Jaskra – przewodnik o chorobie, diagnostyce i leczeniu

Jaskra jest poważną chorobą oczu o charakterze neurodegeneracyjnym, która nieleczona prowadzi do nieodwracalnej utraty wzroku. To jedna z głównych przyczyn ślepoty na świecie, dotykająca miliony ludzi, szczególnie po 40. roku życia. Choroba stanowi istotne wyzwanie dla współczesnej okulistyki, ponieważ początkowo rozwija się bezobjawowo, co sprawia, że wielu pacjentów zgłasza się do lekarza zbyt późno. Według danych epidemiologicznych, nawet połowa osób chorujących na jaskrę nie jest świadoma swojej choroby. W Polsce na jaskrę cierpi około 800 tysięcy osób, a na świecie liczba ta sięga ponad 70 milionów, z czego około 6-7 milionów osób straciło wzrok w wyniku tej choroby. Z uwagi na starzenie się społeczeństwa, liczba chorych do 2040 roku może wzrosnąć do ponad 110 milionów. Zrozumienie mechanizmów tej podstępnej choroby, jej wczesne wykrycie oraz prawidłowe leczenie są kluczowe dla zachowania wzroku i jakości życia pacjentów.

Czym jest jaskra i jak powstaje?

Jaskra to grupa chorób charakteryzujących się postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki. Prowadzi to do stopniowego pogorszenia widzenia, a w zaawansowanych przypadkach do całkowitej ślepoty. W prawidłowo funkcjonującym oku istnieje równowaga między produkcją a odpływem cieczy wodnistej, która wypełnia przednią i tylną komorę oka oraz odżywia wewnętrzne struktury gałki ocznej.

Ciecz wodnista produkowana jest przez ciało rzęskowe, przepływa przez komorę przednią oka i odprowadzana jest przez siateczkę beleczkowania w kącie przesączania. Gdy ten mechanizm zostaje zaburzony, dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (choć jaskra może występować również przy prawidłowym ciśnieniu). Podwyższone ciśnienie wywiera ucisk na włókna nerwu wzrokowego w miejscu, gdzie przechodzą one przez blaszkę sitową twardówki, co prowadzi do stopniowego obumierania komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów tworzących nerw wzrokowy.

Uszkodzenie nerwu wzrokowego ma charakter nieodwracalny – zniszczone włókna nerwowe nie mają zdolności regeneracji. Właśnie dlatego tak istotne jest wczesne wykrycie choroby i szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia, które może spowolnić lub zatrzymać postęp uszkodzeń.

Czynniki ryzyka rozwoju jaskry

Ryzyko zachorowania na jaskrę zwiększa szereg czynników, z których najważniejsze to:

1. Wiek – ryzyko znacząco wzrasta po 40. roku życia, a po 60. roku życia osiąga nawet 5-10%
2. Obciążenie rodzinne – osoby, których rodzice lub rodzeństwo chorują na jaskrę, mają 4-10 razy wyższe ryzyko zachorowania
3. Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe – najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka
4. Cienka rogówka centralna – poniżej 555 mikrometrów
5. Wady refrakcji – szczególnie krótkowzroczność (w jaskrze otwartego kąta) oraz nadwzroczność (w jaskrze zamkniętego kąta)
6. Rasa – osoby pochodzenia afrykańskiego mają większe ryzyko jaskry otwartego kąta, a osoby pochodzenia azjatyckiego – jaskry zamkniętego kąta
7. Choroby układowe – cukrzyca, miażdżyca, choroby sercowo-naczyniowe, niskie ciśnienie tętnicze
8. Zaburzenia krążenia obwodowego – zespół Raynauda, zimne dłonie i stopy, migreny
9. Przewlekły stres – przyspiesza wydalanie magnezu z organizmu i może wpływać na krążenie
10. Stosowanie niektórych leków – zwłaszcza sterydów (zarówno ogólnoustrojowych, jak i miejscowych w postaci kropli do oczu)

Rodzaje jaskry

Istnieje wiele rodzajów jaskry, różniących się przyczynami, objawami i przebiegiem. Najważniejsze z nich to:

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK)

Jest to najczęstsza postać choroby, stanowiąca około 80-90% wszystkich przypadków jaskry. Charakteryzuje się powolnym przebiegiem i brakiem objawów w początkowym stadium. Jej nazwa wynika z faktu, że kąt między tęczówką a rogówką pozostaje otwarty, ale odpływ cieczy wodnistej jest utrudniony z powodu zmian w siateczce beleczkowania. Rozwija się powoli, najczęściej obustronnie, choć zwykle asymetrycznie.

