Zapalenie trzustki – jaka dieta?

Trzustka to kluczowy narząd układu pokarmowego, który pełni podwójną funkcję w organizmie człowieka. Jako gruczoł zewnątrzwydzielniczy dostarcza enzymy trawienne niezbędne do rozkładu białek, tłuszczów i węglowodanów, a jako gruczoł wewnątrzwydzielniczy produkuje hormony regulujące poziom cukru we krwi – insulinę i glukagon. Zapalenie trzustki, zarówno w postaci ostrej jak i przewlekłej, stanowi poważne schorzenie, które wymaga kompleksowego leczenia, w którym dieta odgrywa fundamentalną rolę terapeutyczną. Odpowiednio dobrane żywienie nie tylko wspomaga proces zdrowienia, ale w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki staje się nieodzownym elementem codziennego życia pacjenta. Właściwa dietoterapia pomaga odciążyć chory narząd, zmniejszyć dolegliwości bólowe oraz zapobiec niedożywieniu i niedoborom składników odżywczych, które często towarzyszą schorzeniom trzustki.

Charakterystyka zapalenia trzustki

Zapalenie trzustki występuje w dwóch głównych postaciach klinicznych: ostrej i przewlekłej, które różnią się przebiegiem, objawami oraz postępowaniem terapeutycznym.

Ostre zapalenie trzustki (OZT)

Ostre zapalenie trzustki to stan, w którym dochodzi do aktywacji enzymów trzustkowych (głównie trypsyny) już w samej trzustce, co prowadzi do tzw. samotrawienia narządu i okolicznych tkanek. Jest to potencjalnie zagrażająca życiu choroba, wymagająca natychmiastowej hospitalizacji.

Główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki to:

• Kamica żółciowa (około 40-70% przypadków)
• Nadużywanie alkoholu (około 25-35% przypadków)
• Zabiegi endoskopowe (ERCP)
• Stosowanie niektórych leków
• Urazy jamy brzusznej
• Hipertriglicerydemia
• Hiperkalcemia
• Infekcje wirusowe

Objawy ostrego zapalenia trzustki obejmują:

• Silny, nagły ból w nadbrzuszu, często promieniujący do pleców
• Nudności i wymioty
• Wzdęcia i bóle brzucha
• Gorączkę
• Przyspieszone bicie serca
• W ciężkich przypadkach – niewydolność wielonarządową

Wyróżnia się dwa rodzaje OZT:

1. Obrzękowe śródmiąższowe zapalenie trzustki (80-90% przypadków) – łagodniejsza forma bez martwicy
2. Martwicze zapalenie trzustki – cięższa postać z martwicą miąższu trzustki i/lub tkanek okołotrzustkowych

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT)

Przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem narządu, które prowadzi do włóknienia i zaniku tkanki gruczołowej. W efekcie dochodzi do upośledzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej (problemy z trawieniem) i wewnątrzwydzielniczej (rozwój cukrzycy).

Główne przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki to:

• Długotrwałe nadużywanie alkoholu (70-80% przypadków)
• Zaburzenia genetyczne
• Niedrożność przewodu trzustkowego
• Autoimmunologiczne zapalenie trzustki
• Idiopatyczne (przyczyna nieznana)

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki:

• Nawracający lub stały ból w nadbrzuszu
• Utrata masy ciała pomimo dobrego apetytu
• Stolce tłuszczowe (biegunka tłuszczowa)
• Wzdęcia, nudności
• Zaburzenia wchłaniania (niedożywienie, niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach)
• Cukrzyca w zaawansowanym stadium choroby

Rola diety w leczeniu zapalenia trzustki

Odpowiednie postępowanie żywieniowe jest kluczowym elementem leczenia zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia trzustki. Dieta ma tu kilka zasadniczych zadań:

1. Odciążenie trzustki poprzez ograniczenie wydzielania soków trzustkowych
2. Zapobieganie niedożywieniu i niedoborom składników odżywczych
3. Łagodzenie objawów choroby, szczególnie dolegliwości bólowych
4. Wspieranie regeneracji narządu (w przypadku OZT)
5. Spowolnienie progresji choroby (w przypadku PZT)

Dieta w ostrym zapaleniu trzustki

Leczenie żywieniowe w ostrym zapaleniu trzustki zależy od nasilenia choroby. W ciężkich przypadkach pacjent jest hospitalizowany i odżywiany dojelitowo lub pozajelitowo. Natomiast w przypadku łagodnego przebiegu oraz po ustąpieniu ostrych objawów, dietę modyfikuje się stopniowo.

