Choroba Kawasaki – objawy, diagnoza i leczenie

Choroba Kawasaki, zwana również zespołem Kawasaki lub zespołem skórno-śluzówkowo-węzłowym, jest ostrą chorobą zapalną naczyń krwionośnych, która dotyka głównie dzieci poniżej 5. roku życia. Jest to schorzenie o złożonym obrazie klinicznym, które nadal stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy. Pomimo intensywnych badań, etiologia choroby pozostaje nieznana, co utrudnia szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Choroba dotyka przede wszystkim małe i średnie naczynia tętnicze oraz duże naczynia wieńcowe, co może prowadzić do poważnych powikłań kardiologicznych. Co niepokojące, jest to obecnie najczęstsza przyczyna nabytych chorób serca u dzieci w krajach rozwiniętych. Szybka diagnoza i wdrożenie właściwej terapii mają kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań i długoterminowych następstw choroby.

Czym jest choroba Kawasaki?

Choroba Kawasaki została po raz pierwszy opisana w 1967 roku przez japońskiego pediatrę Tomisaku Kawasaki. Jest to układowe zapalenie naczyń o ostrym charakterze, które dotyka głównie małych i średnich tętnic w całym organizmie, ze szczególnym uwzględnieniem tętnic wieńcowych serca.

Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy ściany naczynia, prowadząc do jej uszkodzenia, co może skutkować tworzeniem się tętniaków, zwężeń i zakrzepów. W rezultacie może dojść do niedokrwienia mięśnia sercowego, a nawet do zawału serca u dzieci.

Choroba ma charakter samoograniczający się – zazwyczaj ustępuje samoistnie po 12 dniach, nawet bez leczenia. Jednak ze względu na ryzyko poważnych powikłań kardiologicznych, wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie są kluczowe.

Epidemiologia choroby Kawasaki

Choroba Kawasaki występuje na całym świecie, jednak znacznie częściej dotyka dzieci pochodzenia azjatyckiego. Największą zapadalność notuje się w Japonii, gdzie rocznie diagnozuje się około 105 przypadków na 100 000 dzieci poniżej 5. roku życia. W krajach europejskich, w tym w Polsce, częstość występowania jest znacznie niższa i wynosi około 8-9 przypadków na 100 000 dzieci.

Choroba ta najczęściej występuje u dzieci pomiędzy 6. miesiącem a 5. rokiem życia, ze szczytem zachorowań przypadającym na okres między 12. a 18. miesiącem życia. Chłopcy chorują około 1,5 razy częściej niż dziewczynki. U dorosłych choroba Kawasaki występuje niezwykle rzadko.

W wielu krajach obserwuje się sezonowość zachorowań – w Stanach Zjednoczonych najwyższy odsetek przypadków notuje się zimą i wczesną wiosną. W Polsce brakuje dokładnych danych epidemiologicznych, ale obserwacje kliniczne sugerują podobny wzorzec sezonowy.

Przyczyny choroby Kawasaki

Pomimo intensywnych badań, dokładna przyczyna choroby Kawasaki pozostaje nieznana. Istnieje kilka teorii dotyczących etiologii tego schorzenia:

1. Czynniki infekcyjne – wielu badaczy skłania się ku hipotezie, że choroba jest wywoływana przez nieznany patogen (wirus lub bakterię). Wskazują na to sezonowy wzorzec zachorowań, gorączka jako główny objaw oraz występowanie tzw. „mini-epidemii” w niektórych regionach.
2. Predyspozycje genetyczne – zwiększona częstość zachorowań u dzieci pochodzenia azjatyckiego oraz wyższe ryzyko zachorowania u rodzeństwa pacjentów z chorobą Kawasaki sugerują udział czynników genetycznych.
3. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna – przypuszcza się, że u osób genetycznie predysponowanych dochodzi do nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego na określone antygeny. Prowadzi to do nadmiernej aktywacji komórek immunologicznych i produkcji mediatorów zapalnych, które uszkadzają ściany naczyń krwionośnych.
4. Czynniki środowiskowe – niektóre badania wskazują na możliwy wpływ toksyn, zanieczyszczeń środowiska czy substancji chemicznych.

W wywiadzie u wielu pacjentów stwierdza się niedawno przebytą infekcję górnych dróg oddechowych, co może sugerować, że choroba Kawasaki jest nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na jakiś czynnik infekcyjny.

Objawy choroby Kawasaki

Choroba Kawasaki charakteryzuje się wyraźnymi fazami, z których każda ma specyficzny obraz kliniczny. Rozpoznanie opiera się głównie na kryteriach klinicznych, ponieważ nie istnieją jednoznaczne testy laboratoryjne potwierdzające diagnozę.

