Refundacja leków to system dopłat ze środków publicznych do produktów leczniczych, który ma zapewnić pacjentom dostęp do skutecznych i bezpiecznych leków przy jednoczesnym zmniejszeniu obciążeń finansowych. Ministerstwo Zdrowia, odpowiedzialne za politykę lekową państwa, dąży do równowagi między efektywnością terapeutyczną a kosztami ponoszonymi przez pacjentów oraz system ochrony zdrowia.
Spis treści
- 1 Czym jest refundacja leków?
- 2 Warunki objęcia produktu refundacją
- 3 Kto może korzystać z refundacji?
- 4 Od czego zależy cena leku refundowanego?
- 5 Jak działa system grup limitowych?
- 6 Rola lekarza i farmaceuty w refundacji
- 7 Zamienniki leków (leki generyczne)
- 8 Refundacja leków recepturowych
- 9 Najczęściej zadawane pytania (FAQ)
Czym jest refundacja leków?
Refundacja to mechanizm, dzięki któremu Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywa część lub całość kosztów zakupu produktów medycznych. Dotyczy ona trzech głównych kategorii:
- leków,
- środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
- wyrobów medycznych.
Cały proces refundacji opiera się na wykazie refundacyjnym publikowanym przez Ministerstwo Zdrowia. Lista ta jest aktualizowana co dwa miesiące, co umożliwia wprowadzanie nowych skutecznych terapii oraz produktów generycznych (odpowiedników leków oryginalnych).
Warunki objęcia produktu refundacją
Aby produkt mógł znaleźć się na liście refundacyjnej, musi spełniać kilka podstawowych warunków:
- Musi być dopuszczony do obrotu i dostępny na polskim rynku
- Musi posiadać kod identyfikacyjny EAN lub inny unikalny identyfikator
- Musi przejść złożony proces oceny, uwzględniający:
- wartość terapeutyczną leku
- bezpieczeństwo stosowania
- stosunek korzyści do kosztów
- wpływ na budżet ochrony zdrowia
Pierwszeństwo w umieszczaniu na wykazach mają leki, które przy najniższych kosztach gwarantują wysoki efekt terapeutyczny.
Kto może korzystać z refundacji?
Prawo do zakupu leków refundowanych przysługuje:
- Osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia
- Osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
- Kobietom w ciąży, w okresie porodu i połogu (niezależnie od posiadania ubezpieczenia)
- Dzieciom i młodzieży do 18. roku życia (niezależnie od posiadania ubezpieczenia)
- Osobom nieubezpieczonym, którym przysługuje pomoc w zakresie leczenia niektórych chorób zakaźnych
Refundowane produkty można nabyć wyłącznie w aptekach, które podpisały umowę z NFZ na realizację recept refundowanych.
Od czego zależy cena leku refundowanego?
Ostateczna kwota, jaką pacjent zapłaci za lek refundowany, zależy od kilku czynników:
1. Cena produktu
Jest to stała cena za jedno opakowanie, ustalona w procesie negocjacji między Ministerstwem Zdrowia a producentem.
2. Limit finansowania
To maksymalna kwota, do której NFZ dopłaca za dany lek. Każdy produkt medyczny przypisany jest do określonej grupy limitowej, która zawiera preparaty o podobnym działaniu terapeutycznym i zbliżonym mechanizmie działania.
Limit ustala się na podstawie:
- cen hurtowych produktów z danej grupy
- wielkości obrotu rynkowego dla poszczególnych produktów
Jeśli cena leku jest wyższa niż limit finansowania, pacjent musi dopłacić różnicę.