Postępowanie dietetyczne w OZT dzieli się na trzy etapy:

Etap I: Okres ostry (pierwsze tygodnie po wystąpieniu OZT)

W tym okresie kluczowe jest maksymalne odciążenie trzustki:

• Początkowe odżywianie pozajelitowe lub dojelitowe (w szpitalu, w ciężkich przypadkach)
• Po ustąpieniu ostrych objawów – dieta lekkostrawna o bardzo niskiej zawartości tłuszczu (do 40g dziennie)
• Spożywanie 4-5 niewielkich objętościowo posiłków w ciągu dnia
• Unikanie pokarmów wzdymających i bogatych w błonnik
• Wykluczenie alkoholu (bezwzględnie)

Produkty zalecane:

• Pieczywo jasne, czerstwe, bez ziaren
• Drobne kasze, biały ryż, drobny makaron
• Chude mleko (0,5% tłuszczu) i przetwory mleczne
• Chude mięso: drób bez skóry, cielęcina, królik
• Chude ryby: dorsz, mintaj, morszczuk
• Warzywa i owoce gotowane, przetarte, bez skórek
• Niewielkie ilości tłuszczów: masło, oliwa z oliwek (używane oszczędnie)

Produkty przeciwwskazane:

• Produkty o wysokiej zawartości błonnika: pieczywo razowe, gruboziarniste kasze
• Tłuste mięsa, wędliny, ryby
• Produkty smażone, wędzone, tłuste sosy
• Warzywa wzdymające: kapusta, cebula, czosnek, fasola, groch
• Owoce ciężkostrawne: śliwki, gruszki
• Napoje gazowane, kawa, mocna herbata
• Alkohol (bezwzględny zakaz)

Techniki kulinarne:

• Gotowanie w wodzie i na parze
• Duszenie bez obsmażania
• Pieczenie w folii bez dodatku tłuszczu

Etap II: Okres pośredni (1-2 miesiące po OZT)

W tym okresie dieta jest stopniowo rozszerzana:

• Zawartość tłuszczu można zwiększyć do 50g dziennie
• Utrzymanie zasady 5 niewielkich posiłków dziennie
• Stopniowe wprowadzanie nowych produktów z obserwacją reakcji organizmu

Etap III: Okres powrotu do normalnego odżywiania

• Stopniowe zwiększanie zawartości tłuszczu do 60-80g dziennie
• Rozszerzanie diety z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji
• Przestrzeganie zasad zdrowego odżywiania
• Utrzymanie całkowitej abstynencji alkoholowej

Jeśli w trakcie rozszerzania diety pojawią się dolegliwości (bóle brzucha, wzdęcia, stolce tłuszczowe), należy powrócić do etapu poprzedniego.

Dieta w przewlekłym zapaleniu trzustki

Dieta w przewlekłym zapaleniu trzustki musi być stosowana przez całe życie pacjenta. Jej głównym celem jest ograniczenie dolegliwości, zapobieganie niedożywieniu oraz wspieranie wydolności trzustki.

