Choroba Hashimoto – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Choroba Hashimoto, nazywana również przewlekłym limfocytarnym zapaleniem tarczycy, to schorzenie autoimmunologiczne, w którym układ odpornościowy produkuje przeciwciała przeciwko własnej tarczycy. Należy do najczęściej występujących chorób autoimmunologicznych na świecie i zdecydowanie częściej dotyka kobiet. Według najnowszych danych epidemiologicznych, w Polsce cierpi na nią nawet 5% populacji, a na świecie około 200 milionów osób. Choroba prowadzi do stopniowego niszczenia gruczołu tarczowego i zaburzeń w produkcji hormonów tj. tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3), najczęściej prowadząc do niedoczynności tarczycy. Wczesne rozpoznanie schorzenia, które często bywa trudne z powodu niespecyficznych i rozwijających się powoli objawów, oraz właściwe leczenie umożliwiają pacjentom prowadzenie normalnego życia i zapobiegają rozwojowi poważnych powikłań.

Czym jest choroba Hashimoto?

Nazwa choroby pochodzi od nazwiska japońskiego chirurga dr Hakaru Hashimoto, który w 1912 roku opisał jej pierwsze przypadki. Choroba Hashimoto to przewlekły, autoimmunologiczny proces zapalny tarczycy, w którym system immunologiczny błędnie rozpoznaje komórki tarczycy jako obce i atakuje je. W normalnych warunkach układ odpornościowy chroni organizm przed infekcjami, jednak w przypadku choroby Hashimoto dochodzi do nieprawidłowego pobudzenia układu immunologicznego i powstawania przeciwciał przeciwko własnej tarczycy.

Proces zapalny prowadzi do stopniowego niszczenia komórek tarczycy, co skutkuje zmniejszeniem produkcji hormonów tarczycowych – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3). Hormony te są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania niemal wszystkich procesów zachodzących w organizmie. Regulują metabolizm, wpływają na pracę układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, kostnego, a także na funkcjonowanie układu rozrodczego i gospodarkę wodno-elektrolitową.

Choroba Hashimoto zazwyczaj rozwija się powoli, przez wiele lat, przechodząc przez różne fazy:

1. Faza początkowa – może przebiegać bezobjawowo, choć w badaniach laboratoryjnych już można wykryć obecność przeciwciał przeciwko tarczycy
2. Faza eutyrozy – funkcja tarczycy pozostaje prawidłowa mimo trwającego procesu zapalnego
3. Faza subklinicznej niedoczynności – poziom TSH jest podwyższony, ale poziomy hormonów T3 i T4 pozostają w normie
4. Faza jawnej niedoczynności – gdy zniszczenie tarczycy jest znaczne, co prowadzi do wyraźnego niedoboru hormonów tarczycowych

Warto zaznaczyć, że u niektórych pacjentów w początkowej fazie choroby może wystąpić przejściowa nadczynność tarczycy (tzw. hashitoxicosis), spowodowana uwalnianiem zapasów hormonów z uszkodzonych komórek tarczycy.

Przyczyny i czynniki ryzyka choroby Hashimoto

Dokładne przyczyny choroby Hashimoto nie są w pełni poznane, jednak uważa się, że na jej rozwój wpływa kombinacja czynników genetycznych i środowiskowych.

Czynniki genetyczne

Predyspozycje genetyczne odgrywają kluczową rolę w rozwoju choroby Hashimoto. Badania wykazują, że ryzyko zachorowania jest wyższe u osób, których bliscy krewni również cierpią na tę chorobę lub inne schorzenia autoimmunologiczne. Prawdopodobieństwo wystąpienia Hashimoto u potomstwa wzrasta znacząco, gdy choruje jedno z rodziców (30-50%), a jeszcze bardziej gdy chorują oboje rodzice (60-80%).

Czynniki środowiskowe

Wśród czynników środowiskowych mogących wpływać na rozwój choroby Hashimoto wymienia się:

1. Nadmierną lub niedoborową podaż jodu – zarówno zbyt duża, jak i zbyt mała ilość jodu w diecie może przyczyniać się do dysfunkcji tarczycy
2. Niedobór selenu i witaminy D3 – składniki te są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania tarczycy i układu immunologicznego
3. Ekspozycję na toksyny środowiskowe – pestycydy, metale ciężkie i inne zanieczyszczenia mogą zaburzać pracę tarczycy
4. Infekcje wirusowe i bakteryjne – niektóre patogeny mogą wyzwalać reakcje autoimmunologiczne poprzez mechanizm mimikry molekularnej
5. Przewlekły stres – długotrwały stres może wpływać na funkcjonowanie układu odpornościowego i hormonalnego
6. Zaburzenia mikrobiomu jelitowego – coraz więcej badań wskazuje na związek między mikroorganizmami jelitowymi a chorobami autoimmunologicznymi

