Zator tętnicy płucnej – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zator tętnicy płucnej to niebezpieczny stan, polegający na zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej bądź jej rozgałęzień przez materiał zatorowy. Jest to sytuacja bezpośrednio zagrażająca życiu, wymagająca natychmiastowej diagnozy i leczenia. Zatorowość płucna stanowi trzecią pod względem częstości przyczynę zgonów z powodu chorób układu krążenia, zaraz po zawale serca i udarze mózgu. Jak wskazują badania epidemiologiczne, właściwe rozpoznanie stawiane jest często zbyt późno, co przyczynia się do wysokiej śmiertelności w przebiegu tego schorzenia.

Czym jest zator tętnicy płucnej?

Zator tętnicy płucnej (zatorowość płucna) to stan, w którym dochodzi do nagłego zamknięcia lub zwężenia światła tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał zatorowy. Najczęściej jest nim skrzeplina, która powstaje w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, a następnie odrywa się i wraz z krwią, przez prawy przedsionek i prawą komorę serca, dostaje się do krążenia płucnego.

Szczególnie niebezpieczna jest zakrzepica proksymalna, dotycząca żyły podkolanowej i żył położonych powyżej, aż do żyły głównej dolnej. Zamknięcie naczyń płucnych prowadzi do zaburzenia wymiany gazowej, niedotlenienia organizmu oraz zwiększenia obciążenia prawej komory serca, co może skutkować jej niewydolnością.

Materiał zatorowy – nie tylko skrzeplina

Choć zdecydowanie najczęstszą przyczyną zatorowości płucnej są skrzepliny powstające w żyłach głębokich, materiałem zatorowym może być również:

• Tkanka tłuszczowa – w przypadku złamań kości długich
• Powietrze – jako powikłanie zabiegów naczyniowych, np. przy wprowadzaniu lub usuwaniu cewnika z żyły centralnej
• Płyn owodniowy – przedostający się do krwiobiegu matki podczas porodu
• Masy nowotworowe – oderwane fragmenty nowotworów, najczęściej z raka nerki, wątroby czy żołądka
• Ciała obce – np. fragmenty cewników naczyniowych

Przyczyny i czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej są tożsame z czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich. Mechanizm powstawania zakrzepów w naczyniach żylnych opiera się na klasycznej triadzie Virchowa, obejmującej:

1. Zwolnienie przepływu krwi w naczyniach żylnych
2. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego
3. Zwiększoną krzepliwość krwi (nadkrzepliwość)

Najważniejsze czynniki ryzyka zatoru płucnego to:

• Długotrwałe unieruchomienie – po zabiegach operacyjnych, urazach, w czasie długich podróży (zwłaszcza lotów trwających ponad 6-8 godzin)
• Zabiegi ortopedyczne – szczególnie operacje na biodrze i kolanie
• Urazy i złamania – zwłaszcza kości długich kończyn dolnych i miednicy
• Niedowłady kończyn dolnych i udar mózgu
• Nowotwory złośliwe – zwiększają ryzyko zakrzepicy 4-7 krotnie
• Przebyta zakrzepica żylna lub zatorowość płucna w przeszłości
• Wiek powyżej 40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem)
• Ciąża i okres połogu – wskutek fizjologicznie zwiększonej krzepliwości krwi
• Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej lub hormonalnej terapii zastępczej
• Otyłość – BMI powyżej 30
• Choroby przewlekłe – niewydolność serca (klasa III i IV), niewydolność oddechowa, choroby autoimmunologiczne (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, toczeń rumieniowaty układowy)
• Trombofilie wrodzone i nabyte – genetycznie uwarunkowane zaburzenia krzepnięcia
• Ucisk na żyły – przez guz, krwiak lub powiększającą się macicę w ciąży

Warto pamiętać, że u około 1/3 pacjentów z zatorowością płucną nie udaje się zidentyfikować żadnego czynnika ryzyka. Mówimy wówczas o idiopatycznej (samoistnej) zatorowości płucnej.