3. Poziom odpłatności
Określa, jaką część limitu finansowania pokrywa pacjent. Wyróżniamy cztery poziomy:
- Bezpłatny (B) – lek jest dostępny bez opłat do wysokości limitu finansowania; dotyczy leków stosowanych w leczeniu nowotworów złośliwych, zaburzeń psychotycznych, upośledzenia umysłowego, chorób zakaźnych o szczególnym zagrożeniu epidemicznym
- Ryczałt (R) – stała opłata wynosząca 3,20 zł (za opakowanie zawierające 30 dawek dobowych); stosowana dla leków, które trzeba przyjmować dłużej niż 30 dni
- Odpłatność 50% – pacjent płaci połowę limitu finansowania; dotyczy leków stosowanych krócej niż 30 dni
- Odpłatność 30% – pacjent pokrywa 30% limitu finansowania; kategoria dla leków, które nie zostały zakwalifikowane do pozostałych grup
4. Dodatkowe uprawnienia
Niektóre grupy pacjentów mają specjalne przywileje, dzięki którym mogą otrzymać leki taniej lub bezpłatnie:
- S – seniorzy po ukończeniu 75. roku życia
- DZ – dzieci i młodzież do 18. roku życia
- C – kobiety w ciąży
- IW – inwalidzi wojenni
- IB – osoby represjonowane
- ZK – zasłużeni honorowi dawcy krwi lub dawcy przeszczepu
Jak działa system grup limitowych?
Leki refundowane są podzielone na grupy limitowe, które zawierają preparaty o podobnym działaniu i mechanizmie. W każdej grupie wyznacza się podstawę limitu – jest to zazwyczaj najtańszy lek, który sprzedaje się w ilości stanowiącej co najmniej 15% obrotu w danej grupie.
Limit finansowania ustala się na poziomie ceny hurtowej za DDD (zdefiniowana dawka dobowa) najtańszego leku, który zapewnia 15% obrotu ilościowego w grupie.
Jeśli cena wybranego przez pacjenta leku przekracza ustalony limit, musi on dopłacić różnicę pomiędzy ceną a limitem, niezależnie od poziomu odpłatności.
Rola lekarza i farmaceuty w refundacji
Lekarz
Lekarz wystawiający receptę decyduje o refundacji, kierując się:
- Rozpoznaniem choroby pacjenta
- Wskazaniami refundacyjnymi dla danego leku
- Dodatkowymi uprawnieniami pacjenta
Ważne jest, aby lekarz miał dostęp do aktualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Bez odpowiednich dokumentów może odmówić wystawienia recepty refundowanej, ponieważ w przypadku kontroli musi udowodnić zasadność refundacji.
Farmaceuta
Farmaceuta ma obowiązek:
- Wydać lek zgodnie z poziomem refundacji określonym na recepcie
- Poinformować pacjenta o możliwości nabycia tańszego zamiennika
- Zweryfikować uprawnienia dodatkowe pacjenta
- Udzielić informacji o prawidłowym stosowaniu leku
Zamienniki leków (leki generyczne)
Zamiennik to lek, który zawiera tę samą substancję czynną, w tej samej dawce i postaci farmaceutycznej co lek oryginalny. Stosowanie zamiennika nie powoduje różnic w procesie leczenia, a często pozwala znacząco obniżyć koszty terapii.
Cechy zamienników:
- Ta sama substancja czynna co w leku oryginalnym
- Identyczna dawka i postać farmaceutyczna
- Takie samo wskazanie terapeutyczne
- Porównywalna biodostępność
- Znacząco niższa cena
Farmaceuta ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości zakupu tańszego odpowiednika, chyba że lekarz wystawiający receptę zaznaczył „nie zamieniać” lub użył skrótu „NZ”.
Refundacja leków recepturowych
Refundacji podlegają również leki recepturowe przygotowane w aptece według recepty lekarskiej, pod warunkiem że:
- Zostały sporządzone z surowców farmaceutycznych objętych refundacją
- Przepisana dawka leku jest mniejsza od najmniejszej dawki gotowego leku w formie stałej stosowanej doustnie
Leki recepturowe wydawane są pacjentom z odpłatnością ryczałtową, która obecnie wynosi 3,20 zł. Jeśli koszt surowców przekracza limit finansowania, pacjent dopłaca różnicę.
Najczęściej zadawane pytania (FAQ)
Dlaczego niektóre leki nie są refundowane?
Decyzja o refundacji zależy od wielu czynników, w tym wartości terapeutycznej leku, jego bezpieczeństwa i ceny. Nie wszystkie leki spełniają kryteria umieszczenia na liście refundacyjnej. Dodatkowo, producent musi złożyć wniosek o objęcie leku refundacją – jeśli tego nie zrobi, lek nie może znaleźć się na liście.
Dlaczego za ten sam lek płacę więcej niż inna osoba?
