Błonica – groźna choroba zakaźna, jej objawy, leczenie i profilaktyka

Błonica (dyfteryt, dławiec) to niezwykle niebezpieczna choroba zakaźna wywoływana przez bakterie Corynebacterium diphtheriae (maczugowiec błonicy), która atakuje głównie drogi oddechowe. W przeszłości była przyczyną licznych epidemii o wysokiej śmiertelności, szczególnie wśród dzieci. Dzięki wprowadzeniu powszechnych szczepień ochronnych w wielu krajach, w tym w Polsce, choroba ta została znacząco ograniczona. Jednak nadal stanowi poważne zagrożenie zdrowotne, zwłaszcza w regionach o niskim poziomie wyszczepienia populacji. W ostatnich latach obserwuje się niepokojący wzrost liczby przypadków błonicy w Europie, związany głównie z ruchem migracyjnym oraz spadkiem poziomu szczepień w niektórych społecznościach.

Czym jest błonica i co ją wywołuje?

Błonica jest ostrą chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie Corynebacterium diphtheriae (maczugowiec błonicy). Najgroźniejszym aspektem tej infekcji jest zdolność niektórych szczepów bakterii do produkcji silnej toksyny błoniczej, która może przedostawać się do krwiobiegu i powodować uszkodzenia wielu narządów wewnętrznych.

Bakterie kolonizują najczęściej błony śluzowe górnych dróg oddechowych, zwłaszcza gardła, migdałków i krtani, rzadziej skórę, spojówki czy narządy płciowe. W miejscu kolonizacji dochodzi do rozwoju stanu zapalnego i tworzenia charakterystycznych pseudobłon (nalotów). Jednocześnie, uwolniona do krwiobiegu toksyna może uszkadzać odległe narządy, przede wszystkim serce, nerki, nadnercza i układ nerwowy.

Jak dochodzi do zakażenia błonicą?

Rezerwuarem bakterii błonicy jest człowiek – zarówno osoba chora, jak i bezobjawowy nosiciel. Do zakażenia dochodzi najczęściej:

• Drogą kropelkową – podczas kaszlu, kichania czy nawet zwykłej rozmowy z osobą zakażoną
• Przez bezpośredni kontakt z wydzielinami osoby chorej
• Poprzez przedmioty zanieczyszczone wydzielinami chorego (naczynia, odzież, zabawki)
• Rzadziej poprzez kontakt ze zakażonymi zwierzętami (np. psami, kotami)

Warto wiedzieć, że osoba zakażona może zarażać innych już na 2-3 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów. Okres zakaźności trwa przez cały czas choroby i może się utrzymywać do 2-3 tygodni po ustąpieniu objawów u osób nieleczonych antybiotykami.

Rodzaje błonicy i ich objawy

W zależności od miejsca wniknięcia bakterii oraz lokalizacji zmian chorobowych, wyróżnia się kilka postaci błonicy:

Błonica gardła (najczęstsza postać)

Objawy tej postaci błonicy to:

• Umiarkowana gorączka (38-38,5°C)
• Ból gardła i trudności w połykaniu
• Niewyraźna mowa (tzw. mowa kluskowata)
• Charakterystyczne białawo-szare błony rzekome (naloty) na migdałkach i w gardle
• Silne powiększenie węzłów chłonnych szyi, powodujące widoczny obrzęk (tzw. „szyja Nerona” lub „bycza szyja”)
• Słodkawy, nieprzyjemny zapach z ust
• Bladość skóry i ogólne osłabienie

Naloty w gardle są szczególnie charakterystyczne dla błonicy – mają postać szarobiałych lub szarozielonych błon, które ściśle przylegają do błony śluzowej. Przy próbie ich usunięcia krwawią, co odróżnia je od nalotów w innych chorobach gardła.

