtarzanych badań lub u kobiet w ciąży. Badanie to oferuje doskonały kontrast tkanek miękkich, pozwalając na szczegółową ocenę miąższu nerek oraz zmian patologicznych. Urografia MR jest szczególnie przydatna w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych w nerkach, w ocenie nowotworów oraz wad wrodzonych układu moczowego. Wadą tej metody jest jej wysoki koszt, dłuższy czas badania oraz mniejsza dostępność w porównaniu z innymi technikami.

Ultrasonografia pozostaje badaniem pierwszego wyboru w wielu przypadkach, ze względu na jej nieinwazyjność, brak promieniowania, niski koszt i powszechną dostępność. USG pozwala na ocenę wielkości i struktury nerek, wykrywanie złogów, torbieli i guzów, a także ocenę poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. Ograniczeniem ultrasonografii jest mniejsza dokładność w ocenie dolnych dróg moczowych oraz trudności w uwidocznieniu niektórych struktur u pacjentów otyłych.

Cystografia jest badaniem ukierunkowanym na ocenę pęcherza moczowego i cewki moczowej. Polega na wprowadzeniu środka kontrastowego bezpośrednio do pęcherza przez cewnik, a następnie wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich. Badanie to jest szczególnie przydatne w diagnostyce odpływów pęcherzowo-moczowodowych, przetok czy uchyłków pęcherza.

Wybór odpowiedniej metody diagnostycznej powinien być zawsze dostosowany do indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta, biorąc pod uwagę takie czynniki jak:

• Podejrzewane schorzenie
• Wiek i stan ogólny pacjenta
• Możliwe przeciwwskazania do poszczególnych badań
• Dostępność metod diagnostycznych
• Doświadczenie ośrodka w wykonywaniu określonych badań

Bibliografia

1. Thomson JM, Glocer J, Abbott C, Maling TM, Mark S. The use of computed tomography versus intravenous urography in the diagnosis of suspected renal colic: a meta-analysis of the literature. Ann Emerg Med. 2001;38(5):470-478. doi:10.1067/mem.2001.118016
2. Kekelidze M, Dwarkasing RS, Dijkshoorn ML, Sikorska K, Verhagen PC, Krestin GP. Kidney and urinary tract imaging: triple-bolus multidetector CT urography as a one-stop shop–protocol design, opacification, and image quality analysis. Radiology. 2010;255(2):508-516. doi:10.1148/radiol.09090223
3. Newhouse JH, Pfister RC. The risk of contrast material-induced acute renal failure. AJR Am J Roentgenol. 1989;152(4):755-759. doi:10.2214/ajr.152.4.755
4. Rankin SC. Urological applications of magnetic resonance imaging. BJU Int. 2002;90(8):780-784. doi:10.1046/j.1464-410x.2002.02947.x
5. Amis ES Jr, Newhouse JH, Cronan JJ. Radiology of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, et al, eds. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2002:97-173.
6. O’Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of hematuria. Radiol Clin North Am. 2008;46(1):113-132. doi:10.1016/j.rcl.2008.01.007
7. Cowan NC. CT urography for hematuria. Nat Rev Urol. 2012;9(4):218-226. doi:10.1038/nrurol.2012.33
8. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol. 1999;9(8):1602-1613. doi:10.1007/s003300050894
9. Weese DL, Greenberg HM, Zimmern PE. Contrast media reactions during voiding cystourethrography or retrograde pyelography. Urology. 1993;41(1):81-84. doi:10.1016/0090-4295(93)90251-7
10. Kawashima A, Sandler CM, Boridy IC, Takahashi N, Benson GS, Goldman SM. Unenhanced helical CT of ureterolithiasis: value of the tissue rim sign. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(4):997-1000. doi:10.2214/ajr.168.4.9124157