Nadmierna senność – czyli czym jest narkolepsja?

Narkolepsja jest przewlekłym zaburzeniem neurologicznym wpływającym na regulację snu i czuwania, które charakteryzuje się nadmierną sennością w ciągu dnia i niekontrolowanymi atakami snu. Choroba ta, wbrew powszechnemu przekonaniu, nie jest wyjątkowo rzadka – szacuje się, że w Polsce może na nią cierpieć nawet 20 tysięcy osób, choć zdiagnozowanych przypadków jest zaledwie kilkaset. Narkolepsja znacząco wpływa na jakość życia pacjentów, zaburzając ich codzienne funkcjonowanie w sferze zawodowej, społecznej i emocjonalnej. Mimo że jest nieuleczalna, właściwa diagnoza i odpowiednie leczenie mogą skutecznie kontrolować jej objawy i pozwolić chorym na prowadzenie względnie normalnego życia. Kluczowe znaczenie ma zrozumienie mechanizmów tej choroby, jej objawów oraz możliwości terapeutycznych, które są stale rozwijane dzięki postępom w neurologii i medycynie snu.

Historia narkolepsji

Narkolepsja jako studium przypadku została po raz pierwszy opisana w 1877 roku przez niemieckiego neurologa i psychiatrę Carla Westphala. Niedługo potem, w 1880 roku, francuski lekarz Jean Baptiste-Edouard Gelineau również przedstawił opis tej choroby, tworząc przy tym nazwę, która przetrwała do dziś. Termin „narkolepsja” powstał z połączenia greckich słów: „nárke” oznaczającego odrętwienie oraz „lêpsis” odnoszącego się do napadu lub kurczu. Opis choroby stworzony przez Gelineau stanowi podstawę dla współczesnych analiz porównawczych.

Z biegiem lat wiedza na temat narkolepsji znacznie się poszerzyła, szczególnie w ostatnich dekadach, gdy odkryto kluczowe mechanizmy neurologiczne leżące u podstaw tej choroby. Odkrycie roli hipokretyny (oreksyny) w regulacji snu i czuwania było przełomem, który otworzył nowe możliwości w diagnozowaniu i leczeniu tego schorzenia.

Czym jest narkolepsja?

Narkolepsja jest chorobą neurologiczną charakteryzującą się zaburzeniami rytmu dobowego, w wyniku których organizm nie potrafi utrzymać stanu czuwania przez dłuższy czas. Głównym objawem jest nadmierna senność w ciągu dnia oraz napady snu, które pojawiają się nagle i są praktycznie niemożliwe do powstrzymania.

U osób cierpiących na narkolepsję potrzeba snu nie oznacza jedynie kilkukrotnej drzemki w ciągu dnia, ale często zamienia się w niekontrolowane zaśnięcie – napad snu. Takie napady mogą pojawić się w każdej sytuacji: podczas pracy, nauki, rozmowy czy nawet prowadzenia samochodu, co stanowi poważne zagrożenie dla chorego i jego otoczenia. Pojedynczy napad snu trwa zwykle do 30 minut. Po wybudzeniu pacjent czuje się wypoczęty, jednak stan ten utrzymuje się jedynie przez kilka godzin, do następnego napadu.

Naukowcy obecnie wiedzą, że u podstaw narkolepsji leży niedobór neuroprzekaźnika znajdującego się w podwzgórzu mózgu, odpowiedzialnego za wytwarzanie hipokretyny (oreksyny) – białka regulującego rytm okołodobowy, sen i czuwanie. Brak tego neuroprzekaźnika zaburza przejścia między stanem snu i czuwania, prowadząc do charakterystycznych objawów narkolepsji.

W zależności od obecności lub braku niedoboru hipokretyny oraz występowania katapleksji (nagłej utraty napięcia mięśniowego), wyróżnia się dwa główne typy narkolepsji:

1. Narkolepsja typu 1 – związana z niedoborem hipokretyny, obejmuje nadmierną senność oraz katapleksję.
2. Narkolepsja typu 2 – charakteryzuje się podobnymi objawami jak typ 1, ale bez wykrywalnego niedoboru hipokretyny i często bez katapleksji.

