Leki na migrenę – przewodnik farmakoterapeutyczny

Migrena to przewlekła, wyniszczająca choroba neurologiczna, uznawana współcześnie za jedną z najpowszechniejszych chorób cywilizacyjnych. Według najnowszych danych epidemiologicznych dotyka ona około 8 milionów Polaków, znacząco częściej występując u kobiet niż u mężczyzn (18% kobiet i 6% mężczyzn). Charakteryzuje się napadowymi, intensywnymi bólami głowy, które mogą trwać od kilku godzin do nawet kilku dni. Dolegliwość ta znacząco obniża jakość życia pacjentów, uniemożliwiając normalne funkcjonowanie oraz wykonywanie codziennych czynności. Współczesna medycyna oferuje różnorodne metody leczenia migreny, które pozwalają skutecznie łagodzić objawy i redukować częstotliwość napadów. Kluczem do sukcesu terapeutycznego jest właściwy dobór leków, w zależności od nasilenia objawów, częstotliwości napadów oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta.

Czym jest migrena i jak wpływa na życie pacjentów?

Migrena to znacznie więcej niż zwykły ból głowy. Jest to złożona choroba neurologiczna, której patogeneza nie została jeszcze w pełni poznana. Współczesne badania wskazują na zaangażowanie układu nerwowego, który następnie oddziałuje na układ naczyniowy. W proces rozwoju tej choroby zaangażowany jest również układ czynnościowy, obejmujący pierwszą gałąź nerwu trójdzielnego, struktury anatomiczne pnia mózgu i naczynia mózgowe.

Typowy napad migreny przebiega w kilku fazach:

1. Faza prodromalna – może pojawić się kilka godzin lub nawet dni przed właściwym bólem. Objawy obejmują zmiany nastroju, problemy z koncentracją, nadwrażliwość na bodźce, zmęczenie lub nadmierną energię.
2. Aura – występuje u około 30% pacjentów i poprzedza fazę bólu. Obejmuje zaburzenia neurologiczne, najczęściej wzrokowe (błyski światła, zygzaki przed oczami), ale mogą też wystąpić zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie) lub mowy.
3. Faza bólu – charakteryzuje się pulsującym, jednostronnym bólem głowy o nasileniu umiarkowanym do silnego. Ból nasila się podczas aktywności fizycznej, często towarzyszy mu światłowstręt, fonofobia (nadwrażliwość na dźwięki), nudności i wymioty.
4. Faza ustępowania – ból stopniowo zanika, mogą utrzymywać się uczucie zmęczenia, problemy z koncentracją i wrażliwość na bodźce.
5. Faza postdromalna – występują trudności w koncentracji, drażliwość, uczucie zmęczenia i senność.

Migrena znacząco obniża jakość życia pacjentów. Badania pokazują, że choroba ta generuje ogromne koszty społeczne i ekonomiczne związane z absencją w pracy, zmniejszoną produktywnością oraz wydatkami na leczenie. Szacuje się, że w Europie średni koszt migreny wynosi 1,222 euro na osobę, przy czym koszty pośrednie (związane z absencją i mniejszą wydajnością w pracy) stanowią ponad 93% wszystkich kosztów.

Mechanizm powstawania migreny

Mimo wielu lat badań, dokładna etiologia migreny pozostaje nie w pełni poznana. Współczesna teoria zakłada, że w patogenezie migreny kluczową rolę odgrywa aktywacja tzw. układu trójdzielno-naczyniowego. Proces ten prowadzi do uwolnienia neuropeptydów, przede wszystkim peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), który powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz sterylne zapalenie neurogenne.

W rozwoju migreny istotne znaczenie mają również czynniki genetyczne, które występują u około 70% chorych. Badania wykazują, że ryzyko rozwoju migreny jest znacznie wyższe u osób, których bliscy krewni również cierpią na tę chorobę. Jeśli jedno z rodziców jest alergikiem, ryzyko wystąpienia migreny u dziecka wzrasta do 30-50%, a gdy oboje rodzice mają migrenę, prawdopodobieństwo u potomstwa sięga nawet 60-80%.

Diagnostyka migreny

Obecnie nie istnieje badanie, które pozwoliłoby jednoznacznie potwierdzić diagnozę migreny. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu i objawów klinicznych, zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3).