Podstawowe zasady diety w PZT:

1. Regularne spożywanie 5-6 niewielkich posiłków – zapobiega przeciążeniu trzustki i zmniejsza nasilenie bólu poposiłkowego
2. Umiarkowane ograniczenie tłuszczu – według aktualnych zaleceń nie ma potrzeby drastycznego ograniczania tłuszczu, jeśli pacjent przyjmuje enzymy trzustkowe. Rekomendowana ilość to 30% całkowitej energii z diety (około 60-80g tłuszczu dziennie)
3. Odpowiednia podaż białka – 1,0-1,5g na kg masy ciała (wyższe wartości dla osób niedożywionych)
4. Węglowodany jako główne źródło energii – węglowodany złożone powinny stanowić podstawę diety
5. Lekkostrawność posiłków – stosowanie technik kulinarnych, które ułatwiają trawienie
6. Indywidualizacja diety – dostosowanie do objawów i tolerancji pacjenta
7. Suplementacja enzymów trzustkowych – preparaty zawierające lipazę, amylazę i proteazy podawane do posiłków zawierających tłuszcz
8. Suplementacja witamin i minerałów – szczególnie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz witamin z grupy B
9. Całkowita abstynencja alkoholowa – bezwzględny zakaz spożywania alkoholu

Wartość energetyczna diety

W przewlekłym zapaleniu trzustki zapotrzebowanie energetyczne jest często zwiększone z powodu:

• Zwiększonego tempa metabolizmu spowodowanego stanem zapalnym
• Zaburzeń wchłaniania składników odżywczych
• Cukrzycy towarzyszącej PZT

Zalecana wartość energetyczna diety to 35 kcal na kg masy ciała na dobę, co dla osoby o masie 70 kg daje około 2450 kcal dziennie. U pacjentów wyniszczonych może być konieczne zwiększenie kaloryczności.

Produkty zalecane i przeciwwskazane

Podobnie jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki, istnieją produkty, które są zalecane oraz takie, których należy unikać w przewlekłym zapaleniu trzustki.

Produkty zalecane:

• Pieczywo jasne, czerstwe
• Drobne kasze (manna, jęczmienna), biały ryż, drobny makaron
• Niskotłuszczowe mleko i przetwory mleczne (do 2% tłuszczu)
• Chude mięsa: drób bez skóry, cielęcina, chuda wołowina
• Chude ryby oraz tłuste ryby morskie jako źródło kwasów omega-3 (w umiarkowanych ilościach)
• Jaja przygotowane na miękko
• Warzywa i owoce (najlepiej gotowane, przetarte jeśli są źle tolerowane w postaci surowej)
• Tłuszcze roślinne: oliwa z oliwek, olej rzepakowy (w umiarkowanych ilościach)

Produkty przeciwwskazane:

• Produkty pełnoziarniste o wysokiej zawartości błonnika
• Tłuste mięsa, wędliny, konserwy mięsne
• Tłuste ryby (węgorz, halibut)
• Produkty smażone, wędzone, pieczone tradycyjnie
• Warzywa wzdymające (kapustne, cebula, czosnek, suche nasiona roślin strączkowych)
• Ostre przyprawy
• Napoje gazowane, kawa, mocna herbata
• Alkohol (bezwzględny zakaz)

Praktyczne wskazówki żywieniowe

1. Regularność posiłków – jedzenie o stałych porach, co 3-4 godziny, pozwala równomiernie obciążać trzustkę i zapobiega bólom poposiłkowym
2. Techniki kulinarne – wybieraj gotowanie, gotowanie na parze, duszenie bez obsmażania oraz pieczenie w folii lub pergaminie bez tłuszczu
3. Odpowiednia temperatura potraw – unikaj potraw zbyt gorących lub zbyt zimnych, które mogą podrażniać przewód pokarmowy
4. Dokładne żucie pokarmów – pomaga w lepszym trawieniu i zmniejsza obciążenie trzustki
5. Eliminacja produktów nietolerowanych – zwracaj uwagę na produkty, które wywołują dolegliwości i eliminuj je z diety
6. Umiarkowane używanie przypraw – stosuj łagodne przyprawy, takie jak koperek, natka pietruszki, majeranek, bazylia, cynamon, wanilia
7. Nawodnienie – pij regularne, niegazowaną wodę, słabe herbaty ziołowe lub owocowe
8. Spożycie alkoholu – całkowity zakaz spożywania alkoholu, nawet w minimalnych ilościach

