Choroby trzustki – objawy i leczenie

Trzustka jest jednym z najważniejszych narządów w organizmie człowieka, pełniącym dwie kluczowe funkcje: dostarczanie do jelita cienkiego enzymów umożliwiających trawienie pokarmów oraz produkcję hormonów regulujących poziom glukozy we krwi (insuliny i glukagonu). Choroby trzustki mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, włącznie z nieodwracalnym uszkodzeniem narządu. Według najnowszych danych epidemiologicznych w Polsce na różne schorzenia trzustki cierpi znaczący odsetek populacji, przy czym zachorowalność na niektóre z nich systematycznie wzrasta. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie chorób trzustki jest kluczowe dla zachowania prawidłowej funkcji tego narządu i zapobiegania rozwojowi groźnych powikłań.

Budowa i funkcje trzustki

Trzustka to podłużny gruczoł o długości od 12 do 20 centymetrów, położony zaotrzewnowo w górnej części jamy brzusznej, za żołądkiem. Anatomicznie dzieli się na głowę (obejmowaną przez pętlę dwunastnicy), trzon oraz ogon (sięgający do wnęki śledziony). Przez całą długość trzustki przebiega przewód trzustkowy główny (przewód Wirsunga), który łączy się z drogami żółciowymi i uchodzi do dwunastnicy na tzw. brodawce Vatera.

Trzustka pełni dwie zasadnicze funkcje:

1. Funkcja zewnątrzwydzielnicza – produkcja soku trzustkowego zawierającego enzymy trawienne:
   • Enzymy proteolityczne (trawienie białek): trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza, elastaza
   • Enzymy lipolityczne (trawienie tłuszczów): lipaza, fosfolipaza, esterazy
   • Enzymy glikolityczne (trawienie węglowodanów): amylaza
   • Enzymy nukleolityczne (trawienie kwasów nukleinowych): rybonukleaza, dezoksyrybonukleaza
2. Funkcja wewnątrzwydzielnicza – produkcja hormonów regulujących metabolizm:
   • Insulina – obniża poziom glukozy we krwi
   • Glukagon – podwyższa poziom glukozy we krwi
   • Somatostatyna – hamuje wydzielanie innych hormonów
   • Polipeptyd trzustkowy – reguluje wydzielanie trzustkowe

Najczęstsze choroby trzustki

1. Ostre zapalenie trzustki (OZT)

Ostre zapalenie trzustki to nagły, gwałtowny proces zapalny, charakteryzujący się zaburzeniem mechanizmów związanych z hamowaniem lub stabilizacją aktywności enzymów trzustkowych. W przebiegu OZT dochodzi do przedwczesnej aktywacji enzymów jeszcze w obrębie trzustki, co prowadzi do samostrawienia narządu oraz okolicznych tkanek.

Przyczyny ostrego zapalenia trzustki:

• Kamica żółciowa (odpowiada za około 80% przypadków)
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Hipertriglicerydemia (podwyższony poziom trójglicerydów we krwi)
• Urazy jamy brzusznej
• Niektóre leki (steroidy, leki moczopędne, przeciwpadaczkowe)
• Zakażenia wirusowe (np. po śwince)
• Zabiegi endoskopowe (ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
• Wady wrodzone trzustki (np. trzustka dwudzielna)
• Nadczynność przytarczyc
• Przyczyny idiopatyczne (nieznane)

Objawy ostrego zapalenia trzustki:

• Silny, nagły ból w nadbrzuszu, często promieniujący do pleców
• Nudności i wymioty
• Wzdęcia i zatrzymanie gazów
• Gorączka (niekiedy powyżej 40°C)
• Przyspieszone tętno i spadek ciśnienia tętniczego
• Zaczerwienienie twarzy (objaw Loefflera)
• Podbiegnięcia krwawe wokół pępka (objaw Cullena)
• Podbiegnięcia krwawe w okolicy lędźwiowej (objaw Greya Turnera)
• Żółtaczka (w przypadku kamicy żółciowej)

W ciężkich przypadkach OZT może dojść do:

• Wstrząsu hipowolemicznego
• Ostrej niewydolności nerek
• Niewydolności oddechowej
• Zaburzeń krzepnięcia krwi
• Zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

2. Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT)

Przewlekłe zapalenie trzustki to długotrwały proces zapalny toczący się w miąższu trzustki, prowadzący do nieodwracalnych zmian morfologicznych w narządzie. Z czasem dochodzi do zastąpienia prawidłowych komórek przez tkankę włóknistą, co skutkuje postępującą niewydolnością zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczą trzustki.

Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki:

• Nadużywanie alkoholu (60-85% przypadków)
• Palenie tytoniu
• Hipertriglicerydemia
• Hiperkalcemia (np. w przebiegu nadczynności przytarczyc)
• Predyspozycje genetyczne (mutacje genów PRSS1, SPINK1, CFTR)
• Choroby autoimmunologiczne
• Spożywanie dużych ilości czerwonego mięsa (ponad 57g dziennie)
• Otyłość trzewna
• Przewlekła niewydolność nerek
• Niektóre leki (fenofibraty, inhibitory konwertazy angiotensyny, statyny)

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki:

• Nawracający lub stały ból w nadbrzuszu, często promieniujący do pleców
• Nasilenie bólu po posiłkach (15-30 minut po jedzeniu)
• Wzdęcia i objawy dyspeptyczne
• Biegunka tłuszczowa (jasne, tłuste, trudne do spłukania stolce)
• Utrata masy ciała i niedożywienie
• Nietolerancja glukozy lub cukrzyca
• Niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K)
• Żółtaczka (w przypadku zwężenia dróg żółciowych)

3. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AZT)

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki to stosunkowo rzadka postać zapalenia trzustki, spowodowana reakcją układu immunologicznego skierowaną przeciwko własnym tkankom. Wyróżnia się dwa typy AZT:

• Typ 1 – charakteryzuje się podwyższonym stężeniem immunoglobulin G4 (IgG4) w surowicy; proces zapalny może obejmować również inne narządy
• Typ 2 – bez podwyższonego poziomu IgG4, stan zapalny ograniczony wyłącznie do trzustki

Objawy autoimmunologicznego zapalenia trzustki:

• Napadowy, silny ból brzucha
• Szybka utrata masy ciała
• Nietolerancja węglowodanów
• Cukrzyca
• Żółtaczka
• Objawy ze strony innych narządów (w typie 1)

4. Rak trzustki

Rak trzustki to nowotwór złośliwy, który stanowi 3% wszystkich diagnozowanych nowotworów, ale jest odpowiedzialny za 7% zgonów z powodu chorób nowotworowych. Najczęstszą postacią jest gruczolakorak wywodzący się z części zewnątrzwydzielniczej trzustki (95% przypadków).

Czynniki ryzyka raka trzustki:

• Wiek powyżej 50 lat
• Palenie tytoniu (zwiększa ryzyko 2-3 krotnie)
• Przewlekłe zapalenie trzustki
• Cukrzyca
• Otyłość
• Dieta bogata w czerwone mięso i produkty wysoko przetworzone
• Ekspozycja na szkodliwe substancje chemiczne (chlorobenzen, nikiel, chrom)
• Predyspozycje genetyczne (5-10% przypadków)

Objawy raka trzustki:

We wczesnym stadium rak trzustki często przebiega bezobjawowo lub daje niespecyficzne dolegliwości:

• Brak apetytu i szybkie uczucie sytości
• Niewyjaśniona utrata masy ciała
• Zmęczenie
• Bóle w nadbrzuszu lub plecach
• Nudności, wymioty
• Świeżo rozpoznana cukrzyca u osób po 50. roku życia

W zaawansowanym stadium pojawiają się:

• Żółtaczka
• Ciemny mocz i jasny stolec
• Świąd skóry
• Wyczuwalny powiększony pęcherzyk żółciowy (objaw Courvoisiera)
• Wodobrzusze
• Zakrzepowe zapalenie żył (zespół Trousseau)

5. Torbiele trzustki

Torbiele trzustki to wypełnione płynem przestrzenie wewnątrz lub na zewnątrz trzustki. Dzielą się na:

• Torbiele prawdziwe – posiadają ścianę wyścieloną nabłonkiem; mogą być wrodzone, pasożytnicze lub spowodowane niedrożnością przewodu trzustkowego
• Torbiele rzekome (pseudotorbiele) – nie mają wyraźnej ściany; powstają najczęściej w wyniku zapalenia trzustki

Objawy torbieli trzustki:

• Uporczywy ból w nadbrzuszu
• Nudności i wymioty
• Utrata masy ciała
• Uczucie pełności po niewielkim posiłku
• Wyczuwalny opór w nadbrzuszu

6. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki pojawia się, gdy trzustka nie produkuje wystarczającej ilości enzymów trzustkowych. Jest to często skutek przewlekłego zapalenia trzustki, raka trzustki lub resekcji trzustki.

Objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki:

• Biegunka tłuszczowa
• Wzdęcia i bóle brzucha
• Utrata masy ciała
• Niedożywienie
• Niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K)

Diagnostyka chorób trzustki

Badania laboratoryjne:

• Enzymy trzustkowe (amylaza, lipaza) – podwyższone w ostrym zapaleniu trzustki
• Elastaza-1 w kale – obniżona w niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki
• Badania glukozy we krwi – w kierunku zaburzeń metabolizmu węglowodanów
• Markery nowotworowe (CA 19-9) – podwyższone w raku trzustki
• Ilościowa ocena dobowego wydalania tłuszczów z kałem – w diagnostyce zaburzeń trawienia
• Poziom witaminy D we krwi – często obniżony w chorobach trzustki

Badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej – podstawowe badanie, pozwala ocenić wielkość i strukturę trzustki
• Tomografia komputerowa (TK) – badanie z wyboru w diagnostyce chorób trzustki, zwłaszcza raka trzustki
• Rezonans magnetyczny (MR) – dokładniejsza ocena dróg żółciowych i przewodów trzustkowych
• Endoskopowa ultrasonografia (EUS) – umożliwia dokładną ocenę trzustki i pobranie materiału do badania
• Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) – badanie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego z podaniem kontrastu
• Badanie histopatologiczne – ostateczne potwierdzenie rozpoznania, zwłaszcza w przypadku podejrzenia raka trzustki

Leczenie chorób trzustki

Leczenie ostrego zapalenia trzustki:

1. Leczenie zachowawcze:
   • Ścisła dieta (głodówka w pierwszych dniach)
   • Intensywne nawadnianie dożylne
   • Leki przeciwbólowe
   • Odsysanie treści żołądkowej przez sondę nosowo-żołądkową
   • Leki hamujące wydzielanie soku trzustkowego
   • Antybiotyki (przy podejrzeniu infekcji)
2. Leczenie żywieniowe:
   • W łagodnych przypadkach – powrót do diety doustnej po ustąpieniu bólu i nudności
   • W ciężkich przypadkach – żywienie dojelitowe (przez zgłębnik) lub żywienie pozajelitowe
3. Leczenie przyczynowe:
   • W przypadku kamicy żółciowej – ECPW z usunięciem kamieni lub cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego)
4. Leczenie chirurgiczne:
   • Przy martwiczym zapaleniu trzustki – usunięcie martwiczych tkanek
   • Drenaż zbiorników płynowych i ropni

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki:

1. Modyfikacja stylu życia:
   • Całkowite zaprzestanie spożywania alkoholu
   • Zaprzestanie palenia tytoniu
   • Dieta lekkostrawna, niskotłuszczowa, z ograniczeniem błonnika
2. Leczenie farmakologiczne:
   • Suplementacja enzymów trzustkowych (lipazy, amylazy, proteazy)
   • Leczenie przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidowe leki przeciwbólowe)
   • Leczenie cukrzycy (metformina, insulina)
   • Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
3. Leczenie endoskopowe:
   • Rozszerzanie zwężeń przewodu trzustkowego
   • Usuwanie złogów z przewodu trzustkowego
   • Zakładanie protez
4. Leczenie chirurgiczne:
   • Drenaż przewodu trzustkowego
   • Częściowa resekcja trzustki
   • Całkowita pankreatektomia (w skrajnych przypadkach)

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia trzustki:

• Glikokortykosteroidy – prowadzą do szybkiej poprawy u większości pacjentów
• W razie potrzeby – biopsja trzustki

Leczenie raka trzustki:

1. Leczenie operacyjne:
   • Operacja Whipple’a (pankreatoduodenektomia) – usunięcie głowy trzustki, dwunastnicy, części żołądka i dróg żółciowych
   • Dystalna pankreatektomia – usunięcie trzonu i ogona trzustki
   • Całkowita pankreatektomia – usunięcie całej trzustki
2. Leczenie uzupełniające:
   • Chemioterapia
   • Radioterapia
3. Leczenie paliatywne:
   • Udrażnianie dróg żółciowych (protezy)
   • Leczenie przeciwbólowe
   • Leczenie żywieniowe

Leczenie torbieli trzustki:

• Obserwacja (małe, bezobjawowe torbiele)
• Drenaż endoskopowy
• Drenaż przezskórny pod kontrolą USG
• Leczenie chirurgiczne (usunięcie torbieli)

Leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki:

• Suplementacja enzymów trzustkowych
• Dieta niskotłuszczowa
• Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
• Leczenie niedożywienia

Dieta w chorobach trzustki

Odpowiednia dieta ma kluczowe znaczenie w leczeniu chorób trzustki, szczególnie w przypadku ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki.

Dieta w ostrym zapaleniu trzustki:

1. Faza ostra:
   • Całkowite wstrzymanie odżywiania doustnego (3-4 dni)
   • Nawadnianie dożylne
   • W ciężkich przypadkach – żywienie dojelitowe lub pozajelitowe
2. Faza powrotu do odżywiania doustnego:
   • Początkowo płyny obojętne (woda, kleik ryżowy)
   • Stopniowe wprowadzanie posiłków o konsystencji półpłynnej
   • Następnie dieta lekkostrawna z ograniczeniem tłuszczu

Dieta w przewlekłym zapaleniu trzustki:

• 5-6 mniejszych posiłków dziennie
• Dieta lekkostrawna, bogata w białko
• Umiarkowana ilość tłuszczów (40-50g dziennie, z czasem można zwiększać do 80g)
• Unikanie produktów wzdymających i ciężkostrawnych
• Unikanie alkoholu i napojów gazowanych
• Ograniczenie błonnika pokarmowego (unikanie pełnoziarnistych produktów)
• W przypadku cukrzycy – dieta z niskim indeksem glikemicznym

Powikłania chorób trzustki

Powikłania ostrego zapalenia trzustki:

• Martwica trzustki
• Zbiorniki płynowe i torbiele rzekome
• Zakażenia martwiczych tkanek
• Przetoki trzustkowe
• Niewydolność wielonarządowa
• Wstrząs, sepsa
• Zgon (w 5-10% przypadków ciężkiego OZT)

Powikłania przewlekłego zapalenia trzustki:

• Trwała niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
• Cukrzyca
• Przewlekły ból oporny na leczenie
• Zwężenie dróg żółciowych i żółtaczka
• Zwężenie dwunastnicy
• Zakrzepica żyły śledzionowej
• Wyniszczenie organizmu
• Zwiększone ryzyko raka trzustki (około 4% chorych)

Profilaktyka chorób trzustki

• Unikanie nadmiernego spożycia alkoholu
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała
• Zdrowa, zbilansowana dieta
• Regularna aktywność fizyczna
• Leczenie chorób predysponujących (kamica żółciowa, cukrzyca)
• Regularne badania kontrolne, szczególnie w grupach ryzyka

Bibliografia

1. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2016;375(20):1972-1981. DOI: 10.1056/NEJMra1505202 PMID: 27959604
2. Majumder S, Chari ST. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016;387(10031):1957-1966. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00097-0 PMID: 26948434
3. Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N. Pancreatic adenocarcinoma. N Engl J Med. 2014;371(11):1039-1049. DOI: 10.1056/NEJMra1404198 PMID: 25207767
4. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-e15. DOI: 10.1016/j.pan.2013.07.063 PMID: 24054878