Zespół cieśni nadgarstka – objawy, przyczyny i skuteczne metody leczenia

Zespół cieśni nadgarstka to powszechna dolegliwość neurologiczna dotykająca od 3 do 6% populacji, charakteryzująca się nieprzyjemnymi objawami w obrębie dłoni i nadgarstka. Mrowienie, drętwienie i ból w okolicy kciuka, palca wskazującego oraz części palca serdecznego to najczęstsze dolegliwości, które początkowo mogą pojawiać się okresowo, szczególnie w nocy, budząc pacjenta ze snu. Z czasem objawy nasilają się, prowadząc do osłabienia mięśni dłoni i problemów z wykonywaniem precyzyjnych czynności. Choroba jest wynikiem ucisku na nerw pośrodkowy przebiegający w kanale nadgarstka i może być związana zarówno z wykonywaną pracą, jak i współistniejącymi schorzeniami. Wczesna diagnostyka i odpowiednie leczenie są kluczowe, aby zapobiec trwałym uszkodzeniom nerwu i zachować pełną sprawność ręki.

Czym jest zespół cieśni nadgarstka?

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) to schorzenie należące do neuropatii uciskowych, czyli chorób nerwów obwodowych, w przebiegu których dochodzi do ucisku mechanicznego na nerw. W tym przypadku uciskowi podlega nerw pośrodkowy (łac. nervus medianus) przebiegający przez kanał nadgarstka, który utworzony jest przez kości nadgarstka i więzadło poprzeczne.

Kanał nadgarstka to wąska przestrzeń, przez którą przechodzą struktury łączące przedramię z dłonią – nerw pośrodkowy oraz ścięgna mięśni zginaczy palców. Gdy dochodzi do zwężenia tej przestrzeni lub zwiększenia objętości struktur przebiegających w kanale, nerw pośrodkowy zostaje uciśnięty, co prowadzi do charakterystycznych objawów.

Choroba występuje z częstością około 50 przypadków na 1000 osób, dotykając 3-6% społeczeństwa. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni, a szczyt zachorowań przypada po 50. roku życia, choć schorzenie może wystąpić w każdym wieku. Współcześnie, ze względu na zmiany stylu życia i pracy, zespół cieśni nadgarstka diagnozuje się również u coraz młodszych osób, w tym u studentów spędzających długie godziny przed komputerem.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka

Objawy zespołu cieśni nadgarstka rozwijają się stopniowo i można je podzielić na kilka stadiów, zależnie od stopnia zaawansowania choroby:

Wczesne objawy:

• Mrowienie i drętwienie w okolicy kciuka, palca wskazującego, środkowego oraz części palca serdecznego
• Uczucie „przechodzenia prądów” przez dłoń
• Dyskomfort i ból w obrębie nadgarstka
• Nasilanie się objawów w nocy, często budzące ze snu
• Uczucie ulgi po strzepywaniu dłoni lub opuszczaniu ręki w dół
• Ból, który może promieniować do przedramienia, a nawet łokcia i barku

Objawy zaawansowane:

• Osłabienie siły chwytu
• Trudności z wykonywaniem precyzyjnych ruchów dłonią
• Wypadanie trzymanych przedmiotów z ręki
• Problemy z zaciśnięciem dłoni w pięść
• Uczucie niezgrabności dłoni
• Zaburzenia czucia temperatury w palcach
• Zanik mięśni kłębu kciuka

Charakterystyczne jest, że objawy nie obejmują palca małego, który unerwiony jest przez nerw łokciowy. W początkowym stadium choroby dolegliwości mogą mieć charakter przemijający i występować tylko w określonych sytuacjach. Z upływem czasu stają się bardziej intensywne i dłużej się utrzymują, aż w końcu mogą być obecne nieustannie.

Niepokojącym objawem, świadczącym o zaawansowaniu choroby, jest zanik mięśni kłębu kciuka, który prowadzi do tzw. „efektu małpiej ręki” – ustawienia kciuka w jednej linii z pozostałymi palcami, zamiast w opozycji do nich, co znacznie upośledza funkcję ręki.

Przyczyny zespołu cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka ma złożoną etiologię. Wyróżnia się dwa rodzaje ZCN: przewlekły i ostry, różniące się przyczynami i przebiegiem.