Błonica krtani (krup, dławiec)

Ta postać występuje głównie u małych dzieci i jest szczególnie niebezpieczna, ponieważ może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i uduszenia. Charakteryzuje się:

• Narastającą chrypką przechodzącą w bezgłos
• Szczekającym kaszlem
• Świstem wdechowym (stridorem)
• Postępującą dusznością
• Sinicą

Błonica nosa

Jest to najłagodniejsza postać choroby, objawiająca się:

• Jednostronnym wyciekiem z nosa o charakterze wodnistym, śluzowo-ropnym lub krwistym
• Owrzodzeniami i nadżerkami w przedsionku nosa
• Zazwyczaj bez objawów ogólnoustrojowych

Inne postaci błonicy

Rzadziej występujące formy to:

• Błonica skóry (głównie w krajach tropikalnych)
• Błonica spojówek
• Błonica narządów płciowych

Powikłania błonicy

Toksyna błonicza może powodować szereg poważnych powikłań, takich jak:

1. Powikłania sercowo-naczyniowe:
   • Zapalenie mięśnia sercowego (miokarditis)
   • Zaburzenia rytmu serca
   • Niewydolność krążenia
2. Powikłania neurologiczne:
   • Porażenie podniebienia miękkiego (pojawia się zwykle w 2-3 tygodniu choroby)
   • Porażenie mięśni gałkoruchowych
   • Porażenie mięśni kończyn
   • Porażenie mięśni oddechowych (mogące prowadzić do niewydolności oddechowej)
3. Powikłania nerkowe:
   • Zapalenie kłębuszków nerkowych
   • Niewydolność nerek

Śmiertelność w nieleczonej błonicy może sięgać 50%, szczególnie u dzieci poniżej 5 lat i osób starszych. Nawet przy właściwym leczeniu wynosi około 5-10%.

Diagnostyka błonicy

Ze względu na potencjalnie śmiertelny przebieg choroby, szybka diagnostyka ma kluczowe znaczenie. Diagnoza opiera się na:

1. Wywiadzie lekarskim – uwzględniającym historię kontaktów z osobami chorymi, status szczepień, podróże do regionów endemicznych
2. Badaniu przedmiotowym – ocena charakterystycznych zmian w gardle, krtani lub innych lokalizacjach
3. Badaniach laboratoryjnych:
   • Wymaz z gardła lub zmian chorobowych w celu izolacji bakterii Corynebacterium diphtheriae
   • Testy na obecność toksyny błoniczej (np. test Elek)
   • Badania serologiczne

Ze względu na rzadkie występowanie błonicy w krajach rozwiniętych, lekarze mogą początkowo nie rozpoznać choroby, myląc ją z anginą paciorkowcową, mononukleozą zakaźną czy innymi infekcjami górnych dróg oddechowych.

Leczenie błonicy

Leczenie błonicy wymaga hospitalizacji, najlepiej na oddziale zakaźnym lub intensywnej terapii. Podstawą terapii jest:

1. Antytoksyna błonicza (surowica przeciwbłonicza)

Jest to najważniejszy element leczenia, który musi być podany jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Surowica zawiera przeciwciała neutralizujące toksynę błoniczą, jednak działa tylko na toksynę, która jeszcze nie związała się z tkankami. Dlatego kluczowe jest jej wczesne podanie. Przed aplikacją surowicy konieczne jest wykonanie testów na nadwrażliwość, ponieważ może ona powodować reakcje alergiczne.

2. Antybiotykoterapia

Stosuje się:

• Penicylinę (najczęściej penicylina benzylowa) – podawaną domięśniowo lub dożylnie przez 14 dni
• Erytromycynę – alternatywnie u osób uczulonych na penicylinę

Antybiotyki eliminują bakterie, zapobiegają dalszej produkcji toksyny i ograniczają przenoszenie choroby na inne osoby.

3. Leczenie wspomagające

W zależności od stanu pacjenta i powikłań:

• Udrożnienie dróg oddechowych (intubacja, tracheotomia) w przypadku znacznego obrzęku gardła i krtani
• Monitorowanie czynności serca
• Leczenie niewydolności krążenia
• Wspomaganie oddychania
• Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych

Pacjent wymaga izolacji do czasu otrzymania trzech negatywnych wyników posiewu z gardła, pobieranych w odstępach 24-godzinnych, najwcześniej 24 godziny po zakończeniu antybiotykoterapii.