Czynniki hormonalne

Choroba Hashimoto występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn (w proporcji około 7:1), co sugeruje istotny wpływ hormonów płciowych na jej rozwój. Zmiany hormonalne zachodzące podczas ciąży, po porodzie czy w okresie menopauzy mogą przyczyniać się do wystąpienia lub zaostrzenia choroby. Estrogeny mają zdolność modulowania odpowiedzi immunologicznej, co może tłumaczyć większą podatność kobiet na choroby autoimmunologiczne, w tym Hashimoto.

Inne czynniki ryzyka

Do innych czynników zwiększających ryzyko rozwoju choroby Hashimoto należą:

• Wiek (częstość występowania wzrasta z wiekiem, szczególnie po 40. roku życia)
• Współistnienie innych chorób autoimmunologicznych (cukrzyca typu 1, celiakia, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń, bielactwo)
• Przyjmowanie niektórych leków (np. amiodaron, interferon alfa, inhibitory punktów kontrolnych)
• Narażenie na promieniowanie (np. w wyniku radioterapii okolic szyi)

Objawy choroby Hashimoto

Objawy choroby Hashimoto są przede wszystkim związane z rozwijającą się niedoczynnością tarczycy, choć na wczesnym etapie choroba może przebiegać bezobjawowo. Symptomy rozwijają się powoli, często przez lata, co sprawia, że wielu pacjentów początkowo przypisuje je stresowi, zmęczeniu czy procesowi starzenia.

Objawy ogólne

• Przewlekłe zmęczenie i osłabienie – nawet po odpowiednim odpoczynku
• Zwiększona wrażliwość na zimno – uczucie chłodu, szczególnie w dłoniach i stopach
• Przyrost masy ciała – mimo niezmienionej diety i aktywności fizycznej
• Spowolnienie psychoruchowe – ogólne spowolnienie, apatia
• Zaburzenia koncentracji i pamięci – często określane jako „mgła mózgowa”
• Zaparcia – wynikające ze spowolnionej perystaltyki jelit
• Obniżenie nastroju – od łagodnej depresji po poważne zaburzenia depresyjne

Objawy skórne i włosy

• Sucha, łuszcząca się skóra – o żółtawym zabarwieniu, z nadmiernym rogowaceniem
• Obrzęk podskórny (tzw. obrzęk śluzowaty) – szczególnie widoczny na twarzy, powiekach, rękach
• Pogrubienie rysów twarzy – spowodowane obrzękiem
• Suche, łamliwe włosy – nadmierne wypadanie, przerzedzenie
• Łamliwe paznokcie – z podłużnymi bruzdami
• Wypadanie zewnętrznych części brwi – charakterystyczny objaw niedoczynności tarczycy

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego

• Zwolniona akcja serca (bradykardia)
• Obniżone ciśnienie tętnicze – choć u niektórych pacjentów może być podwyższone
• Podwyższony poziom cholesterolu – szczególnie frakcji LDL
• Obrzęki – głównie w okolicach kostek

Objawy neurologiczne i mięśniowo-szkieletowe

• Bóle mięśniowe i stawowe – o różnym nasileniu
• Osłabienie siły mięśniowej – utrudniające wykonywanie codziennych czynności
• Parestezje (mrowienie, drętwienie kończyn)
• Zespół cieśni nadgarstka – wynikający z obrzęku tkanek
• Zmniejszona koordynacja ruchowa

Objawy ze strony układu rozrodczego

U kobiet:

• Zaburzenia miesiączkowania – obfite lub nieregularne miesiączki
• Problemy z płodnością – trudności z zajściem w ciążę
• Zwiększone ryzyko poronień
• Przedwczesna menopauza

U mężczyzn:

• Obniżone libido
• Zaburzenia erekcji
• Zmniejszona płodność
• Ginekomastia (powiększenie gruczołów piersiowych)

Objawy psychiczne

• Depresja – często nieodpowiadająca na standardowe leczenie przeciwdepresyjne
• Zaburzenia lękowe
• Drażliwość i zmiany nastroju
• Problemy ze snem – najczęściej nadmierna senność
• W ciężkich przypadkach – objawy psychotyczne lub otępienne

Warto podkreślić, że nasilenie i rodzaj objawów mogą się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów, a niektóre osoby, mimo potwierdzonej choroby Hashimoto, przez długi czas nie odczuwają żadnych dolegliwości.