Jaskra zamkniętego kąta

W tym typie jaskry kąt przesączania jest wąski lub całkowicie zamknięty, najczęściej z powodu anatomicznych predyspozycji budowy oka. Może to prowadzić do ostrego ataku jaskry, charakteryzującego się nagłym, znacznym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Taki atak jest stanem nagłym w okulistyce i wymaga natychmiastowej interwencji. W Polsce występuje rzadziej niż jaskra otwartego kąta, ale w krajach azjatyckich jest dominującą formą choroby.

Jaskra normalnego ciśnienia

Szczególna postać jaskry, w której dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego mimo prawidłowych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. W tym przypadku główną rolę w patogenezie odgrywają zaburzenia ukrwienia nerwu wzrokowego. Jaskra normalnego ciśnienia jest częstsza u osób z niskim ciśnieniem tętniczym i zaburzeniami przepływu krwi.

Jaskra wtórna

Rozwija się jako powikłanie innych chorób oczu, urazów, operacji lub zażywania niektórych leków. Przykładami jaskry wtórnej są:

• Jaskra pseudoeksfoliacyjna (związana z zespołem pseudoeksfoliacji)
• Jaskra barwnikowa (spowodowana uwalnianiem pigmentu z tęczówki)
• Jaskra pourazowa
• Jaskra nowotworowa
• Jaskra sterydowa (wywołana przez długotrwałe stosowanie leków sterydowych)

Jaskra wrodzona i młodzieńcza

Występuje u noworodków i dzieci, najczęściej w wyniku nieprawidłowego rozwoju kąta przesączania w okresie płodowym. Wymaga szczególnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.

Objawy jaskry

Objawy jaskry zależą od jej rodzaju i zaawansowania, jednak charakterystyczną cechą większości przypadków, zwłaszcza jaskry pierwotnej otwartego kąta, jest ich podstępny, bezobjawowy początek.

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK)

W początkowym stadium zwykle nie daje żadnych objawów, co sprawia, że pacjent nie jest świadomy rozwijającej się choroby. Pierwsze zauważalne ubytki w polu widzenia pojawiają się dopiero, gdy zniszczeniu uległo już około 30-40% włókien nerwu wzrokowego. Początkowo są to niewielkie mroczki w polu widzenia obwodowym, które pacjent może przez długi czas kompensować widzeniem drugiego oka. Dopiero przy znacznym zaawansowaniu choroby pojawiają się wyraźniejsze objawy:

• Stopniowe zawężanie pola widzenia, początkowo w części obwodowej (nosowej)
• Trudności z adaptacją wzroku do ciemności
• Problemy z widzeniem peryferyjnym (np. trudności z dostrzeganiem przedmiotów na boku)
• Zderzanie się z przedmiotami znajdującymi się po bokach
• W zaawansowanym stadium – widzenie „tunelowe” (jak przez lunetę)

Jaskra zamkniętego kąta

W przypadku ostrego ataku jaskry zamkniętego kąta objawy są gwałtowne i dramatyczne:

• Nagły, bardzo silny ból oka, często promieniujący do głowy
• Znaczne pogorszenie ostrości wzroku
• Widzenie tęczowych kręgów wokół źródeł światła (tzw. efekt halo)
• Zaczerwienienie oka
• Rozszerzona, sztywna źrenica niereagująca na światło
• Nudności i wymioty
• Silne łzawienie

W przypadku podostrej lub przewlekłej jaskry zamkniętego kąta objawy mogą być mniej nasilone, ale powtarzające się:

• Okresowe zamglenie widzenia, zwłaszcza wieczorem
• Bóle głowy
• Niewielkie dolegliwości bólowe oczu

Jaskra wtórna

Objawy zależą od przyczyny jaskry i mogą obejmować te wymienione powyżej, a także dodatkowe, związane z chorobą podstawową.