Profilaktyka błonicy – rola szczepień ochronnych

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania błonicy są szczepienia ochronne. W Polsce szczepienia przeciwko błonicy są obowiązkowe i wchodzą w skład kalendarza szczepień od połowy lat 50. XX wieku. Dzięki nim choroba została praktycznie wyeliminowana w naszym kraju. Jednak w marcu 2025 roku potwierdzono przypadek błonicy u 6-letniego dziecka, które wróciło z wakacji z Afryki, a kilka dni później wykryto drugi przypadek u osoby dorosłej, która miała kontakt z chorym dzieckiem.

Schemat szczepień przeciwko błonicy w Polsce:

Szczepienia podstawowe:

• 2 miesiąc życia – pierwsza dawka
• 3-4 miesiąc życia – druga dawka
• 5-6 miesiąc życia – trzecia dawka
• 16-18 miesiąc życia – czwarta dawka

Szczepienia przypominające:

• 6 rok życia – dawka przypominająca
• 14 rok życia – dawka przypominająca
• 19 rok życia – dawka przypominająca

Dla osób dorosłych zaleca się szczepienia przypominające co 10 lat, szczególnie przed podróżą do krajów, gdzie błonica występuje endemicznie.

Szczepionka przeciwko błonicy jest zazwyczaj podawana w połączeniu ze szczepionką przeciwko tężcowi (szczepionka dT) lub tężcowi i krztuścowi (szczepionka dTpa/DTaP).

Błonica na świecie – aktualna sytuacja epidemiologiczna

Dzięki powszechnym szczepieniom liczba przypadków błonicy na świecie znacząco spadła z około 98 tysięcy w 1980 roku do około 4200 w 2010 roku. Jednak choroba nadal stanowi zagrożenie, szczególnie w:

• Krajach Południowo-Wschodniej Azji
• Rejonie Południowego Pacyfiku
• Krajach Bliskiego Wschodu
• Afryce
• Wschodniej Europie
• Ameryce Środkowej

Według danych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), liczba zachorowań na błonicę w Europie wzrosła w ostatnich latach. Od stycznia 2022 r. do sierpnia 2023 r. potwierdzono 281 przypadków błonicy i zgłoszono 4 zgony, podczas gdy w latach 2017-2021 rocznie odnotowywano średnio 55 przypadków.

W styczniu 2025 roku w Niemczech zmarł 10-letni nieszczepiony chłopiec zakażony błonicą, a w marcu 2025 roku w Polsce potwierdzono przypadek u nieszczepionego 6-letniego dziecka oraz osoby dorosłej, która miała z nim kontakt.

Wzrost liczby przypadków związany jest głównie z:

• Ruchem migracyjnym z regionów o wysokiej endemiczności
• Spadkiem poziomu zaszczepienia w niektórych społecznościach
• Wzrostem liczby osób podróżujących do krajów endemicznych

Bibliografia

1. World Health Organization. Diphtheria vaccine: WHO position paper – August 2017. Weekly Epidemiological Record. 2017;92(31):417-435. PMID: 28776357
2. Hadfield TL, McEvoy P, Polotsky Y, Tzinserling VA, Yakovlev AA. The pathology of diphtheria. The Journal of Infectious Diseases. 2000;181(Suppl 1). DOI: 10.1086/315551 PMID: 10657202
3. Wagner KS, White JM, Lucenko I, et al. Diphtheria in the postepidemic period, Europe, 2000-2009. Emerging Infectious Diseases. 2012;18(2):217-225. DOI: 10.3201/eid1802.110987 PMID: 22304732
4. Tiwari T, Wharton M. Diphtheria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM, eds. Plotkin’s Vaccines. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:261-275. ISBN: 978-0323357616