Diagnostyka choroby Hashimoto

Diagnostyka choroby Hashimoto opiera się na kompleksowej ocenie stanu pacjenta, obejmującej wywiad lekarski, badanie fizykalne oraz specjalistyczne badania laboratoryjne i obrazowe.

Wywiad lekarski

Lekarz dokładnie zbiera informacje dotyczące objawów, ich nasilenia i czasu trwania. Pytania dotyczą również:

• Występowania chorób tarczycy lub innych chorób autoimmunologicznych w rodzinie
• Przebytych chorób i stosowanych leków
• Ekspozycji na potencjalne czynniki środowiskowe
• Historii ciąż i zaburzeń miesiączkowania u kobiet
• Nawyków żywieniowych i stylu życia

Badanie fizykalne

Podczas badania lekarz ocenia:

• Wielkość i konsystencję tarczycy poprzez badanie palpacyjne (dotykiem)
• Obecność guzków lub nierówności w obrębie gruczołu
• Objawy typowe dla niedoczynności tarczycy (sucha skóra, obrzęki, bradykardia)
• Ogólny stan zdrowia pacjenta

Badania laboratoryjne

Podstawowe badania hormonalne:

1. TSH (hormon tyreotropowy) – jego poziom jest zazwyczaj podwyższony w niedoczynności tarczycy; to najbardziej czuły wskaźnik funkcji tarczycy
2. FT4 (wolna tyroksyna) – często obniżona w jawnej niedoczynności tarczycy
3. FT3 (wolna trójjodotyronina) – może być obniżona w zaawansowanej niedoczynności tarczycy

Badania immunologiczne:

1. Przeciwciała anty-TPO (przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej) – podwyższone u 90-95% pacjentów z chorobą Hashimoto
2. Przeciwciała anty-TG (przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie) – podwyższone u 60-80% pacjentów z chorobą Hashimoto

Dodatkowe badania laboratoryjne:

W zależności od obrazu klinicznego, lekarz może zlecić dodatkowe badania, takie jak:

• Profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, trójglicerydy)
• Morfologia krwi (w poszukiwaniu niedokrwistości)
• Poziom witaminy D, selenu, żelaza
• Badania w kierunku innych chorób autoimmunologicznych (np. celiakii)

Badania obrazowe

USG tarczycy:

Badanie ultrasonograficzne tarczycy jest niezwykle przydatne w diagnostyce choroby Hashimoto. Charakterystyczne zmiany obejmują:

• Niejednorodną, obniżoną echogeniczność miąższu tarczycy
• Ziarnistą, nieregularną strukturę gruczołu
• Zwiększoną lub zmniejszoną objętość tarczycy (zależnie od stadium choroby)
• Ewentualną obecność guzków

Inne badania obrazowe:

Rzadziej stosowane badania to:

• Scyntygrafia tarczycy – pokazuje funkcjonalną aktywność gruczołu
• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – wskazana w przypadku obecności guzków tarczycy

Prawidłowa interpretacja wyników

Należy pamiętać, że sama obecność przeciwciał przeciwtarczycowych nie zawsze oznacza chorobę wymagającą leczenia. Nieznacznie podwyższone poziomy przeciwciał mogą występować u osób bez objawów klinicznych i z prawidłową funkcją tarczycy. Z drugiej strony, u niektórych pacjentów z typowym obrazem ultrasonograficznym Hashimoto poziom przeciwciał może być w normie.

Dlatego diagnostyka powinna być zawsze kompleksowa, uwzględniająca zarówno objawy kliniczne, jak i wyniki badań laboratoryjnych oraz obrazowych.

Leczenie choroby Hashimoto

Leczenie choroby Hashimoto koncentruje się przede wszystkim na wyrównaniu funkcji tarczycy poprzez uzupełnienie niedoboru hormonów, a także na łagodzeniu objawów i zapobieganiu powikłaniom.

Leczenie farmakologiczne

Substytucja hormonalna

Podstawą leczenia niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto jest podawanie syntetycznej lewotyroksyny (L-tyroksyny). Jest to syntetyczny odpowiednik hormonu T4 produkowanego przez tarczycę, który w organizmie przekształca się w aktywną postać T3.