Różnice w cenie tego samego leku mogą wynikać z:
- Różnych wskazań refundacyjnych (ten sam lek może być refundowany w jednym schorzeniu, a w innym nie)
- Posiadania dodatkowych uprawnień przez jedną z osób (np. status seniora)
- Realizacji recepty w różnych aptekach (mogą występować niewielkie różnice w cenach)
- Realizacji recepty w różnym czasie (lista refundacyjna jest aktualizowana co 2 miesiące)
Czy mogę otrzymać receptę na lek refundowany od lekarza prywatnego?
Tak, obecnie każdy lekarz mający prawo wykonywania zawodu może wystawiać recepty na leki refundowane, niezależnie od tego, czy pracuje w placówce mającej kontrakt z NFZ, czy w gabinecie prywatnym.
Co zrobić, gdy skończy mi się lek refundowany, a nie mam możliwości szybko udać się do lekarza?
W takiej sytuacji można skorzystać z e-recepty wystawionej przez lekarza podczas teleporady. Wiele przychodni oferuje możliwość przedłużenia recepty bez osobistej wizyty, jeśli pacjent kontynuuje leczenie. W nagłych przypadkach receptę może wystawić również lekarz dyżurny w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Czy mogę otrzymać lek refundowany, jeśli nie jestem ubezpieczony?
Osoby nieubezpieczone mogą otrzymać leki refundowane w wyjątkowych sytuacjach:
Co to jest limit finansowania i jak wpływa na cenę leku?
Limit finansowania to maksymalna kwota, do której NFZ pokrywa koszt leku w danej grupie limitowej. Jeśli pacjent wybierze lek, którego cena przekracza ustalony limit, musi dopłacić różnicę między ceną a limitem, niezależnie od poziomu odpłatności.
Czy mogę odzyskać wydatki na leki, które kupiłem bez refundacji?
Niestety, nie ma możliwości otrzymania zwrotu za leki zakupione bez refundacji. NFZ refunduje tylko te leki, które zostały wydane na podstawie ważnej recepty refundowanej, zrealizowanej w aptece mającej umowę z NFZ.
Co zrobić, gdy apteka odmawia wydania leku refundowanego?
Apteka może odmówić wydania leku refundowanego, jeśli:
- Recepta jest nieważna lub nieprawidłowo wystawiona
- Minął termin realizacji recepty
- Pacjent nie przedstawił dokumentu potwierdzającego dodatkowe uprawnienia
W przypadku wątpliwości warto skontaktować się z lekarzem, który wystawił receptę, lub z oddziałem NFZ.
Czy leki bezpłatne dla seniorów (S) są dostępne w każdej aptece?
Tak, leki bezpłatne dla seniorów można otrzymać w każdej aptece, która ma umowę z NFZ. Warunkiem jest posiadanie recepty z odpowiednim kodem uprawnień dodatkowych („S”) wystawionej przez uprawnionego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Jak sprawdzić, czy mój lek jest refundowany i w jakiej wysokości?
Aktualna lista leków refundowanych jest dostępna na stronie Ministerstwa Zdrowia. Można również skorzystać z wyszukiwarek internetowych specjalizujących się w informacjach o lekach lub zapytać farmaceutę w aptece.
Bibliografia
- Jahnz-Różyk K, Kawalec P, Malinowski K, Czok K. Drug policy in Poland. Value in Health Regional Issues. 2017;13:23-26. DOI: 10.1016/j.vhri.2017.07.001 PMID: 29073983
- Kawalec P, Sagan A, Stawowczyk E, Kowalska-Bobko I, Mokrzycka A. Implementation of the 2011 Reimbursement Act in Poland: Desired and undesired effects of the changes in reimbursement policy. Health Policy. 2016;120(4):356-361. DOI: 10.1016/j.healthpol.2016.02.010 PMID: 26994865
- Bogusławski S, Burliński P, Smaga A, Nowak S, Juszczyk G, Kijowska V. Primary healthcare in Poland – its role in the system and the available information tool. W: Health status of Polish population and its determinants 2020. 2020:563-588. ISBN: 978-83-65870-38-4
- Kawalec P, Sagan A, Pilc A. The correlation between HTA recommendations and reimbursement status of orphan drugs in Europe. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2016;11(1):122. DOI: 10.1186/s13023-016-0501-4 PMID: 27600717
Niniejszy artykuł nie jest poradą medyczną i ma charakter wyłącznie informacyjny.