Objawy zatoru tętnicy płucnej

Objawy zatorowości płucnej mają zazwyczaj nagły początek, ale ich nasilenie zależy od rozległości zatoru, wcześniejszego stanu zdrowia pacjenta oraz wydolności układu krążeniowo-oddechowego. Najczęstsze objawy to:

Główne objawy:

• Duszność – występuje u około 80% pacjentów, może pojawić się nagle i mieć różne nasilenie
• Ból w klatce piersiowej – obecny u około 50% chorych, często opisywany jako ostry, kłujący, nasilający się przy głębokim oddychaniu
• Kaszel – zwykle suchy, może być jedynym objawem
• Krwioplucie – występuje u około 7-10% pacjentów
• Omdlenia lub zasłabnięcia – u 14% chorych, świadczą o masywnej zatorowości
• Przyspieszone bicie serca (tachykardia) – powyżej 100 uderzeń na minutę
• Spadek ciśnienia tętniczego krwi – w cięższych przypadkach
• Niepokój i strach przed śmiercią

Objawy współistniejącej zakrzepicy żył głębokich:

• Obrzęk kończyny dolnej (zwykle jednostronny)
• Ból i tkliwość łydki lub uda
• Zaczerwienienie i zwiększona temperatura skóry kończyny

U pacjentów z masywną zatorowością płucną może rozwinąć się wstrząs, objawiający się znacznym spadkiem ciśnienia, bladością, poszerzeniem żył szyjnych i zaburzeniami świadomości.

Należy pamiętać, że zatorowość płucna może także przebiegać bezobjawowo i być wykryta przypadkowo podczas wykonywania badań z innych przyczyn.

Diagnostyka zatoru tętnicy płucnej

Diagnoza zatorowości płucnej może być wyzwaniem, ponieważ jej objawy są niespecyficzne i przypominają inne choroby układu oddechowego i krążenia. Proces diagnostyczny obejmuje:

Badanie podmiotowe i przedmiotowe:

• Dokładny wywiad lekarski uwzględniający czynniki ryzyka
• Badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem układu krążenia i oddechowego
• Ocena stanu klinicznego pacjenta

Badania laboratoryjne:

• Oznaczenie dimeru D – produkt rozpadu fibryny, którego poziom wzrasta w zakrzepicy; prawidłowy wynik pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć zatorowość płucną
• Troponiny sercowe – markery uszkodzenia mięśnia sercowego
• Peptydy natriuretyczne (BNP lub NT-proBNP) – wskaźniki przeciążenia prawej komory serca
• Gazometria tętnicza – ocena stopnia niedotlenienia

Badania obrazowe:

• Angiografia tomografii komputerowej (angio-TK) – badanie z wyboru, pozwala uwidocznić materiał zatorowy w tętnicach płucnych
• Echokardiografia – ocenia funkcję prawej komory i pośrednio potwierdza zatorowość
• RTG klatki piersiowej – może wykazać powiększenie sylwetki serca, obecność płynu w jamie opłucnej, poszerzenie tętnicy płucnej
• Ultrasonografia żył kończyn dolnych – w celu wykrycia zakrzepicy żył głębokich
• Scyntygrafia perfuzyjna płuc – badanie drugiego wyboru, gdy nie można wykonać angio-TK
• EKG – może wykazać cechy przeciążenia prawej komory, tachykardię, zaburzenia rytmu serca

Badania dodatkowe:

• Arteriografia płucna – inwazyjne badanie, wykonywane rzadko, głównie przed planowanym leczeniem interwencyjnym

Leczenie zatoru tętnicy płucnej

Sposób leczenia zatorowości płucnej zależy od stanu klinicznego pacjenta, stopnia ryzyka wczesnego zgonu oraz obecności chorób współistniejących. Wyróżniamy następujące metody terapii:

Leczenie przeciwkrzepliwe:

• Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) – podawane podskórnie, skuteczne w niepowikłanej zatorowości
• Heparyna niefrakcjonowana (UFH) – podawana dożylnie, preferowana w ciężkich przypadkach
• Doustne antykoagulanty – stosowane po stabilizacji stanu pacjenta:
  • Antagoniści witaminy K (warfaryna, acenokumarol) – wymagają kontroli INR
  • Nowe doustne antykoagulanty (NOAC) – riwaroksaban, apiksaban, dabigatran, edoksaban – nie wymagają regularnej kontroli parametrów krzepnięcia