Czynniki ryzyka i przyczyny:

1. Przeciążenia zawodowe:
   • Powtarzalne ruchy nadgarstka i dłoni
   • Długotrwała praca przy komputerze
   • Używanie narzędzi wibrujących
   • Praca wymagająca dużej siły nacisku dłoni
2. Predyspozycje anatomiczne:
   • Wrodzony wąski kanał nadgarstka
   • Nieprawidłowa budowa kości nadgarstka
3. Urazy:
   • Złamania i zwichnięcia nadgarstka
   • Skręcenia i stłuczenia
   • Blizny pooperacyjne lub pourazowe
4. Choroby ogólnoustrojowe:
   • Reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby reumatyczne
   • Cukrzyca
   • Niedoczynność tarczycy
   • Dna moczanowa
   • Akromegalia
   • Amyloidoza
5. Stany fizjologiczne:
   • Ciąża (szczególnie III trymestr)
   • Menopauza
   • Zatrzymanie płynów w organizmie
6. Inne czynniki:
   • Otyłość
   • Niedobór witamin (B6, B12)
   • Długotrwałe używanie kul łokciowych
   • Alkoholizm

Szczególnie narażone na rozwój zespołu cieśni nadgarstka są osoby pracujące w określonych zawodach: sekretarki, programiści, muzycy (zwłaszcza grający na instrumentach klawiszowych), rzeźnicy, fryzjerzy, mechanicy, pracownicy budowlani i montażowi, a także sportowcy, w tym kolarze.

U około połowy pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka nie udaje się jednoznacznie określić przyczyny schorzenia – mówimy wówczas o idiopatycznym zespole cieśni nadgarstka.

Diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka

Wczesna i właściwa diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka jest kluczowa dla skutecznego leczenia. Diagnoza opiera się na kilku elementach:

Wywiad lekarski

Lekarz zbiera szczegółowe informacje dotyczące:

• Charakteru i lokalizacji objawów
• Czasu ich występowania i nasilenia
• Czynników wywołujących lub łagodzących dolegliwości
• Wykonywanej pracy i aktywności
• Chorób współistniejących

Badanie fizykalne

Podczas badania lekarz ocenia:

• Stan mięśni dłoni, w tym ewentualny zanik mięśni kłębu kciuka
• Czucie w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy
• Siłę i precyzję chwytu

Testy prowokacyjne

Lekarz przeprowadza próby, których celem jest wywołanie charakterystycznych objawów:

1. Test Phalena – polega na maksymalnym zgięciu dłoniowym nadgarstków i przyłożeniu do siebie grzbietowych powierzchni dłoni. Utrzymanie tej pozycji przez 1-2 minuty u osób z zespołem cieśni nadgarstka wywołuje mrowienie i drętwienie palców.
2. Odwrotny test Phalena – podobny do testu Phalena, ale z maksymalnym zgięciem grzbietowym nadgarstków.
3. Test Tinela – polega na opukiwaniu okolicy przebiegająceej narw pośrodkowy w nadgarstku. Dodatni wynik oznacza pojawienie się bólu lub mrowienia w palcach.
4. Test Durkana – uciskanie kanału nadgarstka przez około 30 sekund, wywołujące u osób z ZCN charakterystyczne objawy.

Badania dodatkowe

Do potwierdzenia diagnozy i określenia stopnia zaawansowania choroby stosuje się:

1. Elektromiografia (EMG) – badanie przewodnictwa nerwowego, które pozwala ocenić stopień uszkodzenia nerwu pośrodkowego. EMG jest obecnie złotym standardem w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka i pozwala określić jego stadium.
2. Badanie ultrasonograficzne (USG) – umożliwia ocenę struktur kanału nadgarstka, pola przekroju nerwu pośrodkowego oraz ewentualnych nieprawidłowości anatomicznych.
3. Rezonans magnetyczny (MRI) – daje dokładny obraz struktur kanału nadgarstka i stopnia uszkodzenia nerwu.
4. Zdjęcie rentgenowskie – pomocne w wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości, takich jak złamania czy zmiany zwyrodnieniowe.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne schorzenia, które mogą dawać podobne objawy, jak polineuropatie, radikulopatia szyjna, zespół wyjścia z klatki piersiowej czy syndrom Double Crush (ucisk nerwu na dwóch poziomach – w nadgarstku i kręgosłupie szyjnym).

Leczenie zespołu cieśni nadgarstka

Leczenie zespołu cieśni nadgarstka zależy od stopnia zaawansowania choroby i przyczyny jej powstania. Wyróżnia się leczenie zachowawcze i operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Stosowane jest głównie w początkowych stadiach choroby i obejmuje:

1. Modyfikacja aktywności:
   • Unikanie lub ograniczenie czynności wywołujących objawy
   • Zmiana techniki wykonywania powtarzalnych ruchów
   • Częste przerwy w pracy
   • Stosowanie ergonomicznych narzędzi i sprzętów
2. Unieruchomienie nadgarstka:
   • Stosowanie ortez nadgarstkowych, szczególnie w nocy
   • Utrzymywanie nadgarstka w neutralnej pozycji
3. Farmakoterapia:
   • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w formie doustnej lub miejscowej
   • Witamina B6, która wspomaga funkcjonowanie układu nerwowego
   • Iniekcje glikokortykosteroidów do kanału nadgarstka, które zmniejszają obrzęk i stan zapalny
4. Fizjoterapia:
   • Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu
   • Techniki mobilizacyjne
   • Neuromobilizacja nerwu pośrodkowego
   • Ćwiczenia wzmacniające mięśnie przedramienia i dłoni
5. Fizykoterapia:
   • Krioterapia
   • Laseroterapia
   • Terapia ultradźwiękami
   • Magnetoterapia
   • Elektroterapia

Leczenie zachowawcze powinno być prowadzone przez co najmniej 2-3 miesiące, zanim rozważy się interwencję chirurgiczną. W tym czasie można zaobserwować, czy zastosowane metody przynoszą oczekiwaną poprawę.

Leczenie operacyjne

Wskazaniem do operacji jest brak poprawy po leczeniu zachowawczym, zaawansowane stadium choroby z zanikiem mięśni lub znaczące zaburzenia przewodnictwa nerwowego w badaniu EMG.

Operacja polega na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka (troczka zginaczy), co zwiększa przestrzeń w kanale nadgarstka i zmniejsza ucisk na nerw pośrodkowy. Można ją przeprowadzić dwiema metodami:

1. Metoda otwarta – klasyczna operacja z nacięciem skóry nad kanałem nadgarstka i bezpośrednim dostępem do więzadła.
2. Metoda endoskopowa – mniej inwazyjna, z mniejszym nacięciem skóry i użyciem endoskopu.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub regionalnym, zwykle w trybie jednodniowym. Pooperacyjnie pacjent może odczuwać ból i dyskomfort, które ustępują w ciągu kilku dni do tygodni. Pełna sprawność ręki wraca zazwyczaj po 6-12 tygodniach, zależnie od zaawansowania choroby przed operacją.

Rehabilitacja pooperacyjna

Po zabiegu niezwykle ważna jest odpowiednia rehabilitacja, która obejmuje:

• Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu
• Techniki mobilizacji tkanek miękkich
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dłoni i przedramienia
• Masaż blizny pooperacyjnej
• Stopniowe zwiększanie obciążenia i aktywności ręki

Skuteczność leczenia operacyjnego jest wysoka – u 70-90% pacjentów obserwuje się długotrwałą poprawę i ustąpienie objawów.

Profilaktyka zespołu cieśni nadgarstka

Zapobieganie zespołowi cieśni nadgarstka jest szczególnie ważne dla osób z grupy ryzyka. Profilaktyka obejmuje:

1. Ergonomia pracy:
   • Odpowiednie ustawienie stanowiska pracy
   • Stosowanie ergonomicznych akcesoriów (podkładki pod nadgarstki, ergonomiczna klawiatura i myszka)
   • Utrzymywanie neutralnej pozycji nadgarstków podczas pracy
2. Organizacja pracy:
   • Regularne przerwy (5-10 minut co godzinę)
   • Zmiana wykonywanych czynności
   • Unikanie długotrwałych, monotonnych ruchów
3. Ćwiczenia profilaktyczne:
   • Rozciąganie mięśni przedramienia
   • Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu nadgarstków
   • Wzmacnianie mięśni dłoni i przedramienia
4. Kontrola chorób współistniejących:
   • Leczenie cukrzycy, niedoczynności tarczycy i innych chorób predysponujących
   • Utrzymanie prawidłowej masy ciała
5. Odpowiednia dieta:
   • Produkty bogate w witaminę B6 (jajka, groch, ryby, ziemniaki, wołowina)
   • Źródła nienasyconych kwasów tłuszczowych (ryby, orzechy, oleje roślinne)
   • Utrzymanie prawidłowego nawodnienia organizmu

Dla osób wykonujących prace wymagające powtarzalnych ruchów nadgarstka, warto rozważyć okresowe stosowanie ortez nadgarstkowych w celu odciążenia struktur kanału nadgarstka.

Bibliografia

1. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N, Smitham P. Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature. Open Orthop J. 2012;6:69-76. DOI: 10.2174/1874325001206010069 PMID: 22470412
2. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-1284. DOI: 10.1016/S1474-4422(16)30231-9 PMID: 27751557
3. Fajardo M, Kim SH, Szabo RM. Incidence of carpal tunnel release: trends and implications within the United States ambulatory care setting. J Hand Surg Am. 2012;37(8):1599-1605. DOI: 10.1016/j.jhsa.2012.04.035 PMID: 22727925
4. Middleton SD, Anakwe RE. Carpal tunnel syndrome. BMJ. 2014;349:g6437. DOI: 10.1136/bmj.g6437 PMID: 25378457