SMA – co to a choroba? – wszystko o rdzeniowym zaniku mięśni

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) to poważna choroba genetyczna prowadząca do stopniowego zaniku mięśni, która może dotykać zarówno noworodków, małych dzieci, jak i osób dorosłych. W jej przebiegu dochodzi do obumierania neuronów ruchowych znajdujących się w rdzeniu kręgowym, co prowadzi do osłabienia i stopniowego zaniku mięśni szkieletowych. Choroba ta wpływa na różne aspekty funkcjonowania organizmu – od trudności w poruszaniu się, przez problemy z oddychaniem, aż po zaburzenia połykania. Dzięki przełomowym postępom w medycynie ostatnich lat pojawiły się innowacyjne metody leczenia, które dają pacjentom nadzieję na zahamowanie postępu choroby, a nawet poprawę jakości życia, zwłaszcza gdy terapia zostanie wdrożona odpowiednio wcześnie.

Czym jest rdzeniowy zanik mięśni?

Rdzeniowy zanik mięśni (ang. Spinal Muscular Atrophy – SMA) to choroba neurodegeneracyjna o podłożu genetycznym, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że dziecko musi otrzymać dwie wadliwe kopie genu – po jednej od każdego z rodziców, aby rozwinąć pełnoobjawową chorobę. Częstość występowania SMA szacuje się na około 1 przypadek na 6000-10000 żywych urodzeń, co czyni ją jedną z najczęstszych chorób genetycznych prowadzących do niepełnosprawności i śmierci u dzieci.

Mechanizm powstawania choroby związany jest z mutacją w genie SMN1, zlokalizowanym na chromosomie 5. Gen ten odpowiada za produkcję białka SMN (survival motor neuron), które jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania motoneuronów – komórek nerwowych przekazujących impulsy z mózgu do mięśni. W wyniku mutacji dochodzi do niedoboru tego białka, co prowadzi do obumierania neuronów ruchowych w przednich rogach rdzenia kręgowego. Konsekwencją tego procesu jest zaburzenie przekazywania impulsów nerwowych do mięśni, a w efekcie ich postępujący zanik i osłabienie.

Istnieje również drugi gen – SMN2, który również koduje białko SMN, ale w znacznie mniejszych ilościach (około 10-15% pełnowartościowego białka). Liczba kopii genu SMN2, którą posiada dana osoba, wpływa na ciężkość przebiegu choroby – im więcej kopii, tym łagodniejszy jej przebieg.

Typy rdzeniowego zaniku mięśni

Klasyfikacja SMA opiera się na wieku wystąpienia pierwszych objawów oraz maksymalnych zdolnościach motorycznych osiąganych przez pacjenta. Wyróżniamy pięć głównych typów SMA:

SMA typu 0 (prenatalny)

Jest to najcięższa i najrzadsza postać choroby, stanowiąca około 1-2% wszystkich przypadków SMA. Pierwsze objawy pojawiają się już w życiu płodowym, co można zaobserwować jako ograniczenie ruchów płodu. Po urodzeniu noworodki wykazują głęboką hipotonię (wiotkość mięśni), zaburzenia oddychania, trudności z ssaniem i połykaniem oraz brak odruchów. Rokowania są bardzo niekorzystne – większość dzieci umiera w ciągu pierwszych tygodni życia.

SMA typu 1 (choroba Werdniga-Hoffmanna)

Jest to najczęstsza postać SMA, stanowiąca około 50-60% wszystkich przypadków. Objawy pojawiają się w pierwszych 6 miesiącach życia. Dzieci nie osiągają zdolności samodzielnego siedzenia, wykazują narastającą wiotkość mięśni, trudności z unoszeniem głowy, problemy z karmieniem, osłabiony płacz, a także postępujące trudności z oddychaniem. Bez wdrożenia nowoczesnych metod leczenia i wspomagania oddychania, większość dzieci nie dożywa 2. roku życia z powodu niewydolności oddechowej.

SMA typu 2 (choroba Dubowitza)

Objawy pojawiają się między 6. a 18. miesiącem życia. Dzieci osiągają zdolność samodzielnego siedzenia, ale nie są w stanie stać ani chodzić bez wsparcia. Charakterystyczne dla tej postaci są drżenia palców oraz wiotkość dłoni. Szybko pojawiają się deformacje układu kostno-stawowego, takie jak przykurcze i skolioza. Pacjenci zazwyczaj wymagają wspomagania oddychania, zwłaszcza w nocy. Większość chorych dożywa wieku dorosłego, jednak jakość życia jest znacznie obniżona z powodu postępującej niepełnosprawności.

SMA typu 3 (choroba Kugelberga-Welandera)

W tej postaci objawy ujawniają się po ukończeniu 18. miesiąca życia, już po opanowaniu umiejętności chodzenia. Przebieg jest łagodniejszy, a nasilenie objawów bardzo zróżnicowane. Dzieci początkowo chodzą samodzielnie, ale z czasem pojawiają się trudności z wchodzeniem po schodach, wstawaniem z podłogi czy bieganiem. Większość pacjentów ostatecznie traci zdolność samodzielnego poruszania się i wymaga wózka inwalidzkiego, choć zazwyczaj dzieje się to dopiero w okresie nastoletnim lub młodzieńczym. Długość życia jest zwykle nieograniczona.

SMA typu 4 (postać dorosłych)

Jest to najłagodniejsza postać choroby, która ujawnia się po 30. roku życia. Pacjenci doświadczają stopniowego osłabienia mięśni, zwłaszcza w obrębie obręczy biodrowej, co prowadzi do trudności w chodzeniu, wstawaniu i wykonywaniu czynności wymagających siły fizycznej. Progresja choroby jest powolna, a problemy z oddychaniem występują rzadko. Długość życia nie odbiega od przeciętnej.

Objawy rdzeniowego zaniku mięśni

Objawy SMA są bardzo zróżnicowane i zależą od typu choroby, ale pewne cechy wspólne występują u większości pacjentów:

Objawy wspólne dla wszystkich typów SMA:

• Symetryczne osłabienie mięśni (występujące po obu stronach ciała)
• Osłabienie mięśni proksymalnych (bliższych tułowia) większe niż dystalnych (oddalonych od tułowia)
• Drżenie palców
• Osłabienie lub zanik odruchów głębokich (szczególnie kolanowych)
• Zachowana prawidłowa funkcja poznawcza i intelektualna
• Fascykulacje (drobne drgania widoczne pod skórą) języka i mięśni

Charakterystyczne objawy w zależności od typu SMA:

SMA typu 0 i 1:

• Skrajna wiotkość mięśni u noworodka
• Brak zdolności unoszenia głowy i kontroli ruchów
• Cichy, słaby płacz
• Trudności z ssaniem i połykaniem
• Problemy z oddychaniem (płytki oddech, zapadanie się klatki piersiowej)
• „Żabi brzuszek” – wydęty brzuch z powodu osłabienia mięśni brzucha
• Deformacje klatki piersiowej („dzwonowata klatka piersiowa”)

SMA typu 2:

• Opóźniony rozwój motoryczny
• Niemożność osiągnięcia samodzielnego stania i chodzenia
• Charakterystyczne drżenie palców
• Przykurcze stawowe
• Wczesne pojawienie się skoliozy
• Osłabienie mięśni oddechowych

SMA typu 3:

• Trudności z bieganiem, wchodzeniem po schodach
• Problemy z wstawaniem z podłogi
• Częste upadki
• Postępujące osłabienie mięśni kończyn dolnych
• Chód kaczkowaty (kołyszący)
• Z czasem utrata zdolności samodzielnego chodzenia

SMA typu 4:

• Osłabienie mięśni obręczy biodrowej
• Trudności z wstawaniem z pozycji kucznej
• Problemy z poruszaniem się
• Męczliwość

Warto podkreślić, że u pacjentów z SMA nie występują zaburzenia poznawcze i intelektualne. Ich rozwój umysłowy przebiega prawidłowo, a funkcje poznawcze pozostają nienaruszone, niezależnie od stopnia niepełnosprawności fizycznej.