Przykładowy jadłospis w zapaleniu trzustki

Dzień 1

Śniadanie:

• Kasza manna na mleku 0,5% tłuszczu (200ml)
• Chleb pszenny czerstwy (2 kromki)
• Chudy twaróg (50g)
• Plasterek chudej wędliny drobiowej (20g)
• Pomidor bez skórki (100g)
• Słaba herbata

Drugie śniadanie:

• Jogurt naturalny 2% tłuszczu (150g)
• Banan (1 sztuka)

Obiad:

• Zupa jarzynowa przecierana z kaszą manną (250ml)
• Gotowana pierś z kurczaka (100g)
• Ziemniaki puree (150g)
• Marchewka gotowana (100g)
• Kompot z jabłek (200ml)

Podwieczorek:

• Kisiel owocowy domowy (200ml)
• Sucharki (2 sztuki)

Kolacja:

• Ryż biały (150g)
• Gotowane jabłko z cynamonem (150g)
• Słaba herbata ziołowa

Dzień 2

Śniadanie:

• Bułka pszenna (1 sztuka)
• Cienko posmarowana masłem (5g)
• Chuda szynka drobiowa (30g)
• Sałata zielona (20g)
• Herbata z miodem

Drugie śniadanie:

• Budyń waniliowy na mleku 0,5% tłuszczu (200ml)

Obiad:

• Zupa pomidorowa z ryżem (250ml)
• Filet z dorsza gotowany na parze (100g)
• Puree ziemniaczane (150g)
• Gotowana cukinia bez skórki (100g)
• Kompot z wiśni bez pestek (200ml)

Podwieczorek:

• Galaretka owocowa (150g)
• Biszkopt (1 sztuka)

Kolacja:

• Kasza jęczmienna drobna (150g)
• Potrawka z indyka (80g)
• Marchewka z groszkiem gotowana (100g)
• Herbata ziołowa

Zaburzenia metaboliczne i ich wyrównywanie

Enzymatyczna terapia zastępcza

U pacjentów z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, objawiającą się biegunką tłuszczową i niedożywieniem, stosuje się preparaty enzymów trzustkowych. Najważniejsze zasady terapii enzymatycznej:

• Preparaty powinny być przyjmowane w trakcie lub bezpośrednio po posiłku
• Dawkowanie zależy od zawartości tłuszczu w posiłku (30 000-50 000 j. lipazy do głównych posiłków, połowa tej dawki do przekąsek)
• Enzymy powinny być przyjmowane do każdego posiłku zawierającego tłuszcz
• Dawkę dostosowuje się indywidualnie na podstawie ustąpienia objawów zespołu złego wchłaniania

Popularne preparaty enzymatyczne dostępne w Polsce to: Kreon, Lipancrea, Neo-Pancreatinum Forte i Enzepi.

Suplementacja witamin i minerałów

W przewlekłym zapaleniu trzustki często występują niedobory:

• Witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K)
• Witamin z grupy B (szczególnie B1, B9, B12)
• Minerałów (wapń, magnez, cynk, selen)

Suplementacja powinna być prowadzona pod kontrolą lekarza, najlepiej po uprzednim oznaczeniu stężenia danego składnika we krwi.

Postępowanie w przypadku cukrzycy trzustkowej

Cukrzyca towarzysząca przewlekłemu zapaleniu trzustki (typu 3c) wymaga:

• Odpowiedniego doboru węglowodanów w diecie (ograniczenie cukrów prostych)
• Regularnego spożywania posiłków
• Kontroli glikemii
• Leczenia insuliną (w większości przypadków)

Bibliografia

1. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition. 2006;25(2):275-284. DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.019
2. Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition. 2020;39(3):612-631. DOI: 10.1016/j.clnu.2020.01.004
3. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal. 2017;5(2):153-199. DOI: 10.1177/2050640616684695
4. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2013;108(9):1400-1415. DOI: 10.1038/ajg.2013.218