Zrozumieć raka tarczycy – przewodnik dla pacjentów i ich rodzin

Rak tarczycy należy do stosunkowo rzadkich nowotworów złośliwych, stanowiąc około 1% wszystkich przypadków nowotworów. Mimo to w ostatnich latach obserwuje się systematyczny wzrost liczby zachorowań, szczególnie wśród kobiet w wieku 30-50 lat. Jest to jednocześnie nowotwór o jednym z najlepszych rokowań – przy wczesnym wykryciu i odpowiednim leczeniu szanse na całkowite wyleczenie sięgają nawet 90%. Kluczowe znaczenie ma więc właściwa diagnostyka i szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. W Polsce rocznie diagnozuje się około 2000 nowych przypadków raka tarczycy, przy czym choroba ta około 3-4 krotnie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn.

Czym jest tarczyca i jakie pełni funkcje?

Tarczyca to niewielki gruczoł w kształcie motyla, położony w przedniej części szyi, poniżej krtani. Składa się z dwóch płatów połączonych cieśnią i pełni kluczową rolę w regulacji metabolizmu organizmu. Ten niezwykle ważny narząd odpowiada za produkcję hormonów, które wpływają na pracę niemal wszystkich komórek ciała:

• Tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3) – główne hormony tarczycy regulujące tempo przemian metabolicznych
• Kalcytonina – hormon produkowany przez komórki C (okołopęcherzykowe), który uczestniczy w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej

Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy jest niezbędne dla utrzymania równowagi energetycznej organizmu, prawidłowego rozwoju i wzrostu oraz funkcjonowania układu nerwowego, mięśniowego i krążenia.

Typy raka tarczycy i ich charakterystyka

Nowotwory złośliwe tarczycy możemy podzielić na kilka głównych typów, różniących się przebiegiem i rokowaniem:

Raki zróżnicowane (90-95% przypadków)

Rak brodawkowaty (ok. 80% przypadków) – najczęstsza postać raka tarczycy, charakteryzująca się stosunkowo powolnym wzrostem i dobrym rokowaniem. Nowotwór ten ma tendencję do rozprzestrzeniania się głównie poprzez układ limfatyczny, dając przerzuty do węzłów chłonnych szyi. Przy odpowiednim leczeniu 10-letnie przeżycie przekracza 90%.

Rak pęcherzykowy (10-15% przypadków) – w przeciwieństwie do raka brodawkowatego, szerzy się głównie drogą krwionośną, co może prowadzić do przerzutów odległych, najczęściej do płuc i kości. Mimo to, przy wczesnym wykryciu i właściwym leczeniu, rokowanie pozostaje dobre, z 10-letnim przeżyciem na poziomie 85-90%.

Raki niskozróżnicowane i niezróżnicowane

Rak anaplastyczny (1-2% przypadków) – najbardziej agresywna forma raka tarczycy, charakteryzująca się szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów. Występuje głównie u osób starszych i wiąże się z bardzo złym rokowaniem. Od pojawienia się pierwszych objawów do zgonu, niezależnie od podjętego leczenia, mija zwykle nie więcej niż 6-12 miesięcy.

Rak rdzeniasty

Rak rdzeniasty (5% przypadków) – wywodzi się z komórek C tarczycy produkujących kalcytoninę. Około 25-30% przypadków tego raka ma podłoże genetyczne. Przy właściwym leczeniu 10-letnie przeżycie wynosi 80-90%. W przypadku raka rdzeniastego tarczycy wskazane jest wykonanie badań genetycznych u członków rodziny pacjenta.

Czynniki ryzyka i przyczyny rozwoju

Rozwój raka tarczycy jest związany z wieloma czynnikami, zarówno środowiskowymi, jak i genetycznymi:

Czynniki środowiskowe

Promieniowanie jonizujące – ekspozycja na promieniowanie, szczególnie w młodym wieku, stanowi najlepiej udokumentowany czynnik ryzyka. Dotyczy to osób poddanych radioterapii okolic szyi i klatki piersiowej, jak również osób narażonych na promieniowanie w wyniku awarii elektrowni jądrowych.

Gospodarka jodowa – zarówno niedobór, jak i nadmiar jodu mogą wpływać na ryzyko rozwoju różnych typów raka tarczycy. Niedobór jodu sprzyja rozwojowi raka pęcherzykowego, podczas gdy nadmierna podaż tego pierwiastka może zwiększać ryzyko wystąpienia raka brodawkowatego.