Zasady przyjmowania lewotyroksyny:

• Lek przyjmuje się raz dziennie, rano, na czczo (30-60 minut przed śniadaniem)
• Należy zachować stały odstęp czasowy (minimum 4 godziny) między przyjmowaniem lewotyroksyny a lekami zawierającymi wapń, żelazo, glin (np. leki zobojętniające kwas żołądkowy) lub błonnik
• Leczenie jest długotrwałe, najczęściej dożywotnie
• Dawka jest dobierana indywidualnie i może wymagać okresowej modyfikacji

Monitorowanie efektów leczenia:

• Po rozpoczęciu terapii lub zmianie dawki kontrolne badanie TSH wykonuje się zwykle po 6-8 tygodniach
• Po ustabilizowaniu stanu pacjenta badania kontrolne przeprowadza się co 6-12 miesięcy
• Celem leczenia jest utrzymanie TSH w granicach normy, najlepiej w dolnej połowie zakresu referencyjnego (0,4-2,5 mIU/l)

Leczenie wspomagające

W zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, lekarz może zalecić suplementację:

• Witaminy D – szczególnie u pacjentów z potwierdzonym niedoborem
• Selenu – może poprawiać konwersję T4 do T3 i wykazuje działanie przeciwzapalne
• Witamin z grupy B – wspomagających funkcje układu nerwowego

Leczenie chirurgiczne

Operacyjne usunięcie tarczycy (całkowite lub częściowe) w chorobie Hashimoto jest rzadko wykonywane i może być rozważane w przypadku:

• Dużego wola uciskającego na sąsiednie struktury (tchawicę, przełyk)
• Podejrzenia nowotworu tarczycy (gdy w obrębie tarczycy występują guzki)
• Braku skuteczności leczenia zachowawczego przy ciężkich objawach

Po tyroidektomii (usunięciu tarczycy) konieczne jest dożywotnie przyjmowanie lewotyroksyny.

Dieta i styl życia

Choć nie istnieje specyficzna dieta, która mogłaby wyleczyć chorobę Hashimoto, odpowiednie odżywianie i styl życia mogą wspomóc leczenie i złagodzić objawy.

Zalecenia dietetyczne:

1. Zbilansowana dieta – bogata w pełnowartościowe białko, zdrowe tłuszcze i węglowodany złożone
2. Odpowiednia podaż jodu – unikanie zarówno nadmiaru, jak i niedoboru jodu
3. Produkty bogate w selen – orzechy brazylijskie, ryby, jaja, drób
4. Produkty przeciwzapalne – bogate w kwasy omega-3 (tłuste ryby morskie, orzechy włoskie, siemię lniane), kurkumę, imbir
5. Odpowiednie nawodnienie – minimum 1,5-2 litry wody dziennie
6. Ograniczenie przetworzonej żywności – zawierającej konserwanty, sztuczne barwniki i aromaty

U niektórych pacjentów z Hashimoto współistniejącym z innymi chorobami autoimmunologicznymi (np. celiakią) może być konieczne wyeliminowanie określonych produktów, takich jak gluten.

Aktywność fizyczna:

Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna przynosi wiele korzyści pacjentom z chorobą Hashimoto:

• Poprawia metabolizm i pomaga w kontroli masy ciała
• Zmniejsza stany zapalne w organizmie
• Poprawia wrażliwość tkanek na hormony tarczycy
• Wspomaga zdrowie sercowo-naczyniowe
• Łagodzi stres i poprawia nastrój

Zaleca się 150-300 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo, uwzględniając ćwiczenia aerobowe, siłowe i rozciągające.

Zarządzanie stresem:

Przewlekły stres może nasilać objawy choroby Hashimoto i utrudniać jej kontrolę. Pomocne techniki radzenia sobie ze stresem obejmują:

• Medytację i techniki oddechowe
• Jogę
• Regularny, odpowiedni sen
• Techniki relaksacyjne
• Psychoterapię (w razie potrzeby)

Leczenie zaburzeń współistniejących

U pacjentów z chorobą Hashimoto często występują inne zaburzenia, wymagające dodatkowego leczenia:

• Depresja i zaburzenia lękowe – mogą wymagać interwencji psychologicznej lub psychiatrycznej
• Zaburzenia lipidowe – odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, a czasem leki obniżające poziom cholesterolu
• Niedokrwistość – suplementacja żelaza, witaminy B12 lub kwasu foliowego
• Inne choroby autoimmunologiczne – wymagające specyficznego postępowania

Choroba Hashimoto a ciąża

Choroba Hashimoto u kobiet w wieku rozrodczym zasługuje na szczególną uwagę, gdyż niedoczynność tarczycy może wpływać zarówno na zdolność zajścia w ciążę, jak i na jej przebieg oraz rozwój płodu.