Kryteria rozpoznania migreny bez aury obejmują:

• Co najmniej 5 napadów bólu głowy trwających 4-72 godziny
• Ból o charakterze pulsującym
• Jednostronne umiejscowienie (przynajmniej na początku)
• Nasilenie umiarkowane do silnego
• Nasilanie się podczas aktywności fizycznej
• Towarzyszące nudności/wymioty i/lub nadwrażliwość na światło i dźwięk

Migrena z aurą charakteryzuje się dodatkowo występowaniem odwracalnych objawów neurologicznych, które rozwijają się stopniowo i poprzedzają ból głowy.

W zależności od częstotliwości napadów, migrenę dzieli się na:

• Epizodyczną z rzadkimi napadami (do 8 dni w miesiącu)
• Epizodyczną z częstymi napadami (9-14 dni w miesiącu)
• Przewlekłą (≥15 dni z bólem głowy w miesiącu, z czego ≥8 dni z migreną, przez ≥3 miesiące)

Farmakoterapia migreny – kompleksowe podejście

Leczenie migreny opiera się na dwóch głównych strategiach: terapii doraźnej (abortywnej) oraz profilaktycznej. Wybór odpowiedniej metody zależy od nasilenia i częstotliwości napadów, stopnia niepełnosprawności oraz preferencji pacjenta.

Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty (OTC)

W leczeniu napadów migreny o nasileniu łagodnym do umiarkowanego pierwszą linię terapii stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz paracetamol:

1. Ibuprofen (600-800 mg) – wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Blokuje syntezę prostaglandyn odpowiedzialnych za ból i stan zapalny. Maksymalna dawka dobowa wynosi 2400 mg.
2. Kwas acetylosalicylowy (500-1000 mg) – działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo. Zmniejsza agregację płytek krwi. Maksymalna dawka dobowa to 4000 mg.
3. Paracetamol (1000 mg) – działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, ale nie wykazuje działania przeciwzapalnego. Maksymalna dawka dobowa wynosi 4000 mg.
4. Diklofenak (50-100 mg) – silny NLPZ o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Maksymalna dawka dobowa to 150 mg.
5. Naproksen (500-1000 mg) – długodziałający NLPZ, skuteczny w leczeniu napadów migreny. Maksymalna dawka dobowa wynosi 1250 mg.
6. Kwas tolfenamowy (200-400 mg) – NLPZ stosowany specyficznie w leczeniu migreny, dostępny w Polsce bez recepty. Maksymalna dawka dobowa to 400 mg.
7. Metamizol (500-1000 mg) – lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy i spazmolityczny. Maksymalna dawka dobowa wynosi 3000 mg.

Warto wspomnieć, że skuteczność terapii zwiększają preparaty złożone zawierające kwas acetylosalicylowy, paracetamol i kofeinę. Kofeina nie tylko wykazuje działanie przeciwbólowe, ale również zwiększa skuteczność innych analgetyków i poprawia ich wchłanianie.

Leki na migrenę dostępne na receptę

Gdy NLPZ i paracetamol nie przynoszą ulgi lub napad migreny ma ciężki przebieg, lekarze przepisują silniejsze preparaty:

Tryptany (agoniści receptora serotoninowego 5-HT1B/1D)

Tryptany stanowią złoty standard w leczeniu napadów migreny o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Działają poprzez selektywne wiązanie się z receptorami serotoninowymi 5-HT1B/1D, co prowadzi do zwężenia rozszerzonych naczyń mózgowych oraz hamowania uwalniania peptydów prozapalnych.

Najczęściej stosowane tryptany to:

1. Sumatryptan – pierwszy wprowadzony na rynek tryptan, dostępny w formie tabletek (50-100 mg), iniekcji podskórnych (6 mg) oraz sprayu donosowego (20 mg). Charakteryzuje się szybkim działaniem, ale krótkim okresem półtrwania (około 2 godzin).
2. Zolmitryptan – dostępny w formie tabletek (2,5-5 mg) i sprayu donosowego (5 mg). Cechuje się dobrą biodostępnością i szybkim początkiem działania.
3. Eletryptan – dostępny w formie tabletek (20-40 mg). Wykazuje wysoką skuteczność i długi okres półtrwania.
4. Rizatryptan – dostępny w formie tabletek (5-10 mg) i tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej. Charakteryzuje się szybkim początkiem działania.
5. Naratryptan – dostępny w formie tabletek (2,5 mg). Cechuje się powolnym początkiem działania, ale długim okresem półtrwania, co zmniejsza ryzyko nawrotu bólu.
6. Almotryptan – dostępny w formie tabletek (12,5 mg). Od niedawna jest to jedyny tryptan dostępny w Polsce bez recepty. Charakteryzuje się dobrą skutecznością i niskim ryzykiem działań niepożądanych.
7. Frovatryptan – dostępny w formie tabletek (2,5 mg). Ma najdłuższy okres półtrwania spośród wszystkich tryptanów, co czyni go szczególnie przydatnym w leczeniu migreny miesiączkowej.

