Zarażenie wirusem Epsteina i Barr (EBV), czyli mononukleoza zakaźna – objawy, diagnostyka i leczenie

Mononukleoza zakaźna to choroba wirusowa wywoływana przez wirus Epsteina-Barr (EBV), należący do rodziny herpeswirusów. Potocznie nazywana jest „chorobą pocałunków”, ponieważ najczęściej przenosi się przez kontakt ze śliną osoby zakażonej. Zakażenie wirusem EBV jest niezwykle powszechne – szacuje się, że około 95% dorosłej populacji miało z nim kontakt. U większości osób infekcja przebiega bezobjawowo, szczególnie u małych dzieci, natomiast u nastolatków i młodych dorosłych częściej wywołuje pełnoobjawową chorobę. Wirus ma bardzo długi okres wylęgania, wynoszący 30-50 dni, a po przechorowaniu pozostaje w organizmie w stanie uśpienia do końca życia, mogąc okresowo się reaktywować. Właściwe rozpoznanie mononukleozy jest kluczowe, gdyż jej objawy mogą przypominać inne choroby, a nieodpowiednia diagnostyka może prowadzić do powikłań. Chociaż zazwyczaj choroba ma przebieg łagodny i samoograniczający się, a leczenie jest głównie objawowe, to warto wiedzieć, jak ją rozpoznać i jak postępować podczas infekcji.

Czym jest mononukleoza zakaźna?

Mononukleoza zakaźna to choroba wywołana przez wirus Epsteina-Barr (EBV), odkryty w 1964 roku przez Michaela Epsteina i Yvonne Barr. Wirus należy do rodziny Herpesviridae i wyróżnia się dwa jego podtypy – typ pierwszy (A) oraz typ drugi (B), który występuje głównie w Afryce i u osób z obniżoną odpornością.

Co istotne, wirus EBV, podobnie jak inne wirusy z rodziny herpeswirusów, po pierwotnym zakażeniu pozostaje w organizmie człowieka do końca życia w formie utajonej (latentnej). Zwykle nie powoduje wówczas żadnych objawów, ale w okresach obniżonej odporności może dojść do jego reaktywacji.

Mononukleoza najczęściej dotyka dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym oraz młodzież i młodych dorosłych. W krajach rozwiniętych, gdzie standardy higieniczne są wyższe, zakażenie często następuje w późniejszym wieku, co skutkuje wyraźniejszymi objawami choroby. W krajach o niższym poziomie higieny zakażenie zwykle ma miejsce we wczesnym dzieciństwie i częściej przebiega bezobjawowo.

Cechą charakterystyczną mononukleozy jest niezwykle długi okres wylęgania, wynoszący od 30 do nawet 50 dni. Przez cały ten czas osoba zakażona, mimo braku objawów, może już zarażać innych. Co więcej, transmisja wirusa jest możliwa jeszcze około 6 miesięcy po przebytej chorobie.

Jak można zarazić się wirusem EBV?

Głównym źródłem zakażenia wirusem Epsteina-Barr są:

• Osoby chore na mononukleozę zakaźną
• Pacjenci w okresie rekonwalescencji
• Osoby przechodzące zakażenie bezobjawowo
• Nosiciele wirusa EBV w nosogardle

Do zakażenia wirusem EBV najczęściej dochodzi podczas bezpośredniego kontaktu z osobą zakażoną. Wbrew powszechnym przekonaniom, transmisja drogą kropelkową jest stosunkowo rzadka. Głównym materiałem zakaźnym jest ślina zawierająca cząsteczki wirusa, a bramą wejścia – jama ustna. Dlatego właśnie mononukleoza nazywana jest często „chorobą pocałunków”.

Dzieci i osoby starsze mogą zarazić się przez kontakt z zanieczyszczonymi śliną przedmiotami codziennego użytku, takimi jak zabawki, sztućce czy butelki. Zakażenie może nastąpić również przez dzielenie się napojami czy posiłkami z osobą zakażoną.

Rzadziej do zakażenia dochodzi drogą płciową, poprzez przetaczanie krwi lub przeszczep narządów. W przyrodzie wirus EBV występuje wyłącznie u człowieka, więc nie można się nim zarazić od zwierząt.

Objawy mononukleozy zakaźnej

Objawy mononukleozy zakaźnej mogą być różnorodne i w różnym stopniu nasilone, w zależności od wieku osoby chorej oraz jej stanu immunologicznego. Charakterystyczna jest tzw. „triada mononukleozowa”, która obejmuje:

1. Wysoką gorączkę (38,5-40°C), utrzymującą się przez 10-14 dni
2. Zapalenie gardła i migdałków z rozpległymi nalotami
3. Powiększenie węzłów chłonnych

Objawy ze strony układu oddechowego:

• Powiększone, bolesne, pokryte nalotem migdałki
• Nasilony ból gardła, utrudniający przełykanie
• Nieżyt nosa z gęstą wydzieliną, utrudniającą oddychanie
• Obrzęk powiek górnych (szczególnie u dzieci)

Objawy ogólnoustrojowe:

• Znaczne osłabienie i zmęczenie
• Bóle mięśniowe i stawowe
• Utrata apetytu
• Powiększenie wątroby i śledziony
• Senność i apatia

U niektórych pacjentów może również wystąpić wysypka skórna, szczególnie u dzieci. Co ciekawe, jeśli mononukleoza zostanie błędnie zdiagnozowana jako angina paciorkowcowa i pacjentowi podany zostanie antybiotyk z grupy penicylin, u 70-80% chorych z mononukleozą rozwinie się charakterystyczna wysypka między 7. a 10. dniem antybiotykoterapii.

Wystąpienie różnic w obrazie choroby zależy od wieku pacjenta:

• U dzieci okres gorączki jest krótszy, powiększenie węzłów chłonnych ma charakter uogólniony, częściej występuje obrzęk powiek i nieżyt nosa
• U młodzieży i młodych dorosłych gorączka może utrzymywać się dłużej (2-3 tygodnie), częściej obserwuje się zapalenie wątroby i powiększenie węzłów chłonnych szyjnych

Warto pamiętać, że zmęczenie i osłabienie mogą utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy po ustąpieniu głównych objawów choroby, co jest normalnym przebiegiem rekonwalescencji po mononukleozie.

Diagnostyka mononukleozy zakaźnej

Właściwa diagnostyka mononukleozy jest kluczowa, ponieważ jej objawy mogą przypominać inne choroby, takie jak angina paciorkowcowa, cytomegalia czy toksoplazmoza. Rozpoznanie opiera się na:

Wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym

Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad dotyczący objawów i ich czasu trwania, a także potencjalnego kontaktu z osobami zakażonymi. Podczas badania przedmiotowego ocenia:

• Stan błony śluzowej gardła i migdałków
• Powiększenie węzłów chłonnych
• Ewentualne powiększenie wątroby i śledziony
• Obecność wysypki i innych objawów

Badaniach laboratoryjnych

W diagnostyce mononukleozy kluczowe znaczenie mają:

1. Morfologia krwi obwodowej – charakterystyczne jest zwiększenie liczby krwinek białych (leukocytoza) z obecnością tzw. limfocytów atypowych, które stanowią ponad 10% wszystkich limfocytów.
2. Próby wątrobowe – często występuje podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (ALT, AST, GGT) jako wyraz zajęcia wątroby.
3. Badania serologiczne – najważniejsze w diagnostyce mononukleozy:
   • Przeciwciała heterofilne – oznaczane w szybkich testach (Monospot, odczyn Paula-Bunnela-Davidsohna)
   • Przeciwciała swoiste przeciwko antygenom wirusa EBV:
     • anty-VCA IgM – obecne w fazie ostrej
     • anty-VCA IgG – pojawiają się w ostrej fazie i utrzymują przez całe życie
     • anty-EA – obecne w ostrej fazie
     • anty-EBNA – pojawiają się po kilku tygodniach/miesiącach i świadczą o przebytym zakażeniu

U małych dzieci (poniżej 5. roku życia) przeciwciała heterofilne mogą nie być wykrywalne, dlatego diagnostyka powinna opierać się na oznaczeniu przeciwciał swoistych dla EBV.

Badania obrazowe

W przypadku podejrzenia powikłań, takich jak znaczne powiększenie śledziony, mogą być wykonane badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej
• Tomografia komputerowa (w wybranych przypadkach)

Nowoczesne techniki diagnostyczne, takie jak metody molekularne (PCR), pozwalają na bezpośrednie wykrycie DNA wirusa, ale ze względu na koszty i dostępność są stosowane głównie u pacjentów z zaburzeniami odporności lub przy niejednoznacznych wynikach testów serologicznych.

Leczenie mononukleozy zakaźnej

Leczenie mononukleozy zakaźnej ma głównie charakter objawowy, ponieważ nie ma specyficznego leku przeciwwirusowego skutecznego w eliminacji wirusa EBV. Postępowanie terapeutyczne obejmuje:

Leczenie farmakologiczne

• Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen) – w celu obniżenia gorączki i złagodzenia bólu gardła
• Miejscowe preparaty przeciwbólowe na gardło (benzydamina, lidokaina) w formie aerozolu lub płukanek
• Leki obkurczające błonę śluzową nosa (np. oksymetazolina) – przy znacznym nieżycie nosa

Ważne: Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków, ponieważ mononukleoza jest chorobą wirusową. Antybiotyki są wskazane jedynie w przypadku nadkażeń bakteryjnych. Szczególnie należy unikać amoksycyliny i ampicyliny, które mogą prowadzić do wystąpienia wysypki u pacjentów z mononukleozą.

W ciężkich przypadkach, gdy występuje znaczny obrzęk gardła i migdałków zagrażający drożności dróg oddechowych, mogą być stosowane glikokortykosteroidy. Leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir) nie są rutynowo zalecane, ponieważ ich skuteczność w leczeniu mononukleozy jest ograniczona.

Postępowanie ogólne

• Odpoczynek – kluczowy element leczenia, szczególnie w fazie ostrej choroby
• Odpowiednie nawodnienie – picie dużej ilości płynów
• Dieta lekkostrawna, bogata w witaminy
• Unikanie wysiłku fizycznego przez około 4-6 tygodni od początku choroby (lub dłużej, jeśli występuje powiększenie śledziony) ze względu na ryzyko jej pęknięcia

Pacjenci z niepowikłaną mononukleozą zazwyczaj nie wymagają hospitalizacji i mogą być leczeni w warunkach domowych. Hospitalizacja może być konieczna w przypadku:

• Znacznych zaburzeń oddychania spowodowanych obrzękiem gardła
• Ciężkich powikłań, takich jak zapalenie mózgu, małopłytkowość czy anemia hemolityczna
• Podejrzenia pęknięcia śledziony (silny ból brzucha)

Powikłania mononukleozy zakaźnej

Na szczęście, powikłania w przebiegu mononukleozy zakaźnej występują stosunkowo rzadko. Najczęściej spotykane to:

Powikłania ze strony układu oddechowego

• Obrzęk dróg oddechowych i problemy z oddychaniem
• Przewlekłe lub nawracające zapalenia gardła
• Bezdechy nocne
• Powiększenie migdałków bez dolegliwości bólowych

Powikłania hematologiczne

• Niedokrwistość hemolityczna (rozpad krwinek czerwonych)
• Małopłytkowość (obniżenie liczby płytek krwi)
• Neutropenia (obniżenie liczby neutrofili)

Powikłania neurologiczne

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Zapalenie mózgu
• Zespół Guillaina-Barrégo (choroba nerwów obwodowych)
• Porażenie nerwu twarzowego

Inne powikłania

• Pęknięcie śledziony (najgroźniejsze powikłanie, występujące u około 0,1-0,5% pacjentów)
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Zapalenie wątroby z objawami żółtaczki
• Zapalenie płuc
• Zapalenie trzustki

U osób z zaburzeniami odporności zakażenie EBV może prowadzić do rozwoju chorób limfoproliferacyjnych, w tym chłoniaka Burkitta i innych nowotworów. Wirus EBV wykazuje potencjał onkogenny i może być związany z rozwojem określonych typów nowotworów, takich jak rak nosogardła.

Zespół przewlekłego zmęczenia po mononukleozie

U niektórych pacjentów po przebyciu mononukleozy może rozwinąć się zespół przewlekłego zmęczenia, charakteryzujący się długotrwałym uczuciem wyczerpania, które nie ustępuje po odpoczynku. Badania wskazują, że osoby, które przebyły mononukleozę, mają nieco zwiększone ryzyko rozwoju tego zespołu.

Profilaktyka mononukleozy zakaźnej

Nie ma szczepionki przeciwko wirusowi Epsteina-Barr, a zapobieganie zakażeniu jest trudne ze względu na powszechność występowania wirusa i długi okres zakaźności. Istnieje jednak kilka zasad, które mogą pomóc ograniczyć ryzyko zakażenia:

• Unikanie dzielenia się sztućcami, szklankami i innymi przedmiotami, które miały kontakt ze śliną innych osób
• Regularne mycie rąk, szczególnie po kontakcie z osobami chorymi
• Unikanie bliskiego kontaktu (w tym pocałunków) z osobami, u których występują objawy mononukleozy
• Przestrzeganie podstawowych zasad higieny, szczególnie w przypadku kontaktu z małymi dziećmi

Osoby, które przebyły mononukleozę, powinny przez pewien czas unikać oddawania krwi, ponieważ wirus może być przenoszony tą drogą.

Bibliografia

1. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med. 2010;362(21):1993-2000. DOI: 10.1056/NEJMcp1001116
2. Balfour HH Jr, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl Immunology. 2015;4(2):e33. DOI: 10.1038/cti.2015.1
3. Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does This Patient Have Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2016;315(14):1502-1509. DOI: 10.1001/jama.2016.2111
4. Bjornevik K, Cortese M, Healy BC, et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science. 2022;375(6578):296-301. DOI: 10.1126/science.abj8222