Jaskra wrodzona

W przypadku jaskry wrodzonej objawami mogą być:

• Powiększona gałka oczna (tzw. wołowe oko)
• Łzawienie
• Światłowstręt
• Zmętnienie rogówki
• Mruganie
• Tarcie oczu

Diagnostyka jaskry

Wczesne wykrycie jaskry ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia. Dlatego osoby po 40. roku życia, a szczególnie te z czynnikami ryzyka, powinny regularnie badać wzrok. Diagnostyka jaskry obejmuje szereg badań:

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria)

To podstawowe badanie w diagnostyce jaskry. Najdokładniejszą metodą jest tonometria aplanacyjna Goldmanna, choć stosuje się także tonometry bezkontaktowe. Za prawidłowe uznaje się ciśnienie w zakresie 10-21 mmHg, jednak trzeba pamiętać, że jaskra może rozwijać się także przy wartościach mieszczących się w normie.

Pachymetria

Pomiar grubości centralnej rogówki ma istotne znaczenie dla prawidłowej interpretacji wyników pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego. Cienka rogówka może dawać zaniżone wyniki tonometrii, a gruba – zawyżone.

Gonioskopia

Badanie kąta przesączania za pomocą specjalnej soczewki. Pozwala określić, czy mamy do czynienia z jaskrą otwartego czy zamkniętego kąta, co ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia.

Badanie dna oka z oceną tarczy nerwu wzrokowego

Pozwala ocenić wygląd tarczy nerwu wzrokowego, której charakterystyczne zmiany (m.in. powiększenie zagłębienia – tzw. ścieńczenie rąbka neurosensorycznego) wskazują na jaskrę.

Badanie pola widzenia (perymetria)

Badanie to pozwala wykryć ubytki w polu widzenia charakterystyczne dla jaskry. Jest kluczowe zarówno dla diagnostyki, jak i monitorowania postępu choroby oraz skuteczności leczenia.

Optyczna koherentna tomografia (OCT)

Nieinwazyjna metoda obrazowania, pozwalająca na precyzyjną ocenę struktury nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki z dokładnością do mikrometrów. OCT umożliwia wykrycie zmian jaskrowych jeszcze przed pojawieniem się zauważalnych ubytków w polu widzenia. To badanie uważane jest za przełomowe w diagnostyce wczesnych stadiów jaskry.

Skaningowa laserowa oftalmoskopia (HRT)

Pozwala na trójwymiarową analizę tarczy nerwu wzrokowego i ocenę jej parametrów.

Laserowa polarymetria skaningowa (GDX)

Umożliwia pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki.

Leczenie jaskry

Leczenie jaskry ma na celu zatrzymanie postępu choroby i zachowanie widzenia. Niestety, uszkodzenia już powstałe są nieodwracalne. Podstawowym celem terapii jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu, przy którym nie postępuje dalsza degeneracja nerwu wzrokowego (tzw. ciśnienie docelowe).

Leczenie farmakologiczne

Jest to zwykle pierwsza linia leczenia, szczególnie w jaskrze otwartego kąta. Stosuje się kilka grup leków w postaci kropli do oczu:

1. Analogi prostaglandyn (np. latanoprost, travoprost, bimatoprost) – leki pierwszego wyboru, zwiększające odpływ cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową. Zaletą jest dawkowanie raz na dobę i niewielka liczba działań niepożądanych.
2. Beta-blokery (np. timolol, betaksolol) – zmniejszają wytwarzanie cieczy wodnistej. Mogą powodować działania niepożądane ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
3. Inhibitory anhydrazy węglanowej (np. dorzolamid, brinzolamid) – hamują produkcję cieczy wodnistej. Dostępne w postaci miejscowej jako krople i ogólnej jako tabletki.
4. Leki alfa-2 adrenergiczne (np. brymonidyna) – zmniejszają produkcję cieczy wodnistej i zwiększają jej odpływ.
5. Parasympatykomimetyki (np. pilokarpina) – zwiększają odpływ cieczy wodnistej przez zwiększenie napięcia mięśnia rzęskowego i rozszerzenie kanału Schlemma.

W wielu przypadkach konieczne jest stosowanie terapii skojarzonej z użyciem dwóch lub więcej leków. Dostępne są również preparaty złożone, zawierające dwie substancje czynne, co ułatwia stosowanie i zwiększa przestrzeganie zaleceń przez pacjentów.