Wpływ na płodność

Nieleczona niedoczynność tarczycy może:

• Zaburzać owulację i cykl miesiączkowy
• Powodować skrócenie fazy lutealnej
• Zwiększać ryzyko niepłodności
• Zwiększać ryzyko zespołu policystycznych jajników (PCOS)

Planowanie ciąży

Kobiety z chorobą Hashimoto planujące ciążę powinny:

• Mieć uregulowany poziom hormonów tarczycy (TSH poniżej 2,5 mIU/l)
• Skonsultować się z endokrynologiem przed poczęciem
• Rozważyć dodatkową suplementację kwasem foliowym, żelazem i jodem (po konsultacji z lekarzem)

Przebieg ciąży

W czasie ciąży:

• Zapotrzebowanie na hormony tarczycy wzrasta o 30-50%
• Dawka lewotyroksyny często wymaga zwiększenia (już w pierwszym trymestrze)
• Konieczne jest regularne monitorowanie poziomu TSH (co 4-6 tygodni)
• Docelowe wartości TSH różnią się w zależności od trymestru ciąży

Konsekwencje nieleczonej niedoczynności tarczycy w ciąży:

• Zwiększone ryzyko poronienia
• Nadciśnienie indukowane ciążą (stan przedrzucawkowy)
• Przedwczesne odklejenie łożyska
• Niska masa urodzeniowa dziecka
• Przedwczesny poród
• Zaburzenia rozwoju neurologicznego u dziecka

Okres poporodowy

Po porodzie:

• Może dojść do zaostrzenia choroby Hashimoto (tzw. poporodowe zapalenie tarczycy)
• Dawka lewotyroksyny często wymaga modyfikacji
• Leki stosowane w leczeniu niedoczynności tarczycy są bezpieczne podczas karmienia piersią
• Konieczna jest kontrola funkcji tarczycy 6-12 tygodni po porodzie

Powikłania nieleczonej choroby Hashimoto

Nieleczona lub niewłaściwie leczona choroba Hashimoto prowadząca do niedoczynności tarczycy może skutkować licznymi powikłaniami dotyczącymi różnych układów.

Układ sercowo-naczyniowy

• Dyslipidemia (podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i LDL)
• Miażdżyca naczyń krwionośnych
• Nadciśnienie tętnicze
• Choroba niedokrwienna serca
• Niewydolność serca
• Zaburzenia rytmu serca

Układ nerwowy

• Neuropatie obwodowe
• Zespół cieśni nadgarstka
• Zaburzenia funkcji poznawczych
• Depresja oporna na leczenie
• W skrajnych przypadkach – śpiączka hipometaboliczna (zagrażający życiu stan wymagający pilnej interwencji medycznej)

Układ rozrodczy

• Niepłodność
• Zaburzenia miesiączkowania
• Przedwczesna menopauza
• Powikłania ciążowe (poronienia, przedwczesne porody)
• Zaburzenia rozwoju płodu

Układ pokarmowy

• Przewlekłe zaparcia
• Zaburzenia wchłaniania
• Niealkoholowe stłuszczenie wątroby
• Kamica żółciowa

Układ mięśniowo-szkieletowy

• Miopatia (osłabienie mięśni)
• Zwiększone ryzyko osteoporozy
• Bóle stawowe
• Sztywność i obrzęki

Układ krwiotwórczy

• Niedokrwistość (najczęściej mikrocytarna lub makrocytarna)
• Zaburzenia krzepnięcia

Zaburzenia metaboliczne

• Otyłość trudna do leczenia
• Insulinooporność
• Zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2

Bibliografia

1. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):391-397. DOI: 10.1016/j.autrev.2014.01.007 PMID: 24434360
2. Ragusa F, Fallahi P, Elia G, et al. Hashimoto’s thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(6):101367. DOI: 10.1016/j.beem.2019.101367 PMID: 31812326
3. Kaur J, Jialal I. Hashimoto Thyroiditis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. 2025 Feb 9. PMID: 29083758
4. Liontiris MI, Mazokopakis EE. A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation. Hell J Nucl Med. 2017;20(1):51-56. DOI: 10.1967/s002449910507 PMID: 28315909