Tryptany są najbardziej skuteczne, gdy zostają przyjęte na wczesnym etapie napadu migreny, kiedy ból jest jeszcze łagodny lub umiarkowany. Ważne jest, aby nie stosować ich w fazie aury, gdyż nie zapobiegają one rozwojowi bólu głowy w tej fazie. Wśród przeciwwskazań do stosowania tryptanów znajdują się: niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zespół Raynauda, przebyty zawał serca i udar mózgu, ciąża i okres karmienia, ciężkie choroby nerek i wątroby.

Przeciwwymiotne leki przeciwdopaminergiczne

W przypadku napadów migreny, którym towarzyszą silne nudności i wymioty, pomocne mogą być leki przeciwwymiotne:

1. Metoklopramid – działa przeciwwymiotnie i prokinetycznie, zwiększając perystaltykę przewodu pokarmowego. Poprawia również wchłanianie leków przeciwbólowych.
2. Domperidon – podobnie jak metoklopramid, działa przeciwwymiotnie i prokinetycznie, ale w przeciwieństwie do niego nie przenika przez barierę krew-mózg, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Pochodne ergotaminy

Ergotamina i jej pochodne to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu migreny. Działają poprzez obkurczanie naczyń krwionośnych, ale ze względu na liczne działania niepożądane i niższą skuteczność w porównaniu z tryptanami, ich stosowanie jest obecnie ograniczone:

1. Ergotamina – dostępna w formie tabletek, często w połączeniu z kofeiną. Dawka dobowa nie powinna przekraczać 2-4 mg, a maksymalna dawka miesięczna to 16 mg.
2. Dihydroergotamina – pochodna ergotaminy o lepszym profilu bezpieczeństwa, dostępna w formie iniekcji i sprayu donosowego.

Profilaktyka farmakologiczna migreny

Leczenie profilaktyczne zalecane jest pacjentom, u których napady migreny występują często (więcej niż 3-4 razy w miesiącu), mają ciężki przebieg lub nie reagują na leczenie doraźne. Celem terapii profilaktycznej jest zmniejszenie częstotliwości, nasilenia i czasu trwania napadów migreny.

Leki przeciwpadaczkowe

1. Topiramat – skuteczny w leczeniu zarówno migreny epizodycznej, jak i przewlekłej. Stosowany w dawce 25-200 mg/dobę. Działa poprzez blokowanie kanałów sodowych i wapniowych, hamowanie neurotransmisji glutaminergicznej oraz wzmacnianie działania GABA. Najczęstsze działania niepożądane obejmują parestezje, zaburzenia koncentracji, zmniejszenie masy ciała i senność.
2. Kwas walproinowy/walproinian sodu – stosowany w dawce 500-1500 mg/dobę. Mechanizm działania obejmuje zwiększenie stężenia GABA w mózgu oraz blokowanie kanałów sodowych. Przeciwwskazany u kobiet w ciąży ze względu na działanie teratogenne.

Beta-adrenolityki

1. Propranolol – stosowany w dawce 40-240 mg/dobę. Nieselektywny beta-bloker o udowodnionej skuteczności w profilaktyce migreny. Zmniejsza częstotliwość napadów średnio o 44% w porównaniu z 14% redukcją po placebo.
2. Metoprolol – selektywny beta-bloker stosowany w dawce 50-200 mg/dobę. Podobnie jak propranolol, skutecznie zmniejsza częstotliwość napadów migreny.

Blokery kanałów wapniowych

1. Flunaryzyna – stosowana w dawce 5-10 mg/dobę. Szczególnie skuteczna u pacjentów z migreną związaną z zawrotami głowy lub zaburzeniami równowagi. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do wystąpienia objawów pozapiramidowych i depresji.