Leczenie trombolityczne:

• Stosowane w zatorowości płucnej wysokiego ryzyka (z hipotensją lub wstrząsem)
• Leki trombolityczne: streptokinaza, alteplaza, urokinaza – rozpuszczają skrzeplinę
• Wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych

Leczenie inwazyjne:

• Embolektomia chirurgiczna – operacyjne usunięcie materiału zatorowego
• Embolektomia przezskórna – usunięcie skrzepliny za pomocą cewnika
• Implantacja filtra do żyły głównej dolnej – zapobiega przemieszczaniu się nowych skrzeplin do płuc

Leczenie wspomagające:

• Tlenoterapia – w celu wyrównania hipoksemii
• Leczenie bólu
• Leczenie niewydolności prawokomorowej serca
• W ciężkich przypadkach – wentylacja mechaniczna lub krążenie pozaustrojowe

Czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego zależy od charakteru epizodu zakrzepowo-zatorowego:

• Pierwszy epizod związany z przemijającym czynnikiem ryzyka – 3 miesiące
• Pierwszy epizod idiopatyczny – co najmniej 6 miesięcy
• Nawracająca zatorowość płucna – leczenie bezterminowe
• Zatorowość z aktywną chorobą nowotworową – co najmniej 3-6 miesięcy lub dłużej

Powikłania zatoru tętnicy płucnej

Nieleczona zatorowość płucna może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak:

• Przewlekłe nadciśnienie płucne – wynik niecałkowitej rekanalizacji naczyń płucnych
• Niewydolność prawej komory serca – wskutek długotrwałego przeciążenia ciśnieniowego
• Zawał płuca – martwica tkanki płucnej z powodu braku ukrwienia
• Nagła śmierć sercowa – w przypadku masywnej zatorowości

Rokowania w zatorze tętnicy płucnej

Rokowanie zależy od kilku czynników:

• Rozległości zatoru
• Czasu od wystąpienia objawów do wdrożenia leczenia
• Wcześniejszego stanu zdrowia pacjenta
• Skuteczności leczenia

Śmiertelność w zatorowości płucnej różni się w zależności od ciężkości:

• Zatorowość wysokiego ryzyka (z hipotensją/wstrząsem) – do 30%
• Zatorowość pośredniego ryzyka – 3-15%
• Zatorowość niskiego ryzyka – poniżej 1%

Zapobieganie zatorowi tętnicy płucnej

Profilaktyka zatoru płucnego obejmuje:

Profilaktykę pierwotną:

• Wczesne uruchamianie pacjentów po zabiegach operacyjnych i urazach
• Stosowanie pończoch uciskowych u osób z grupy ryzyka
• Profilaktyczne podawanie leków przeciwkrzepliwych u pacjentów hospitalizowanych
• Odpowiednie nawodnienie podczas długich podróży
• Regularne ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza u osób unieruchomionych
• Kontrola masy ciała i walka z otyłością

Profilaktykę wtórną:

• Regularne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych po przebytym epizodzie
• Okresowe kontrole lekarskie
• Unikanie czynników zwiększających ryzyko nawrotu

Bibliografia

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
2. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012;379(9828):1835-46. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61904-1
3. Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):3-14. DOI: 10.1007/s11239-015-1311-6
4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037-52. DOI: 10.1056/NEJMra072753
5. Wendelboe AM, Raskob GE. Global burden of thrombosis: epidemiologic aspects. Circ Res. 2016;118(9):1340-7. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306841
6. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2009.10.006
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149(2):315-52. DOI: 10.1016/j.chest.2015.11.026
8. Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med. 2010;123(5):426-31. DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.09.037
9. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788-830. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318214914f
10. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041-6. DOI: 10.1164/rccm.200506-862OC
11. Bikdeli B, Lobo JL, Jiménez D, Green P, Fernández-Capitán C, Bura-Riviere A, et al. Early use of echocardiography in patients with acute pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. J Am Heart Assoc. 2018;7(17):e009042. DOI: 10.1161/JAHA.118.009042