Faza ostra (1-2 tygodnie)

Faza ostra rozpoczyna się nagle, wysoką gorączką, która utrzymuje się pomimo stosowania leków przeciwgorączkowych. Towarzyszą jej charakterystyczne objawy:

1. Gorączka – trwająca powyżej 5 dni, często osiągająca 38,8-40°C, słabo reagująca na leki przeciwgorączkowe i antybiotyki.
2. Zmiany w jamie ustnej i gardle:
   • Intensywnie czerwony, „malinowy” lub „truskawkowy” język z przerostem brodawek
   • Zaczerwienienie, obrzęk i pękanie warg
   • Przekrwienie błony śluzowej jamy ustnej i gardła
3. Obustronne zapalenie spojówek – przekrwienie oczu bez wydzieliny ropnej, często z obrzękiem powiek i światłowstrętem.
4. Zmiany skórne:
   • Polimorficzna wysypka (przypominająca odrę lub szkarlatynę), głównie na tułowiu
   • Rumień i obrzęk dłoni oraz podeszw stóp
   • W okolicy pieluszkowej u niemowląt może pojawić się wysypka rumieniowo-złuszczająca
5. Powiększenie węzłów chłonnych – najczęściej jednostronne powiększenie węzłów szyjnych powyżej 1,5 cm średnicy.

Dodatkowo mogą wystąpić objawy ze strony innych układów:

• Układ pokarmowy: biegunka, wymioty, ból brzucha, powiększenie wątroby, żółtaczka
• Układ oddechowy: kaszel, katar, zapalenie płuc
• Układ nerwowy: rozdrażnienie, zmiana zachowania, drgawki
• Układ moczowo-płciowy: zapalenie cewki moczowej, obrzęk jąder
• Układ ruchu: bóle i obrzęki stawów

Faza podostra (2-4 tygodnie)

Po ustąpieniu gorączki pacjent wchodzi w fazę podostrej choroby Kawasaki, charakteryzującą się:

• Złuszczaniem skóry na palcach rąk i stóp, rozpoczynającym się od okolicy okołopaznokciowej
• Utrzymującym się zapaleniem spojówek
• Rozdrażnieniem
• Bólami stawów
• Podwyższoną liczbą płytek krwi (trombocytoza)

W tej fazie, jeśli nie wdrożono odpowiedniego leczenia, mogą pojawić się pierwsze zmiany w tętnicach wieńcowych, widoczne w badaniu echokardiograficznym. Największe ryzyko rozwoju tętniaków naczyń wieńcowych występuje między 2. a 4. tygodniem choroby.

Faza zdrowienia (6-8 tygodni)

W fazie zdrowienia objawy stopniowo ustępują, parametry laboratoryjne wracają do normy, a samopoczucie dziecka ulega poprawie. Jednak to właśnie w tym okresie mogą ujawnić się powikłania kardiologiczne, dlatego konieczna jest regularna kontrola echokardiograficzna.

Diagnostyka choroby Kawasaki

Diagnoza choroby Kawasaki opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym, ponieważ nie istnieje specyficzny test laboratoryjny potwierdzający to schorzenie. Według kryteriów American Heart Association (AHA), do rozpoznania klasycznej postaci choroby wymagane jest występowanie gorączki trwającej co najmniej 5 dni oraz co najmniej 4 z 5 następujących objawów głównych:

1. Obustronne zapalenie spojówek
2. Zmiany w jamie ustnej i gardle
3. Zmiany na dłoniach i stopach
4. Polimorficzna wysypka
5. Powiększenie szyjnych węzłów chłonnych (≥1,5 cm średnicy)

Istnieje również tzw. niepełna postać choroby Kawasaki, gdy występuje gorączka i mniej niż 4 kryteria główne, ale w badaniach laboratoryjnych stwierdza się typowe zmiany zapalne, a w badaniu echokardiograficznym widoczne są zmiany w tętnicach wieńcowych.

Badania pomocnicze w diagnostyce choroby Kawasaki obejmują:

Badania laboratoryjne

W ostrym okresie choroby można zaobserwować:

• Podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (CRP, OB)
• Leukocytozę z przewagą neutrofilów
• Niedokrwistość normobarwliwą
• Hipoalbuminemię
• Podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych
• W moczu – jałowy ropomocz

Charakterystycznym zjawiskiem jest trombocytoza (wzrost liczby płytek krwi), która pojawia się po 7-10 dniach choroby i może utrzymywać się przez kilka tygodni.

Badania obrazowe

Kluczową rolę w diagnostyce odgrywa echokardiografia, która umożliwia ocenę stanu tętnic wieńcowych oraz funkcji mięśnia sercowego. Pierwsze badanie echokardiograficzne powinno być wykonane jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania, a następnie powtarzane w określonych odstępach czasu.

W przypadku stwierdzenia zmian w tętnicach wieńcowych, mogą być konieczne dodatkowe badania obrazowe, takie jak:

• Angio-TK tętnic wieńcowych
• Rezonans magnetyczny serca
• Koronarografia (rzadko u dzieci)

Diagnostyka różnicowa

Choroba Kawasaki wymaga różnicowania z wieloma innymi schorzeniami o podobnym obrazie klinicznym, takimi jak:

• Choroby infekcyjne: płonica, odra, mononukleoza zakaźna, infekcje adenowirusowe, odra
• Reakcje polekowe
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku układowym
• Gorączka reumatyczna
• Inne zapalenia naczyń (np. guzkowe zapalenie tętnic)

Leczenie choroby Kawasaki

Leczenie choroby Kawasaki powinno być wdrożone jak najszybciej, najlepiej w ciągu pierwszych 10 dni od początku gorączki, aby zminimalizować ryzyko powikłań kardiologicznych. Strategia terapeutyczna opiera się na dwóch głównych celach: zmniejszeniu stanu zapalnego naczyń i zapobieganiu tworzenia się zakrzepów.

Leczenie w fazie ostrej

1. Immunoglobuliny dożylne (IVIG) – stanowią podstawę leczenia choroby Kawasaki. Podaje się je w jednorazowej dawce 2 g/kg masy ciała w powolnym wlewie (przez 10-12 godzin). Mechanizm działania IVIG nie jest do końca poznany, ale wiadomo, że hamują one produkcję cytokin prozapalnych i przeciwciał przeciwko komórkom śródbłonka. Wczesne zastosowanie IVIG (do 10. dnia choroby) zmniejsza ryzyko rozwoju tętniaków wieńcowych z około 25% do 3-5%.
2. Kwas acetylosalicylowy (ASA) – stosowany jest w dwóch fazach:
   • W fazie ostrej w dawce przeciwzapalnej (80-100 mg/kg/dobę w 4 dawkach) do ustąpienia gorączki
   • Następnie w dawce przeciwpłytkowej (3-5 mg/kg/dobę w 1 dawce) przez 6-8 tygodni, a w przypadku stwierdzenia zmian w tętnicach wieńcowych – przez dłuższy okres
3. Glikokortykosteroidy – ich rutynowe stosowanie jest kontrowersyjne. Zaleca się je u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby, wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lub opornych na standardowe leczenie IVIG. Najczęściej stosowanym preparatem jest metyloprednizolon w pulsach dożylnych.

Leczenie w przypadku oporności na standardową terapię

U około 10-20% pacjentów nie obserwuje się odpowiedzi na pierwszą dawkę IVIG. W takich przypadkach można zastosować:

• Drugą dawkę IVIG (2 g/kg)
• Pulsy metyloprednizolonu (30 mg/kg/dobę przez 1-3 dni)
• Inhibitory TNF-α (infliksymab)
• Cyklosporynę A
• Inhibitory IL-1 (anakinra)

Leczenie powikłań kardiologicznych

W przypadku rozwoju tętniaków wieńcowych, strategia leczenia zależy od ich wielkości i charakteru:

• Małe tętniaki (3-5 mm) – długotrwałe leczenie przeciwpłytkowe (ASA)
• Średnie tętniaki (5-8 mm) – ASA w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi (np. klopidogrel)
• Duże tętniaki (>8 mm) lub tętniaki olbrzymie – intensywne leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryna, heparyna drobnocząsteczkowa)

W szczególnych przypadkach (zwężenie tętnic wieńcowych, niedokrwienie mięśnia sercowego) mogą być konieczne inwazyjne procedury kardiologiczne lub kardiochirurgiczne.

Przykładowe leki stosowane w leczeniu choroby Kawasaki

• Immunoglobuliny ludzkie do podawania dożylnego (np. Intratect, Octagam, Privigen, Panzyga)
• Kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna)
• Glikokortykosteroidy (metyloprednizolon – Solu-Medrol, prednizon)
• Leki przeciwpłytkowe (klopidogrel)
• Leki przeciwkrzepliwe (warfaryna, heparyna drobnocząsteczkowa)
• Leki biologiczne (infliksymab, anakinra) w przypadkach opornych

Powikłania choroby Kawasaki

Najpoważniejsze powikłania choroby Kawasaki dotyczą układu sercowo-naczyniowego i mogą mieć długoterminowe konsekwencje dla zdrowia pacjenta. Do najistotniejszych powikłań należą:

Powikłania sercowo-naczyniowe

1. Tętniaki tętnic wieńcowych – występują u około 15-25% nieleczonych pacjentów i u 3-5% pacjentów leczonych immunoglobulinami w odpowiednim czasie. Tętniaki mogą być:
   • Małe (3-5 mm średnicy)
   • Średnie (5-8 mm)
   • Duże (>8 mm)
   • Olbrzymie (>8 mm z towarzyszącym zwężeniem)
2. Zawał mięśnia sercowego – może wystąpić w ostrej fazie choroby lub nawet wiele lat później, jako konsekwencja zamknięcia tętniaka przez zakrzep lub zwężenia tętnicy wieńcowej.
3. Zapalenie mięśnia sercowego – obserwowane u około 50% pacjentów w ostrej fazie choroby.
4. Zapalenie osierdzia – występuje u około 30% chorych.
5. Niewydolność serca – rozwija się u około 7% pacjentów.
6. Zaburzenia rytmu serca – mogą być wynikiem zapalenia mięśnia sercowego lub niedokrwienia.
7. Wczesny rozwój miażdżycy – osoby po przebytej chorobie Kawasaki mają zwiększone ryzyko wczesnego rozwoju zmian miażdżycowych, nawet jeśli nie miały tętniaków wieńcowych.

Inne powikłania

Poza układem sercowo-naczyniowym, choroba Kawasaki może prowadzić do powikłań w innych układach:

1. Układ pokarmowy: zapalenie pęcherzyka żółciowego, wodniak pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki.
2. Układ nerwowy: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie nerwów czaszkowych, drgawki.
3. Układ oddechowy: zapalenie płuc, wysięk w opłucnej.
4. Układ moczowy: zapalenie nerek, jałowy ropomocz.
5. Układ ruchu: przewlekłe zapalenie stawów.

Nawrót choroby Kawasaki występuje u około 3-5% pacjentów, najczęściej w ciągu pierwszych 2 lat od pierwszego epizodu.

Rokowanie w chorobie Kawasaki

Rokowanie w chorobie Kawasaki zależy przede wszystkim od czasu wdrożenia właściwego leczenia oraz od wystąpienia powikłań kardiologicznych.

U pacjentów, którzy otrzymali leczenie immunoglobulinami w ciągu pierwszych 10 dni choroby i u których nie rozwinęły się zmiany w tętnicach wieńcowych, rokowanie jest bardzo dobre. Większość dzieci wraca do pełnego zdrowia bez długotrwałych następstw.

W przypadku wystąpienia tętniaków wieńcowych, rokowanie zależy od ich wielkości:

• Małe tętniaki mają tendencję do samoistnego zanikania w ciągu 1-2 lat u 50-70% pacjentów
• Średnie tętniaki ustępują rzadziej, w około 30-50% przypadków
• Duże i olbrzymie tętniaki rzadko ulegają całkowitej regresji i stanowią długotrwałe zagrożenie dla pacjenta

Śmiertelność w ostrej fazie choroby Kawasaki wynosi około 0,1-0,2% i jest związana głównie z zawałem mięśnia sercowego lub zaburzeniami rytmu serca.

Pacjenci po przebytej chorobie Kawasaki, zwłaszcza ci, u których wystąpiły tętniaki wieńcowe, wymagają długoterminowej opieki kardiologicznej i regularnych badań kontrolnych (EKG, echokardiografia, próby wysiłkowe, a w uzasadnionych przypadkach – badania obrazowe tętnic wieńcowych).

Choroba Kawasaki a COVID-19

W czasie pandemii COVID-19 zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zespołu wieloukładowej reakcji zapalnej u dzieci (MIS-C – Multisystem Inflammatory Syndrome in Children), który pod wieloma względami przypomina chorobę Kawasaki. Wywołało to dyskusję na temat potencjalnego związku między zakażeniem SARS-CoV-2 a rozwojem objawów podobnych do choroby Kawasaki.

MIS-C charakteryzuje się podobnymi objawami jak choroba Kawasaki (gorączka, wysypka, zapalenie spojówek, zmiany w jamie ustnej), ale istnieją też istotne różnice:

• MIS-C występuje u dzieci starszych (średnia wieku około 8-9 lat)
• Częściej obserwuje się objawy ze strony przewodu pokarmowego
• W badaniach laboratoryjnych stwierdza się małopłytkowość i limfopenię
• Częściej dochodzi do wstrząsu i niewydolności wielonarządowej

Badania wykazały, że u części dzieci z MIS-C stwierdza się przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2 lub dodatni wynik PCR, co sugeruje, że zespół ten może być powikłaniem zakażenia koronawirusem.

Jednak mimo pewnych podobieństw, choroba Kawasaki i MIS-C są obecnie uważane za odrębne jednostki chorobowe, choć mogą mieć podobne mechanizmy patofizjologiczne polegające na nieprawidłowej reakcji immunologicznej.