Leki przeciwdepresyjne

1. Amitryptylina – trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny stosowany w dawce 50-150 mg/dobę. Szczególnie zalecany pacjentom z współistniejącym napięciowym bólem głowy, depresją lub zaburzeniami snu.
2. Wenlafaksyna – inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) stosowany w dawce 75-150 mg/dobę.

Toksyna botulinowa

Toksyna botulinowa typu A (preparat Botox) jest zatwierdzona do leczenia migreny przewlekłej. Podawana jest w formie iniekcji w określone punkty w obrębie głowy i szyi co 12 tygodni. W badaniach klinicznych wykazano jej skuteczność w zmniejszaniu liczby dni z bólem głowy u pacjentów z migreną przewlekłą.

Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP

Najnowszą grupą leków stosowanych w profilaktyce migreny są przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko peptydowi CGRP lub jego receptorowi:

1. Erenumab – przeciwciało skierowane przeciwko receptorowi CGRP, podawane podskórnie w dawce 70-140 mg raz na miesiąc.
2. Galcanezumab – przeciwciało skierowane przeciwko peptydowi CGRP, podawane podskórnie w dawce 120 mg raz na miesiąc (po dawce nasycającej 240 mg).
3. Fremanezumab – przeciwciało skierowane przeciwko peptydowi CGRP, podawane podskórnie w dawce 225 mg raz na miesiąc lub 675 mg raz na 3 miesiące.

Przeciwciała monoklonalne wyróżniają się wysoką skutecznością, dobrym profilem bezpieczeństwa i wygodnym dawkowaniem. W Polsce są one dostępne w ramach programu lekowego B.133 dla pacjentów z migreną przewlekłą.

Suplementacja w profilaktyce migreny

Badania kliniczne potwierdzają skuteczność niektórych suplementów w zmniejszaniu częstotliwości i nasilenia napadów migreny:

1. Magnez – niedobór magnezu może przyczyniać się do zwiększonej częstotliwości napadów migreny. Suplementacja magnezem w dawce 400-600 mg dziennie może zmniejszyć częstość ataków, szczególnie u pacjentów z migreną z aurą.
2. Witamina B2 (ryboflawina) – wysokie dawki ryboflawiny (400 mg dziennie) wykazują działanie profilaktyczne, prawdopodobnie poprzez poprawę funkcji mitochondriów komórkowych.
3. Koenzym Q10 – suplementacja koenzymem Q10 (100-300 mg dziennie) może redukować częstość migrenowych bólów głowy.
4. Melatonina – stosowana w dawce 3 mg przed snem może zmniejszać częstotliwość napadów migreny.

Leczenie migreny przewlekłej

Migrena przewlekła to postać migreny, w której ból głowy występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z czego co najmniej 8 dni ma charakter migrenowy, przez okres dłuższy niż 3 miesiące. Dotyka ona około 2-3% populacji ogólnej i stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne.

W leczeniu migreny przewlekłej stosuje się:

1. Toksynę botulinową typu A (preparat Botox) – podawaną w iniekcjach w określone punkty w obrębie głowy i szyi. Zgodnie z protokołem PREEMPT podaje się 155-195 jednostek w 31-39 punktów co 12 tygodni.
2. Przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP – stanowią drugą linię leczenia po niepowodzeniu terapii toksyną botulinową.
3. Leki doustne – topiramat, kwas walproinowy, amitryptylina – stosowane w monoterapii lub terapii skojarzonej.

Od 2022 roku w Polsce dostępny jest program lekowy B.133 (profilaktyczne leczenie migreny przewlekłej), w ramach którego pacjenci mogą otrzymać refundowaną terapię toksyną botulinową oraz przeciwciałami monoklonalnymi (erenumab, fremanezumab).

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków

Nadużywanie leków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków (MOH, medication-overuse headache). Stan ten rozwija się u pacjentów, którzy regularnie nadużywają leki przeciwbólowe przez co najmniej 3 miesiące.

Kryteria rozpoznania MOH obejmują:

• Ból głowy występujący w co najmniej 15 dniach w miesiącu
• Regularne nadużywanie leków przeciwbólowych przez >3 miesiące:
  • ≥10 dni/miesiąc dla tryptanów, ergotaminy, opioidów, leków złożonych
  • ≥15 dni/miesiąc dla prostych leków przeciwbólowych, NLPZ

Leczenie MOH polega na odstawieniu nadużywanych leków przeciwbólowych oraz wdrożeniu odpowiedniej terapii profilaktycznej.