Czynniki genetyczne

Predyspozycje rodzinne – występowanie raka tarczycy w rodzinie zwiększa ryzyko jego rozwoju około 4-krotnie w przypadku raków zróżnicowanych (brodawkowaty i pęcherzykowy).

Mutacje genetyczne – w około 25-30% przypadków rak rdzeniasty tarczycy jest wynikiem dziedzicznych mutacji w genie RET. Może on występować jako izolowana postać rodzinnego raka rdzeniastego tarczycy (FMTC) lub jako składowa zespołów mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN2A i MEN2B).

Objawy kliniczne

Wczesne stadium raka tarczycy często przebiega bezobjawowo, a choroba może zostać wykryta przypadkowo podczas rutynowego badania szyi. Z czasem mogą pojawić się następujące symptomy:

• Wyczuwalny guzek w okolicy szyi, który jest twardy, nieruchomy i najczęściej niebolesny
• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, szczególnie gdy nie towarzyszy temu infekcja
• Chrypka lub zmiana głosu utrzymująca się przez dłuższy czas
• Trudności w połykaniu lub uczucie ucisku w szyi
• Duszność, szczególnie podczas wysiłku
• Ból w przedniej części szyi

W przypadku raka rdzeniastego charakterystycznym, choć rzadko występującym objawem może być również przewlekła biegunka.

Należy podkreślić, że rak tarczycy zwykle nie zaburza czynności wydzielniczej gruczołu, więc objawy nadczynności czy niedoczynności tarczycy pojawiają się stosunkowo rzadko.

Nowoczesna diagnostyka

Badanie fizykalne

Podstawą wstępnej oceny jest dokładne badanie szyi, podczas którego lekarz ocenia wielkość tarczycy, obecność guzków, ich konsystencję, ruchomość oraz stan węzłów chłonnych.

Badania obrazowe

Ultrasonografia tarczycy (USG) – podstawowe i najważniejsze narzędzie w diagnostyce zmian w tarczycy. Pozwala na dokładną ocenę struktury gruczołu i wykrycie nawet niewielkich zmian ogniskowych. W badaniu USG cechy mogące sugerować złośliwy charakter zmiany to:

• Nieregularne granice guzka
• Obecność mikrozwapnień
• Chaotyczne unaczynienie
• Zmiany hipoechogeniczne (ciemniejsze niż otaczający miąższ tarczycy)
• Kształt guzka wyższy niż szerszy

Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) – badania wykonywane w celu oceny zaawansowania choroby, szczególnie w przypadku podejrzenia naciekania okolicznych struktur.

Scyntygrafia – badanie wykorzystujące izotopy promieniotwórcze, najczęściej technet (99mTc) lub jod (131I). Pomocne w różnicowaniu z innymi chorobami tarczycy oraz w lokalizacji potencjalnych przerzutów.

Badania cytologiczne i histopatologiczne

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – złoty standard w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy. Podczas zabiegu pobierany jest materiał do badania cytologicznego, które może potwierdzić lub wykluczyć obecność komórek nowotworowych. Wynik BAC klasyfikowany jest według 6-stopniowej skali Bethesda:

1. Biopsja niediagnostyczna
2. Zmiana łagodna (ryzyko złośliwości <3%)
3. Zmiana pęcherzykowa nieokreślona (ryzyko złośliwości 5-15%)
4. Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (ryzyko złośliwości 15-30%)
5. Podejrzenie złośliwości (ryzyko złośliwości 60-75%)
6. Nowotwór złośliwy (ryzyko złośliwości 99-100%)

W przypadku raka pęcherzykowego sama biopsja może nie być rozstrzygająca i ostateczne rozpoznanie ustala się dopiero po operacji, na podstawie badania histopatologicznego.

Badania laboratoryjne

Kalcytonina – podwyższone stężenie kalcytoniny w surowicy może wskazywać na raka rdzeniastego tarczycy. Jest to czuły marker tego typu nowotworu.

Tyreoglobulina (Tg) – nie jest przydatna w diagnostyce wstępnej, ale stanowi ważny marker w monitorowaniu pacjentów po leczeniu operacyjnym raków zróżnicowanych.

TSH, fT3, fT4 – podstawowe badania oceniające funkcję tarczycy, ważne w planowaniu leczenia.

Kompleksowe leczenie

Leczenie chirurgiczne

Podstawową metodą leczenia raka tarczycy jest zabieg chirurgiczny. Zakres operacji zależy od typu nowotworu, jego wielkości oraz obecności przerzutów:

Całkowite wycięcie tarczycy (tyreoidektomia) – standardowe postępowanie w większości przypadków raka tarczycy.

Wycięcie jednego płata z cieśnią (lobektomia) – może być rozważane w wybranych przypadkach raka brodawkowatego o niskim ryzyku (guz <1 cm, pojedyncze ognisko, bez przerzutów).

Usunięcie węzłów chłonnych szyi (limfadenektomia) – zakres zależy od obecności klinicznych przerzutów. Obejmuje węzły przedziału środkowego (grupa VI) i/lub węzły boczne szyi (grupy II-V).

Leczenie jodem promieniotwórczym

Po operacji, w większości przypadków raków zróżnicowanych (brodawkowaty i pęcherzykowy), stosuje się uzupełniające leczenie jodem radioaktywnym (I-131). Terapia ta ma na celu:

• Zniszczenie ewentualnych mikroognisk nowotworu pozostałych po operacji
• Wyeliminowanie pozostałej tkanki tarczycy (ablacja resztek tarczycy)
• Wykrycie i leczenie potencjalnych przerzutów odległych

Leczenie jodem promieniotwórczym jest bezpieczne i skuteczne, choć wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta, które może obejmować:

• Odstawienie hormonów tarczycy na kilka tygodni przed terapią lub
• Podanie rekombinowanego ludzkiego TSH (rhTSH, Thyrogen)
• Stosowanie diety niskojodowej

Leczenie hormonalne

Wszyscy pacjenci po całkowitym usunięciu tarczycy wymagają dożywotniej terapii hormonalnej lewotyroksyną. Lek ten pełni dwie funkcje:

1. Substytucja hormonalna – uzupełnia niedobór hormonów tarczycy
2. Supresja TSH – w przypadku raków zróżnicowanych stosowany jest w dawkach hamujących wydzielanie TSH, co może zmniejszać ryzyko nawrotu choroby

Dawka lewotyroksyny jest ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta i regularnie monitorowana poprzez oznaczanie stężenia TSH.

Radioterapia zewnętrzna

Teleradioterapia (napromienianie z zewnątrz) może być stosowana w wybranych przypadkach:

• Raki anaplastyczne
• Raki zróżnicowane po nieradykalnym leczeniu chirurgicznym
• Rak rdzeniasty po nieradykalnym wycięciu
• Leczenie paliatywne przerzutów odległych

Leczenie celowane molekularnie

W przypadku zaawansowanych postaci raka tarczycy, opornych na standardowe leczenie, dostępne są nowoczesne terapie celowane. Leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, takie jak:

• Wandetanib
• Kabozantynib
• Sorafenib
• Lenwatynib

Mogą być skuteczne u wybranych pacjentów z zaawansowaną chorobą. Szacuje się, że około 30% chorych z zaawansowanym rakiem tarczycy może odnieść korzyść z tego typu leczenia.

Monitorowanie i obserwacja po leczeniu

Po zakończeniu leczenia pacjenci wymagają regularnej, długoterminowej obserwacji. Standardowy schemat kontroli obejmuje:

• Badanie USG szyi – co 6-12 miesięcy
• Oznaczanie stężenia tyreoglobuliny w surowicy – czuły marker nawrotu choroby w rakach zróżnicowanych
• Monitorowanie stężenia TSH – w celu odpowiedniego dostosowania dawki lewotyroksyny
• Scyntygrafia całego ciała z użyciem jodu radioaktywnego – w określonych przypadkach klinicznych
• Badanie kalcytoniny i CEA – w przypadku raka rdzeniastego

W przypadku pierwszej oceny skuteczności leczenia, zaleca się wykonanie badań po 6-12 miesiącach od terapii jodem radioaktywnym. Jeśli wyniki są prawidłowe, kolejne kontrole przeprowadza się co 6 miesięcy, a po 5 latach – raz w roku.

Powikłania po leczeniu operacyjnym

Zabieg chirurgiczny usunięcia tarczycy, mimo że jest standardowo wykonywany, wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań:

Niedoczynność przytarczyc

Przejściowa niedoczynność przytarczyc występuje u około 30% pacjentów po całkowitym wycięciu tarczycy, szczególnie gdy zabieg obejmuje usunięcie węzłów chłonnych przedziału centralnego. Objawia się obniżonym stężeniem wapnia we krwi (hipokalcemią), co może prowadzić do:

• Drętwienia i mrowienia wokół ust i w kończynach
• Skurczów mięśni i tężyczki
• Zaburzeń rytmu serca

Większość przypadków niedoczynności przytarczyc ustępuje w ciągu 1-6 miesięcy, choć w pojedynczych przypadkach może utrzymywać się dłużej.

Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego

Jednostronne uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego występuje u 2-20% pacjentów i może prowadzić do:

• Chrypki
• Zaburzeń głosu
• Osłabienia głosu

Przemijający niedowład może ustąpić w ciągu 6-12 miesięcy. Obustronne uszkodzenie jest rzadkie (0,2-0,5% przypadków), ale poważne, gdyż może prowadzić do duszności wymagającej tracheostomii.

Krwawienie pooperacyjne

Krwawienie po zabiegu jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem, które wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Zakażenie rany pooperacyjnej

Ryzyko infekcji rany jest niewielkie, ale wymaga odpowiedniego leczenia antybiotykami.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie ma jednoznacznych metod zapobiegania rakowi tarczycy, jednak można podjąć pewne działania, które mogą zmniejszyć ryzyko jego rozwoju:

• Odpowiednia podaż jodu w diecie – w Polsce wprowadzono obowiązkowe jodowanie soli kuchennej, co znacząco zmniejszyło problem niedoboru jodu
• Unikanie ekspozycji na promieniowanie – szczególnie w młodym wieku
• Regularne badania kontrolne – szczególnie u osób z czynnikami ryzyka
• Badania genetyczne – dla członków rodzin z wykrytym dziedzicznym rakiem rdzeniastym

Bibliografia

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. DOI: 10.1089/thy.2015.0020
2. Cabanillas ME, McFadden DG, Durante C. Thyroid cancer. Lancet. 2016;388(10061):2783-2795. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30172-6
3. Pacini F, Castagna MG, Brilli L, Pentheroudakis G. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2012;23(Suppl 7):vii110-vii119. DOI: 10.1093/annonc/mds230
4. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, Lee N, Machens A, Moley JF, Pacini F, Raue F, Frank-Raue K, Robinson B, Rosenthal MS, Santoro M, Schlumberger M, Shah M, Waguespack SG. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2015;25(6):567-610. DOI: 10.1089/thy.2014.0335
5. Filetti S, Durante C, Hartl D, Leboulleux S, Locati LD, Newbold K, Papotti MG, Berruti A. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2019;30(12):1856-1883. DOI: 10.1093/annonc/mdz400
6. Brito JP, Hay ID, Morris JC. Low risk papillary thyroid cancer. BMJ. 2014;348:g3045. DOI: 10.1136/bmj.g3045
7. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2019;69(1):7-34. DOI: 10.3322/caac.21551
8. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, Baloch ZW, Basolo F, Thompson LD, Barletta JA, Wenig BM, Al Ghuzlan A, Kakudo K, Giordano TJ, Alves VA, Khanafshar E, Asa SL, El-Naggar AK, Gooding WE, Hodak SP, Lloyd RV, Maytal G, Mete O, Nikiforova MN, Nosé V, Papotti M, Poller DN, Sadow PM, Tischler AS, Tuttle RM, Wall KB, LiVolsi VA, Randolph GW, Ghossein RA. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncology. 2016;2(8):1023-1029. DOI: 10.1001/jamaoncol.2016.0386
9. La Vecchia C, Malvezzi M, Bosetti C, Garavello W, Bertuccio P, Levi F, Negri E. Thyroid cancer mortality and incidence: a global overview. International Journal of Cancer. 2015;136(9):2187-2195. DOI: 10.1002/ijc.29251
10. Lamartina L, Grani G, Durante C, Filetti S. Recent advances in managing differentiated thyroid cancer. F1000Research. 2018;7:F1000 Faculty Rev-86. DOI: 10.12688/f1000research.12811.1
11. Krajewska J, Kukulska A, Jarzab B. Drug safety evaluation of lenvatinib for thyroid cancer. Expert Opinion on Drug Safety. 2015;14(12):1935-1943. DOI: 10.1517/14740338.2015.1094052
12. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, Robinson B, Brose MS, Elisei R, Habra MA, Newbold K, Shah MH, Hoff AO, Gianoukakis AG, Kiyota N, Taylor MH, Kim SB, Krzyzanowska MK, Dutcus CE, de las Heras B, Zhu J, Sherman SI. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. New England Journal of Medicine. 2015;372(7):621-630. DOI: 10.1056/NEJMoa1406470
13. Randolph GW, Duh QY, Heller KS, LiVolsi VA, Mandel SJ, Steward DL, Tufano RP, Tuttle RM. The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension. Thyroid. 2012;22(11):1144-1152. DOI: 10.1089/thy.2012.0043