Diagnostyka SMA

Wczesna i dokładna diagnostyka rdzeniowego zaniku mięśni jest kluczowa dla jak najszybszego wdrożenia odpowiedniego leczenia. W procesie diagnostycznym wykorzystuje się kilka metod:

Badania genetyczne

Podstawą rozpoznania SMA jest badanie genetyczne potwierdzające obecność mutacji w genie SMN1. Obecnie w Polsce dostępne są następujące metody:

• Technika MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) – pozwala na wykrycie najczęstszej mutacji, jaką jest delecja eksonu 7 genu SMN1, oraz określenie liczby kopii genu SMN2
• Sekwencjonowanie genu SMN1 – stosowane w przypadkach, gdy nie wykryto delecji, a istnieje silne podejrzenie kliniczne SMA
• Badanie prenatalnie – możliwe poprzez biopsję kosmówki (10-12 tydzień ciąży) lub amniocentezę (15-20 tydzień ciąży)

Badania przesiewowe noworodków

Od 2021 roku w Polsce wprowadzono program badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA. Obecnie badaniami tymi objęte są wszystkie noworodki urodzone w Polsce. Test wykonywany jest z tej samej próbki krwi, która pobierana jest do innych badań przesiewowych (np. w kierunku fenyloketonurii czy wrodzonej niedoczynności tarczycy). Wczesne wykrycie choroby, jeszcze przed wystąpieniem objawów, daje możliwość natychmiastowego włączenia leczenia, co znacząco poprawia rokowanie.

Badania pomocnicze

W diagnostyce SMA wykorzystuje się również:

• Badanie elektromiograficzne (EMG) – ocenia czynność elektryczną mięśni i może wykazać cechy charakterystyczne dla zmian neurogennych
• Badanie przewodnictwa nerwowego – pomaga wykluczyć inne choroby nerwowo-mięśniowe
• Biopsja mięśnia – obecnie rzadko wykonywana ze względu na dostępność badań genetycznych, może wykazać zanik włókien mięśniowych
• Badanie poziomu kinazy kreatynowej we krwi – jest zwykle prawidłowy lub lekko podwyższony

Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

Jeszcze kilka lat temu SMA było chorobą nieuleczalną, a leczenie ograniczało się głównie do terapii objawowej i rehabilitacji. Jednak w ostatnich latach nastąpił przełom w leczeniu tej choroby dzięki wprowadzeniu nowych, innowacyjnych terapii.

Leczenie farmakologiczne

Obecnie dostępne są trzy główne leki modyfikujące przebieg choroby:

1. Nusinersen (Spinraza) – pierwszy zarejestrowany lek przyczynowy na SMA. Jest to oligonukleotyd antysensowny, który zwiększa produkcję funkcjonalnego białka SMN przez gen SMN2. Lek podawany jest dokanałowo (poprzez nakłucie lędźwiowe) początkowo w schemacie nasycającym (cztery dawki w ciągu pierwszych dwóch miesięcy), a następnie podtrzymującym (co 4 miesiące przez całe życie). Od 2019 roku lek jest refundowany w Polsce dla wszystkich pacjentów z SMA.
2. Onasemnogen abeparwowek (Zolgensma) – terapia genowa, polegająca na jednorazowym podaniu zdrowej kopii genu SMN1 za pomocą wektora wirusowego. Aktualnie jest to najdroższy lek na świecie. W Polsce od września 2022 roku jest refundowany dla dzieci poniżej 6. miesiąca życia.
3. Risdiplam (Evrysdi) – doustny modyfikator splicingu pre-mRNA genu SMN2, który zwiększa produkcję funkcjonalnego białka SMN. Podawany jest raz dziennie w formie syropu. Jest w Polsce refundowany.

Leczenie wspomagające i rehabilitacja

Oprócz leczenia farmakologicznego, pacjenci z SMA wymagają kompleksowej opieki wielospecjalistycznej:

1. Fizjoterapia i rehabilitacja ruchowa – ma na celu zapobieganie przykurczom, utrzymanie ruchomości stawów, wzmacnianie mięśni oddechowych, poprawę funkcji motorycznych i jak najdłuższe utrzymanie samodzielności.
2. Wspomaganie oddychania – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej może obejmować:
   • Rehabilitację oddechową
   • Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji (NIV)
   • Mechaniczną wentylację inwazyjną (w ciężkich przypadkach)
   • Wspomaganie odkrztuszania (koflator)
3. Leczenie ortopedyczne – mające na celu zapobieganie lub korygowanie deformacji układu kostno-stawowego:
   • Ortezy, gorsety
   • Leczenie operacyjne skoliozy
   • Zabiegi ortopedyczne zapobiegające przykurczom
4. Leczenie żywieniowe:
   • Dostosowanie konsystencji pokarmów do możliwości połykania
   • W ciężkich przypadkach żywienie przez sondę nosowo-żołądkową lub gastrostomię (PEG)
   • Monitorowanie stanu odżywienia i zapobieganie nadwadze, która dodatkowo obciąża osłabione mięśnie
5. Zaopatrzenie w sprzęt wspomagający:
   • Wózki inwalidzkie (manualne lub elektryczne)
   • Pionizatory
   • Stabilizatory
   • Urządzenia wspomagające komunikację
   • Egzoszkielety dla dzieci (nowoczesne rozwiązania)

Rokowania dla pacjentów z SMA

Rokowania dla osób z rdzeniowym zanikiem mięśni zmieniły się diametralnie w ciągu ostatnich lat dzięki wprowadzeniu nowoczesnych terapii. Kluczowym czynnikiem wpływającym na powodzenie leczenia jest czas jego rozpoczęcia – im wcześniej zostanie wdrożona terapia, tym lepsze rezultaty można osiągnąć.

Najważniejsze czynniki wpływające na rokowanie:

1. Typ SMA – generalnie, im wcześniej pojawiają się objawy, tym cięższy jest przebieg choroby. SMA typu 0 i 1 mają najgorsze rokowanie, podczas gdy SMA typu 3 i 4 są związane z łagodniejszym przebiegiem.
2. Wiek wdrożenia leczenia – badania pokazują, że rozpoczęcie leczenia przed wystąpieniem objawów daje najlepsze efekty, a w niektórych przypadkach może całkowicie zapobiec rozwojowi klinicznemu choroby. Stąd tak istotne są badania przesiewowe noworodków.
3. Liczba kopii genu SMN2 – większa liczba kopii tego genu wiąże się z łagodniejszym przebiegiem choroby i lepszą odpowiedzią na leczenie.
4. Dostęp do kompleksowej opieki – odpowiednia rehabilitacja, wsparcie oddechowe i ortopedyczne istotnie wpływają na jakość i długość życia pacjentów.

Efekty leczenia w Polsce

Raport opublikowany w 2022 roku, podsumowujący ponad trzyletnie funkcjonowanie programu lekowego leczenia SMA nusinersenem w Polsce, wskazuje na bardzo dobre wyniki:

• Żaden pacjent nie został wyłączony z terapii z powodu braku skuteczności
• U wszystkich leczonych dzieci osiągnięto co najmniej zahamowanie postępu choroby
• U około 90% pacjentów odnotowano poprawę funkcji motorycznych
• U pacjentów dorosłych poprawa funkcjonalna narasta z czasem trwania terapii
• Leczenie jest dobrze tolerowane, nie zaobserwowano poważnych działań niepożądanych

Wyniki badań satysfakcji z leczenia wskazują, że 96% pacjentów jest zadowolonych z terapii i poleciłoby ją innym chorym z SMA, mimo konieczności regularnych punkcji lędźwiowych.

Bibliografia

1. Finkel RS, Mercuri E, Darras BT, et al. Nusinersen versus Sham Control in Infantile-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2017;377(18):1723-1732. DOI: 10.1056/NEJMoa1702752 | PMID: 29091570
2. Mendell JR, Al-Zaidy S, Shell R, et al. Single-Dose Gene-Replacement Therapy for Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2017;377(18):1713-1722. DOI: 10.1056/NEJMoa1706198 | PMID: 29091557
3. Mercuri E, Darras BT, Chiriboga CA, et al. Nusinersen versus Sham Control in Later-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2018;378(7):625-635. DOI: 10.1056/NEJMoa1710504 | PMID: 29443664
4. Lunn MR, Wang CH. Spinal muscular atrophy. Lancet. 2008;371(9630):2120-2133. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60921-6 | PMID: 18572081