Leczenie migreny miesiączkowej

Migrena miesiączkowa to migrena występująca wyłącznie w okresie okołomiesiączkowym (od 2 dni przed do 3 dni po rozpoczęciu miesiączki). Dotyka ona około 7,5-21% kobiet cierpiących na migrenę.

W leczeniu migreny miesiączkowej stosuje się:

1. Krótkoterminową profilaktykę okołomiesiączkową – leki przyjmowane tylko w okresie okołomiesiączkowym:
   • Naproksen (550 mg 2 razy dziennie)
   • Frovatryptan (2,5 mg 2 razy dziennie przez 6 dni)
   • Naratryptan (2,5 mg 2 razy dziennie przez 5 dni)
   • Sumatryptan (do 100 mg/dobę przez 5-8 dni)
2. Hormonalną terapię – przezskórny estradiol w dawce <100 μg, podawany przez 6 dni w okresie okołomiesiączkowym.

Leczenie migreny w okresie ciąży i laktacji

W okresie ciąży i karmienia piersią wiele leków przeciwmigrenowych jest przeciwwskazanych. Lekiem pierwszego wyboru w tym okresie jest paracetamol. W uzasadnionych przypadkach można stosować NLPZ (po pierwszym trymestrze).

W leczeniu profilaktycznym w okresie ciąży zaleca się siarczan magnezu i metoprolol.

Leczenie stanu migrenowego

Stan migrenowy to napad migreny trwający dłużej niż 72 godziny, z bólem o znacznym nasileniu. Pacjenci w stanie migrenowym wymagają zwykle leczenia w warunkach szpitalnych.

Leczenie obejmuje:

• Nawodnienie i wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
• Leki przeciwbólowe podawane dożylnie lub domięśniowo
• Leki przeciwwymiotne
• Steroidy (np. deksametazon 4-10 mg)
• Benzodiazepiny w przypadku silnego niepokoju

Niefarmakologiczne metody leczenia migreny

Oprócz farmakoterapii, w leczeniu migreny istotną rolę odgrywają również metody niefarmakologiczne:

1. Regularny tryb życia – regularne posiłki, odpowiednia ilość snu, unikanie czynników wyzwalających napady.
2. Techniki relaksacyjne – trening relaksacyjny, biofeedback, medytacja.
3. Terapia poznawczo-behawioralna – pomaga w radzeniu sobie ze stresem, który często wyzwala napady migreny.
4. Umiarkowana aktywność fizyczna – regularne ćwiczenia o umiarkowanej intensywności mogą zmniejszać częstotliwość napadów migreny.
5. Techniki neurostymulacyjne – stymulacja nerwów obwodowych (np. nerwów nadoczodołowych za pomocą urządzenia CEFALY®), transkranialna stymulacja magnetyczna.
6. Akupunktura – chociaż jej skuteczność jest wciąż dyskutowana, niektórzy pacjenci odczuwają ulgę po jej zastosowaniu.

Jak wybrać odpowiedni lek na migrenę?

Wybór farmakoterapii powinien być zindywidualizowany i uwzględniać:

1. Nasilenie i częstotliwość napadów – w przypadku łagodnych do umiarkowanych napadów występujących rzadko, wystarczające mogą być NLPZ lub paracetamol. Przy częstych lub ciężkich napadach wskazane jest zastosowanie tryptanów i rozważenie leczenia profilaktycznego.
2. Współwystępujące objawy – jeśli migrenę komplikują nudności i wymioty, warto rozważyć leki przeciwwymiotne lub tryptany w formie sprayu donosowego lub iniekcji.
3. Efektywność wcześniejszych terapii – brak odpowiedzi na jeden tryptan nie oznacza, że inny będzie nieskuteczny. Warto wypróbować kilka opcji.
4. Potencjalne działania niepożądane – należy uwzględnić indywidualną tolerancję leków i minimalizować ryzyko działań niepożądanych.
5. Choroby współistniejące – niektóre schorzenia (np. choroby sercowo-naczyniowe) mogą być przeciwwskazaniem do stosowania określonych leków.
6. Interakcje z innymi przyjmowanymi lekami – zawsze należy informować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach.