Obturacyjny bezdech senny – poważne zagrożenie dla zdrowia i jakości życia

Obturacyjny bezdech senny (OBS) to poważne zaburzenie oddychania w czasie snu, które charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami całkowitego zatrzymania lub znacznego spłycenia oddechu. Jest to stan, który dotyka coraz większą liczbę osób i według najnowszych badań epidemiologicznych może występować nawet u 25% mężczyzn po 40. roku życia i około 10% kobiet po menopauzie. Długotrwałe nieleczenie tego schorzenia może prowadzić do wielu groźnych powikłań zdrowotnych, w tym chorób układu krążenia, zaburzeń metabolicznych oraz znacznego pogorszenia jakości życia. Na szczęście współczesna medycyna oferuje skuteczne metody diagnozowania i leczenia tego schorzenia, które mogą znacząco poprawić komfort życia pacjentów i zapobiec potencjalnie niebezpiecznym konsekwencjom zdrowotnym.

Czym jest obturacyjny bezdech senny?

Obturacyjny bezdech senny to schorzenie, które polega na wielokrotnym zatrzymaniu lub znacznym ograniczeniu przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe podczas snu. Do tych epizodów dochodzi pomimo zachowanego, a nawet wzmożonego wysiłku mięśni oddechowych. Przyczyną tych zaburzeń jest zwężenie lub całkowite zamknięcie światła gardła podczas snu.

By epizod został uznany za bezdech, musi trwać dłużej niż 10 sekund. Spłycenie oddechu (hipowentylacja) definiuje się jako zmniejszenie amplitudy oddychania o co najmniej 50% z towarzyszącym spadkiem saturacji o 2-4% w stosunku do poziomu w czasie czuwania.

Za normę przyjmuje się do 5 bezdechów na godzinę snu. Diagnoza obturacyjnego bezdechu sennego stawiana jest, gdy wskaźnik bezdechów i spłyceń oddechu (AHI – Apnea-Hypopnea Index) wynosi ≥5 i występują charakterystyczne objawy choroby, lub gdy AHI ≥15 nawet przy braku objawów.

Mechanizm powstawania bezdechu sennego

Podczas snu dochodzi do naturalnego zmniejszenia napięcia mięśni, w tym mięśni tworzących ściany gardła. U osób z predyspozycjami do obturacyjnego bezdechu sennego, to rozluźnienie mięśni może prowadzić do zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła gardła, które nie ma podparcia chrzęstnego ani kostnego.

Gdy dochodzi do zwężenia dróg oddechowych, przepływ powietrza jest utrudniony, co objawia się jako chrapanie. Gdy drogi oddechowe zostają całkowicie zamknięte, następuje bezdech. Mięśnie oddechowe – przepona i mięśnie międzyżebrowe – nadal pracują, próbując pokonać przeszkodę, ale powietrze nie może przepłynąć do płuc.

Przedłużający się bezdech prowadzi do spadku poziomu tlenu we krwi i wzrostu stężenia dwutlenku węgla. Te zmiany biochemiczne aktywują mechanizmy obronne organizmu, prowadząc do mikroprzebudzenia – krótkiej aktywacji mózgu, która przywraca prawidłowe napięcie mięśni gardła i umożliwia przepływ powietrza. Pacjent zwykle nie jest świadomy tych wybudzeń, które mogą występować dziesiątki, a nawet setki razy w ciągu nocy, znacząco zaburzając strukturę i jakość snu.

Przyczyny obturacyjnego bezdechu sennego

Istnieje wiele czynników, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia obturacyjnego bezdechu sennego:

Czynniki anatomiczne:

• Otyłość – szczególnie z dużym obwodem szyi (>43 cm u mężczyzn i >40 cm u kobiet)
• Nieprawidłowości w budowie górnych dróg oddechowych:
  • Skrzywienie przegrody nosa
  • Przewlekły nieżyt nosa
  • Przerost migdałków podniebiennych
  • Długie, wiotkie podniebienie miękkie
  • Nieprawidłowa budowa żuchwy (cofnięta, mała)
  • Przerost małżowin nosowych

Czynniki hormonalne i choroby współistniejące:

• Niedoczynność tarczycy
• Akromegalia (nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu)
• Zespół Downa
• Mózgowe porażenie dziecięce

Czynniki środowiskowe i styl życia:

• Spożywanie alkoholu, szczególnie przed snem
• Palenie tytoniu
• Przyjmowanie leków nasennych, uspokajających i rozluźniających mięśnie
• Brak aktywności fizycznej
• Nieregularny tryb życia
• Spanie na wznak

Warto podkreślić, że obturacyjny bezdech senny częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, szczególnie przed menopauzą. Ta różnica zmniejsza się po menopauzie, co sugeruje ochronną rolę żeńskich hormonów płciowych.

Objawy obturacyjnego bezdechu sennego

Objawy obturacyjnego bezdechu sennego można podzielić na te występujące w nocy oraz te, które pojawiają się w ciągu dnia jako skutek nieprzespanej nocy i przewlekłego niedotlenienia.

Objawy nocne:

• Głośne, nieregularne chrapanie z przerwami
• Obserwowane przez partnera epizody zatrzymania oddechu
• Nagłe przebudzenia z uczuciem duszności lub dławienia
• Niespokojny sen, częste zmiany pozycji
• Nadmierna potliwość w nocy
• Częste oddawanie moczu w nocy (nykturia)
• Trudności z ponownym zaśnięciem po wybudzeniu
• Kołatanie serca
• Uczucie suchości w ustach po przebudzeniu

Objawy dzienne:

• Nadmierna senność w ciągu dnia mimo przespanej nocy
• Uczucie zmęczenia i niewyspania po przebudzeniu
• Poranne bóle głowy
• Problemy z koncentracją i pamięcią
• Drażliwość, zmiany nastroju
• Osłabienie libido, impotencja u mężczyzn
• Depresja
• Przewlekłe zmęczenie

Warto zaznaczyć, że nasilenie objawów może być różne u różnych pacjentów i nie zawsze koreluje z ciężkością choroby mierzoną wskaźnikiem AHI. Niektóre osoby z ciężkim bezdechem mogą nie odczuwać wyraźnych objawów dziennych, podczas gdy inni z umiarkowanym bezdechem mogą doświadczać znacznego pogorszenia jakości życia.

Diagnostyka obturacyjnego bezdechu sennego

Rozpoznanie obturacyjnego bezdechu sennego wymaga przeprowadzenia specjalistycznych badań. Proces diagnostyczny zazwyczaj obejmuje następujące etapy:

1. Wywiad lekarski

Lekarz zbiera szczegółowe informacje na temat objawów, historii chorób, przyjmowanych leków oraz stylu życia pacjenta. Pomocne mogą być kwestionariusze oceniające senność dzienną, jak Skala Senności Epworth, oraz informacje od partnera pacjenta dotyczące chrapania i obserwowanych bezdechów.

2. Badanie przedmiotowe

Lekarz ocenia budowę górnych dróg oddechowych, mierzy obwód szyi, masę ciała i wzrost pacjenta (do obliczenia BMI). Zwraca uwagę na możliwe nieprawidłowości anatomiczne, które mogą przyczyniać się do powstawania bezdechów.

3. Badania diagnostyczne

Najważniejszym badaniem w diagnostyce bezdechu sennego jest badanie snu, które może być przeprowadzone jako:

Polisomnografia (PSG)

Jest to złoty standard diagnostyczny, przeprowadzany w laboratorium snu. Podczas całonocnego badania rejestrowane są liczne parametry fizjologiczne:

• Fale mózgowe (EEG) – do oceny faz snu
• Ruchy gałek ocznych (EOG)
• Napięcie mięśniowe (EMG)
• Czynność serca (EKG)
• Przepływ powietrza przez nos i usta
• Wysiłek oddechowy klatki piersiowej i brzucha
• Saturacja krwi tlenem (pulsoksymetria)
• Pozycja ciała
• Chrapanie

Poligrafia

Jest to uproszczona forma badania snu, która może być wykonana w warunkach domowych. Ocenia mniej parametrów niż pełna polisomnografia (zwykle nie obejmuje EEG), ale w typowych przypadkach może wystarczyć do postawienia diagnozy. Poligrafia mierzy:

• Przepływ powietrza
• Wysiłek oddechowy
• Saturację krwi tlenem
• Pozycję ciała
• Chrapanie

Na podstawie wyników tych badań obliczany jest wskaźnik AHI (liczba bezdechów i spłyceń oddechu na godzinę snu), który pozwala określić stopień ciężkości choroby:

• AHI 5-15: łagodny obturacyjny bezdech senny
• AHI 15-30: umiarkowany obturacyjny bezdech senny
• AHI >30: ciężki obturacyjny bezdech senny

Niebezpieczne następstwa nieleczonego bezdechu sennego

Obturacyjny bezdech senny nie jest tylko uciążliwą dolegliwością zaburzającą sen. Nieleczony może prowadzić do szeregu poważnych konsekwencji zdrowotnych:

Powikłania sercowo-naczyniowe:

• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie (występuje u ponad 50% chorych z OBS)
• Choroba niedokrwienna serca (ryzyko zwiększone 2-4 razy)
• Zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków
• Niewydolność serca
• Zwiększone ryzyko zawału serca
• Zwiększone ryzyko udaru mózgu

Zaburzenia metaboliczne:

• Insulinooporność
• Cukrzyca typu 2
• Zespół metaboliczny
• Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

Problemy neurologiczne i psychiczne:

• Zaburzenia poznawcze
• Depresja
• Zaburzenia lękowe
• Zwiększone ryzyko demencji
• Poranne bóle głowy

Inne konsekwencje:

• Zwiększone ryzyko wypadków komunikacyjnych (2-7 razy większe niż w populacji ogólnej)
• Obniżona jakość życia
• Problemy zawodowe związane z przewlekłym zmęczeniem
• Zaburzenia seksualne (obniżone libido, impotencja)
• Refluks żołądkowo-przełykowy
• Zwiększona śmiertelność w przypadku ciężkiego nieleczonego OBS

Szczególnie niepokojący jest wpływ bezdechu sennego na ryzyko wypadków drogowych. Z powodu przewlekłego zmęczenia i nadmiernej senności dziennej, osoby cierpiące na nieleczony bezdech senny mają znacznie zwiększone ryzyko zaśnięcia za kierownicą, co stanowi zagrożenie nie tylko dla nich samych, ale i dla innych uczestników ruchu drogowego.