Leczenie laserowe

W zależności od typu jaskry stosuje się różne procedury laserowe:

1. Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) – stosowana w jaskrze otwartego kąta. Polega na selektywnym działaniu lasera na komórki beleczkowania, co zwiększa odpływ cieczy wodnistej. Jest to zabieg bezpieczny, możliwy do powtórzenia i często stosowany jako leczenie pierwszego rzutu.
2. Irydotomia laserowa – wykonywana w jaskrze zamkniętego kąta. Polega na wytworzeniu małego otworu w tęczówce, co umożliwia przepływ cieczy wodnistej z tylnej do przedniej komory oka.
3. Laseroterapia płaskopochodna – stosowana w zaawansowanych przypadkach jaskry wtórnej. Polega na niszczeniu ciała rzęskowego w celu zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej.

Leczenie chirurgiczne

Gdy leczenie farmakologiczne i laserowe nie przynosi wystarczających efektów, konieczna może być interwencja chirurgiczna:

1. Trabekulektomia – klasyczna operacja przeciwjaskrowa, polegająca na wytworzeniu nowej drogi odpływu cieczy wodnistej spod spojówki.
2. Głęboka sklerektomia nieperforująca – technika mniej inwazyjna niż trabekulektomia, zmniejszająca ryzyko powikłań pooperacyjnych.
3. Operacje z zastosowaniem implantów drenujących (tzw. shuntów) – stosowane w przypadkach opornych na inne metody leczenia.
4. Mikroinwazyjne zabiegi jaskrowe (MIGS) – nowsze, mniej inwazyjne procedury, które można łączyć z operacją zaćmy.

Leczenie ostrego ataku jaskry

Wymaga natychmiastowej interwencji w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego:

1. Krople obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe
2. Leki doustne lub dożylne (inhibitory anhydrazy węglanowej, osmotyczne środki odwadniające)
3. Po obniżeniu ciśnienia – irydotomia laserowa w celu zapobieżenia kolejnym atakom

Życie z jaskrą – zalecenia dla pacjentów

Jaskra to choroba przewlekła, wymagająca systematycznego leczenia i kontroli. Pacjenci powinni przestrzegać kilku ważnych zasad:

1. Regularne stosowanie leków – nawet gdy nie odczuwają żadnych objawów. Leki należy stosować dokładnie według zaleceń lekarza.
2. Systematyczne kontrole okulistyczne – zwykle co 3-6 miesięcy, w zależności od zaawansowania choroby i stabilności ciśnienia wewnątrzgałkowego.
3. Unikanie czynników mogących podwyższać ciśnienie wewnątrzgałkowe:
   • Ograniczenie spożycia dużych ilości płynów w krótkim czasie
   • Unikanie pozycji z głową poniżej poziomu serca przez dłuższy czas
   • Ostrożność przy intensywnych ćwiczeniach fizycznych, zwłaszcza takich, które wymagają wstrzymywania oddechu lub pochylania głowy
4. Zdrowy styl życia:
   • Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna (korzystnie wpływa na krążenie)
   • Dieta bogata w antyoksydanty, szczególnie te korzystne dla oczu (luteina, zeaksantyna)
   • Unikanie palenia tytoniu
   • Kontrola chorób ogólnoustrojowych, zwłaszcza nadciśnienia i cukrzycy
5. Edukacja na temat choroby – znajomość objawów, które powinny skłonić do nagłej wizyty u okulisty

Profilaktyka jaskry

Choć nie można całkowicie zapobiec rozwojowi jaskry, można zmniejszyć ryzyko jej wystąpienia lub opóźnić jej rozwój:

1. Regularne badania okulistyczne, szczególnie dla osób:
   • Po 40. roku życia
   • Z rodzinnym obciążeniem jaskrą
   • Z czynnikami ryzyka (cukrzyca, nadciśnienie, krótkowzroczność)
2. Kontrola chorób współistniejących – prawidłowe leczenie cukrzycy, nadciśnienia, chorób sercowo-naczyniowych
3. Zdrowy styl życia – dieta bogata w antyoksydanty, regularna aktywność fizyczna, rezygnacja z palenia
4. Ochrona oczu przed urazami – stosowanie okularów ochronnych podczas prac zagrażających oczom

Bibliografia

1. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18):1901-1911. DOI: 10.1001/jama.2014.3192 PMID: 24825645.
2. Jonas JB, Aung T, Bourne RR, Bron AM, Ritch R, Panda-Jonas S. Glaucoma. The Lancet. 2017;390(10108):2183-2193. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31469-1 PMID: 28577860.
3. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081-2090. DOI: 10.1016/j.ophtha.2014.05.013 PMID: 24974815.
4. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2019;393(10180):1505-1516. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32213-X PMID: 30862377.