Choroba może mieć różne nasilenie:

• Słabe – napad snu pojawia się sporadycznie, np. raz w tygodniu lub rzadziej
• Średnie – senność występuje w ciągu dnia, a napad snu pojawia się mniej więcej raz dziennie
• Silne – chory walczy z potrzebą snu przez cały dzień, a napady snu pojawiają się częściej niż raz dziennie

Objawy narkolepsji

Narkolepsja objawia się szeregiem charakterystycznych symptomów, które tworzą tzw. tetradę narkoleptyczną. Nie wszyscy pacjenci doświadczają wszystkich czterech głównych objawów – według badań jedynie około 15% chorych prezentuje pełny zespół.

Podstawowe objawy narkolepsji:

1. Nadmierna senność w ciągu dnia i napady snu – to podstawowy i najczęstszy objaw narkolepsji. Pacjenci odczuwają przemożną, trudną do przezwyciężenia senność nawet po przespanej nocy. Chory może nagle zapaść w sen podczas wykonywania codziennych czynności. Napady snu trwają zwykle od kilku do trzydziestu minut i mogą prowadzić do zachowań automatycznych, czyli nieświadomego wykonywania prostych czynności, których pacjent nie pamięta po przebudzeniu.
2. Katapleksja – nagła, przejściowa utrata napięcia mięśniowego wywoływana silnymi emocjami: radością, śmiechem, zaskoczeniem, gniewem czy strachem. Może mieć charakter łagodny, objawiający się osłabieniem niektórych grup mięśni (opadanie powiek, rozluźnienie mięśni twarzy, trudności w mówieniu, osłabienie rąk), lub nasilony, prowadzący do osunięcia się na ziemię. Podczas napadu katapleksji chory zachowuje pełną świadomość, co odróżnia ten stan od omdlenia. Napad może trwać od kilku sekund do kilkunastu minut.
3. Porażenie przysenne (paraliż senny) – chwilowa niezdolność do poruszania się występująca podczas zasypiania lub tuż po przebudzeniu. Pacjent jest w pełni świadomy, ale nie może wykonać żadnego ruchu, co często wywołuje uczucie lęku. Porażenie przysenne wynika z błędnej identyfikacji stanu organizmu przez mózg – normalnie występujące podczas snu REM zahamowanie aktywności mięśniowej pojawia się podczas czuwania.
4. Halucynacje przysenne – żywe, często przerażające omamy wzrokowe, słuchowe lub dotykowe pojawiające się przy zasypianiu (hipnagogiczne) lub wybudzaniu się (hipnopompiczne). Pacjenci mogą widzieć obce postacie, słyszeć głosy lub odczuwać dotyk, co wywołuje silny lęk. Halucynacje te są efektem przedwczesnego pojawienia się marzeń sennych u osoby będącej jeszcze w stanie czuwania.

Inne objawy towarzyszące narkolepsji:

• Niespokojny, przerywany sen nocny – paradoksalnie, mimo nadmiernej senności w ciągu dnia, osoby z narkolepsją często mają problemy z utrzymaniem ciągłości snu w nocy
• Koszmary senne
• Zachowania automatyczne – nieświadome wykonywanie czynności w stanie senności
• Problemy z pamięcią i koncentracją
• Zaburzenia nastroju, depresja i lęk
• Problemy społeczne wynikające z niezrozumienia choroby przez otoczenie
• Ryzyko wypadków i urazów podczas nagłych napadów snu lub katapleksji

Przyczyny narkolepsji

Dokładny mechanizm powstawania narkolepsji nie został w pełni poznany, jednak badania naukowe wskazują na kilka kluczowych czynników:

Niedobór hipokretyny (oreksyny)

Najważniejszą przyczyną narkolepsji typu 1 jest utrata neuronów wytwarzających hipokretynę (zwaną również oreksyną) w obszarze podwzgórza. Hipokretyna jest neuropeptydem odpowiedzialnym za regulację rytmu snu i czuwania oraz utrzymanie stabilnych okresów czuwania. U osób z narkolepsją typu 1 obserwuje się znaczny spadek liczby komórek produkujących to białko, co prowadzi do zaburzenia regulacji przejść między snem a czuwaniem.