Metody leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

Leczenie obturacyjnego bezdechu sennego powinno być dobrane indywidualnie, w zależności od ciężkości choroby, jej przyczyn oraz preferencji pacjenta. Dostępne metody leczenia obejmują:

1. Modyfikacja stylu życia

To podstawowe zalecenia dla wszystkich pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym:

• Redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością
• Regularna aktywność fizyczna
• Unikanie alkoholu, szczególnie przed snem
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Unikanie leków nasennych i uspokajających
• Unikanie spania na plecach (pozycja na boku zmniejsza ryzyko epizodów bezdechu)

2. Terapia z użyciem urządzeń wytwarzających dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia umiarkowanego i ciężkiego bezdechu sennego:

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Urządzenie dostarcza powietrze pod stałym dodatnim ciśnieniem przez maskę nosową lub twarzową, co utrzymuje drożność dróg oddechowych podczas snu. Jest to złoty standard w leczeniu OBS, skuteczny w eliminowaniu bezdechów u ponad 90% pacjentów.

AutoCPAP

Zaawansowana wersja CPAP, która automatycznie dostosowuje ciśnienie w zależności od potrzeb pacjenta w różnych fazach snu.

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

Dostarcza różne poziomy ciśnienia podczas wdechu i wydechu, co niektórzy pacjenci tolerują lepiej niż stałe ciśnienie CPAP.

3. Aparaty wewnątrzustne

Stosowane głównie w łagodnym i umiarkowanym OBS lub u pacjentów, którzy nie tolerują terapii CPAP:

• Aparaty wysuwające żuchwę – zwiększają przestrzeń za językiem, zapobiegając zapadaniu się gardła
• Aparaty unoszące podniebienie miękkie lub utrzymujące język

4. Leczenie chirurgiczne

Rozważane przy współistniejących nieprawidłowościach anatomicznych lub nieskuteczności innych metod:

• Korekta przegrody nosowej
• Usunięcie przerośniętych migdałków
• Uwulopalatofaryngoplastyka (UPPP) – zabieg polegający na usunięciu nadmiaru tkanek z tylnej części gardła i podniebienia
• Zabiegi zmniejszające objętość nasady języka
• Bardziej zaawansowane procedury, jak zabiegi przesunięcia szczęki i żuchwy

5. Stymulacja nerwu podjęzykowego

Nowsza metoda polegająca na wszczepieniu implantu, który stymuluje nerw podjęzykowy podczas snu, zapobiegając zapadaniu się języka i podtrzymując drożność dróg oddechowych.

6. Terapia pozycyjna

Urządzenia lub techniki zapobiegające spaniu na plecach, co może być skuteczne u pacjentów, u których bezdechy występują głównie lub wyłącznie w tej pozycji.

Warto podkreślić, że leczenie farmakologiczne nie odgrywa istotnej roli w standardowej terapii obturacyjnego bezdechu sennego. Leki mogą być stosowane jedynie jako terapia wspomagająca w szczególnych przypadkach lub w leczeniu współistniejących chorób.

Kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Wizytę u lekarza należy rozważyć, gdy występują następujące objawy:

• Głośne, regularne chrapanie zauważone przez partnera
• Obserwowane przez bliskich epizody zatrzymania oddechu podczas snu
• Nagłe wybudzenia z uczuciem duszności lub dławienia
• Przewlekła, nadmierna senność w ciągu dnia mimo odpowiedniej długości snu
• Poranne bóle głowy
• Suchość w ustach po przebudzeniu
• Problemy z koncentracją i pamięcią
• Zaburzenia nastroju związane ze zmęczeniem

Pierwsze kroki diagnostyczne może podjąć lekarz rodzinny, który po wstępnej ocenie może skierować pacjenta do specjalisty:

• Pulmonologa (specjalisty chorób płuc)
• Laryngologa (specjalisty chorób uszu, nosa i gardła)
• Neurologa (w przypadku podejrzenia centralnego bezdechu sennego)
• Somnologa (specjalisty zajmującego się zaburzeniami snu)

Bibliografia

1. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet. 2014;383(9918):736-747. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60734-5. PMID: 23910433
2. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504. DOI: 10.5664/jcsm.6506. PMID: 28162150
3. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, et al. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2019;15(2):335-343. DOI: 10.5664/jcsm.7638. PMID: 30736888
4. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30198-5. PMID: 31300334