Podłoże autoimmunologiczne

Istnieją silne dowody wskazujące, że narkolepsja typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy błędnie atakuje i niszczy komórki wytwarzające hipokretynę. Ta hipoteza jest wspierana przez związek narkolepsji z określonymi wariantami genetycznymi w układzie HLA (Human Leukocyte Antigen), szczególnie HLA DQB1*0602, który występuje u 95% pacjentów z narkolepsją typu 1.

Czynniki genetyczne

Chociaż narkolepsja rzadko występuje rodzinnie (jedynie 1-2% przypadków), istnieje wyraźny związek z określonymi genami, zwłaszcza w regionie HLA. Ryzyko zachorowania u osób, które mają bliskich krewnych cierpiących na narkolepsję, jest około 20-40 razy wyższe niż w populacji ogólnej.

Czynniki wyzwalające

U predysponowanych genetycznie osób wystąpienie narkolepsji może być wyzwolone przez:

• Infekcje wirusowe (zwłaszcza infekcje górnych dróg oddechowych wywołane przez paciorkowca Streptococcus pyogenes czy wirus grypy H1N1)
• Znaczny stres fizyczny lub psychiczny
• Urazy głowy
• Gwałtowne zmiany wzorca snu
• W rzadkich przypadkach – szczepienia (odnotowano zwiększoną zapadalność na narkolepsję po szczepieniu przeciwko grypie pandemicznej A H1N1 w 2009 roku, ale tylko w przypadku szczepionki Pandemrix)

Narkolepsja wtórna

W rzadkich przypadkach narkolepsja może być wywołana uszkodzeniem obszaru podwzgórza w wyniku:

• Urazów głowy
• Guzów mózgu
• Chorób neurodegeneracyjnych
• Udaru mózgu
• Chorób demielinizacyjnych, takich jak stwardnienie rozsiane

Diagnostyka narkolepsji

Diagnoza narkolepsji może być wyzwaniem, ponieważ jej objawy są często mylone z innymi zaburzeniami. Proces diagnostyczny obejmuje kilka etapów:

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe

Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad, zbierając informacje na temat:

• Charakterystycznych objawów i czasu ich występowania
• Potencjalnych czynników wyzwalających
• Historii chorób alergicznych w rodzinie
• Współistniejących chorób
• Dotychczas stosowanych leków i ich skuteczności

Badania diagnostyczne

1. Polisomnografia (PSG) – całonocne badanie snu, podczas którego rejestrowane są różne parametry fizjologiczne, takie jak aktywność bioelektryczna mózgu (EEG), ruchy gałek ocznych (EOG), napięcie mięśni (EMG), a także funkcje oddechowe i sercowo-naczyniowe. U osób z narkolepsją charakterystyczne jest szybkie wejście w fazę REM po zaśnięciu (tzw. SOREMP – Sleep Onset REM Period) oraz fragmentacja snu.
2. Test Wielokrotnej Latencji Snu (MSLT) – badanie przeprowadzane dzień po polisomnografii, polegające na serii 4-5 krótkich, 20-minutowych drzemek rozłożonych w ciągu dnia w odstępach dwugodzinnych. U osób z narkolepsją obserwuje się:
   • Skróconą latencję snu (czas potrzebny do zaśnięcia) – średnio poniżej 8 minut
   • Występowanie co najmniej dwóch okresów SOREMP (rozpoczęcie snu od fazy REM)
3. Test utrzymania czuwania (MWT) – ocenia zdolność pacjenta do pozostania przytomnym w warunkach sprzyjających zaśnięciu. Jest szczególnie ważny przy ocenie zdolności do prowadzenia pojazdów czy wykonywania niebezpiecznych zawodów.
4. Badanie poziomu hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym – niski poziom hipokretyny (poniżej 110 pg/ml) potwierdza diagnozę narkolepsji typu 1. Jest to najbardziej specyficzne badanie, ale wymaga wykonania punkcji lędźwiowej.
5. Badania genetyczne – oznaczenie obecności allelu HLA DQB1*0602, który występuje u 95% pacjentów z narkolepsją typu 1 i u 40-60% z narkolepsją typu 2 (jednak również u 12-38% osób zdrowych).
6. Badania dodatkowe – mające na celu wykluczenie innych przyczyn nadmiernej senności:
   • Badania krwi (morfologia, poziom glukozy, funkcja tarczycy, funkcja wątroby i nerek)
   • Obrazowanie mózgu (MRI) – w celu wykluczenia zmian strukturalnych w podwzgórzu
   • Badania w kierunku chorób neurologicznych i psychiatrycznych

Diagnoza narkolepsji typu 1 wymaga stwierdzenia nadmiernej senności w ciągu dnia trwającej co najmniej 3 miesiące oraz obecności co najmniej jednego z poniższych kryteriów:

• Epizody katapleksji i średnia latencja snu ≤8 minut oraz ≥2 SOREMP w MSLT
• Niskie stężenie hipokretyny-1 w płynie mózgowo-rdzeniowym (<110 pg/ml)

Diagnoza narkolepsji typu 2 opiera się na stwierdzeniu nadmiernej senności w ciągu dnia trwającej co najmniej 3 miesiące, średniej latencji snu ≤8 minut i ≥2 SOREMP w MSLT, braku katapleksji oraz normalnym lub niebadanym poziomie hipokretyny.

Leczenie narkolepsji

Obecnie nie istnieje metoda pozwalająca całkowicie wyleczyć narkolepsję, jednak dostępne są skuteczne sposoby kontrolowania jej objawów. Leczenie ma charakter wielokierunkowy i obejmuje:

Leczenie farmakologiczne

1. Leki na nadmierną senność w ciągu dnia:
   • Modafinil (Provigil) i Armodafinil (Nuvigil) – leki pierwszego wyboru, które zwiększają czujność i redukują senność; mechanizm działania nie jest w pełni poznany, ale związany jest z wpływem na neuroprzekaźniki dopaminę i noradrenalinę
   • Metylofenidat (Ritalin, Concerta) – lek stymulujący o działaniu podobnym do amfetaminy, skuteczny w zmniejszaniu senności, ale o wyższym potencjale uzależniającym
   • Solriamfetol – nowszy lek, który hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny
   • Pitolisant – selektywny antagonista/odwrotny agonista receptora histaminowego H3, zwiększający poziom histaminy w mózgu
   • Selegilina – inhibitor monoaminooksydazy B, stosowany rzadziej z powodu interakcji z innymi lekami
2. Leki na katapleksję i inne objawy związane z fazą REM:
   • Hydroksymaślan sodu (GHB) – lek o działaniu sedatywnym, skutecznie redukujący katapleksję, halucynacje przysenne i paraliż senny, a także poprawiający jakość snu nocnego
   • Leki przeciwdepresyjne – hamujące wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (SNRI), takie jak wenlafaksyna i duloksetyna, a także selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), jak fluoksetyna, oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. klomipramina
3. Nowe kierunki w leczeniu farmakologicznym:
   • Badania nad bezpośrednimi agonistami receptorów hipokretynowych, które mogłyby zastąpić brakujące białko
   • Terapie immunomodulujące, które mogłyby zatrzymać proces autoimmunologiczny

Leczenie niefarmakologiczne

1. Modyfikacja stylu życia:
   • Planowanie 2-3 krótkich (15-20 minut) drzemek w ciągu dnia
   • Przestrzeganie regularnego harmonogramu snu – kładzenie się spać i wstawanie o stałych porach
   • Dbanie o odpowiednią długość (7-8 godzin) i jakość snu nocnego
   • Unikanie alkoholu i kofeiny, zwłaszcza w godzinach wieczornych
   • Regularna aktywność fizyczna, ale nie bezpośrednio przed snem
2. Wsparcie psychologiczne:
   • Terapia poznawczo-behawioralna pomagająca w radzeniu sobie z psychospołecznymi konsekwencjami choroby
   • Grupy wsparcia dla pacjentów z narkolepsją
   • Edukacja rodziny i otoczenia na temat choroby
3. Dostosowanie środowiska:
   • Modyfikacje w miejscu pracy lub szkole (możliwość robienia krótkich przerw na drzemkę)
   • Unikanie monotonnych czynności, które sprzyjają senności
   • W przypadku ciężkiej katapleksji – dobór aktywności minimalizujących ryzyko urazów

Życie z narkolepsją

Narkolepsja jest chorobą przewlekłą, która znacząco wpływa na jakość życia, jednak przy odpowiednim leczeniu i dostosowaniu stylu życia, większość pacjentów może prowadzić satysfakcjonujące, aktywne życie. Oto kilka praktycznych wskazówek:

Bezpieczeństwo

• Osoby z niekontrolowaną narkolepsją powinny unikać prowadzenia pojazdów i obsługiwania niebezpiecznych maszyn
• Uzyskanie zgody na prowadzenie pojazdów możliwe jest dopiero po ustabilizowaniu objawów dzięki leczeniu
• Warto poinformować najbliższe otoczenie o chorobie, aby wiedziało, jak reagować podczas napadu katapleksji

Praca i edukacja

• Informowanie pracodawcy lub nauczycieli o chorobie i negocjowanie odpowiednich dostosowań (np. możliwości krótkiej drzemki)
• Wybór zawodu, który pozwala na elastyczny harmonogram pracy i nie wymaga długotrwałego utrzymywania uwagi
• Unikanie pracy zmianowej, zwłaszcza nocnej
• Korzystanie z prawnej ochrony osób z niepełnosprawnościami

Podróżowanie

• Planowanie regularnych przerw podczas długich podróży
• Unikanie samodzielnego prowadzenia pojazdów na długich trasach
• Informowanie personelu lotniczego/kolejowego o chorobie w przypadku dłuższych podróży
• Posiadanie przy sobie dokumentacji medycznej, zwłaszcza przy przewożeniu leków kontrolowanych

Ciąża i laktacja

Kobiety z narkolepsją, które planują ciążę, powinny skonsultować się z lekarzem odnośnie stosowanych leków, ponieważ wiele z nich może przenikać przez łożysko i do mleka matki. Często konieczne jest czasowe odstawienie lub zmiana leków. Ciąża może też wpływać na nasilenie objawów narkolepsji.

Czy narkolepsja jest chorobą psychiczną?

Narkolepsja nie jest chorobą psychiczną, ale neurologiczną. Jest to ważne rozróżnienie, ponieważ jej podłoże stanowią konkretne zmiany w funkcjonowaniu układu nerwowego, a nie zaburzenia psychiczne. Objawy z obszaru psychiki, takie jak depresja czy lęk, mogą towarzyszyć narkolepsji, ale są one wtórne wobec podstawowej choroby i wynikają głównie z trudności adaptacyjnych związanych z życiem z przewlekłą chorobą.

Bibliografia

1. Scammell TE. Narcolepsy. N Engl J Med. 2015;373(27):2654-2662. DOI: 10.1056/NEJMra1500587 PMID: 26716917
2. Kornum BR, Knudsen S, Ollila HM, et al. Narcolepsy. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:16100. DOI: 10.1038/nrdp.2016.100 PMID: 28182011
3. Barateau L, Dauvilliers Y. Recent advances in treatment for narcolepsy. Ther Adv Neurol Disord. 2019;12:1756286419875622. PMID: 31632459 DOI: 10.1177/1756286419875622
4. Bassetti CLA, Adamantidis A, Burdakov D, et al. Narcolepsy – clinical spectrum, aetiopathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol. 2019;15(9):519-539. PMID: 31324898 DOI: 10.1038/s41582-019-0226-9